陳豪 陳如東 厲華 曾令成 楊洪寬 于加省

小腦后下動脈（PICA）是椎動脈入顱后的最大分支，其延髓前段、延髓外側段和扁桃體延髓段發(fā)出重要分支供血腦干［1?3］。累及小腦后下動脈的椎動脈瘤占全部顱內動脈瘤的0.5%~3.0%［4］，由于該部位動脈瘤多呈非囊狀，位置深在，毗鄰腦干和后組腦神經，其治療難點為閉塞動脈瘤的同時確保小腦后下動脈通暢。單純開顱動脈瘤夾閉術常導致嚴重并發(fā)癥，單純血管內介入栓塞治療難以致密栓塞，復發(fā)率較高，因此，血管搭橋術成為治療該部位動脈瘤的重要選擇［5?8］。華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院近年來采用枕動脈?小腦后下動脈（OA?PICA）搭橋術治療6例累及小腦后下動脈的椎動脈瘤患者，回顧分析其臨床資料，總結該術式的治療經驗。

資料與方法

一、臨床資料

1.納入標準（1）經CTA或DSA證實的椎動脈瘤并累及小腦后下動脈。（2）單發(fā)動脈瘤。（3）均行OA?PICA搭橋術。（4）年齡18~80歲。（5）所有患者及其家屬均對手術方案知情并簽署知情同意書。

2.排除標準（1）椎動脈瘤未累及小腦后下動脈。（2）多發(fā)動脈瘤。（3）預計無法耐受手術。（4）既往曾行動脈瘤夾閉術或栓塞術。

3.一般資料選擇2016年1月至2020年12月在華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院神經外科住院治療的累及小腦后下動脈的椎動脈瘤患者共6例，均為男性，年齡36~59歲，平均49.67歲；主要表現為動脈瘤性蛛網膜下腔出血（SAH）4例，慢性頭痛2例；入院時改良Rankin量表（mRS）評分為2~4，平均為2.83；均采用OA?PICA搭橋術。6例累及小腦后下動脈的椎動脈瘤患者的臨床資料參見表1。

表1 6例累及小腦后下動脈的椎動脈瘤患者的臨床資料Table 1.Clinical data of 6 patients with PICA?involved vertebral aneurysms

二、研究方法

1.術前評估所有患者術前均行DSA檢查，評估動脈瘤大小、形態(tài)，雙側椎動脈發(fā)育情況，患側小腦前下動脈（AICA）、小腦上動脈（SCA）和對側小腦后下動脈向患側小腦后下動脈供血區(qū)代償情況；評估枕動脈直徑、走行，并于頭皮描記。如果患側椎動脈為非優(yōu)勢側、直徑接近或小于對側椎動脈，則同期行動脈瘤孤立術。

2.手術方法患者側俯臥位或坐位，氣管插管全身麻醉。采取經遠外側入路，手術切口自C4水平沿中線向上達枕外粗隆，平行上項線向外至乳突后緣，手術顯微鏡下解剖并游離枕動脈后以肝素化生理鹽水沖洗備用；枕下骨瓣開顱，動脈瘤破裂者切除部分枕髁和寰椎（C1）后弓以增加顯露范圍和減壓效果，手術顯微鏡下輕牽小腦顯露小腦后下動脈尾襻，于尾襻附近行枕動脈與小腦后下動脈端側吻合，術中行吲哚菁綠熒光血管造影術（ICGA）觀察橋血管吻合口通暢情況。對于動脈瘤體易于顯露者，同期行動脈瘤孤立術（圖1），分別在動脈瘤近心端、遠心端和小腦后下動脈近心端各放置1枚動脈瘤夾；對于未破裂動脈瘤、病變節(jié)段較長、瘤體較大或腦腫脹嚴重等難以顯露動脈瘤者，擇期血管內介入治療孤立動脈瘤（圖2）。

圖1 例4患者，男性，59歲，因蛛網膜下腔出血1 d入院，臨床診斷為累及小腦后下動脈的椎動脈瘤（已破裂），行OA?PICA搭橋術+同期動脈瘤孤立術1a術前CT顯示，顱后窩蛛網膜下腔出血，第四腦室積血（箭頭所示）1b術前3D?DSA顯示，右椎動脈夾層動脈瘤累及小腦后下動脈（箭頭所示）1c術中游離枕動脈1d術中將枕動脈與小腦后下動脈端側吻合1e術中ICGA顯示，橋血管吻合口通暢1f同期行動脈瘤孤立術Figure 1 OA?PICA bypass and aneurysm trapping were performed in a 59 years old male(Case 4)with a ruptured aneurysm manifested as SAH for 1 d Preoperative CT showed SAH in the posterior cranial fossa,and there was hematocele in the fourth ventricle(arrow indicates,Panel 1a).3D?DSA showed a PICA?involved of right VA dissection aneurysm(arrow indicates,Panel 1b).The OA was harvested and OA?PICA end?to?side anastomosis was conducted(Panel 1c,1d).Intraoperative ICGA showed bypass patency was confirmed(Panel 1e).The aneurysm was trapped by clips in the same session(Panel 1f).

圖2 例3患者，男性，36歲，因慢性頭痛3年入院，臨床診斷為累及小腦后下動脈的椎動脈瘤（未破裂），行OA?PICA搭橋術+擇期血管內介入治療孤立動脈瘤2a術前3D?DSA顯示，左椎動脈夾層動脈瘤累及小腦后下動脈（箭頭所示）2b術中將枕動脈與小腦后下動脈端側吻合2c術中ICGA顯示，橋血管吻合口通暢2d術后7 d再次行動脈瘤孤立術2e術后1年復查DSA顯示橋血管吻合口通暢，動脈瘤未顯影2f術后3年復查DSA均顯示橋血管吻合口通暢，動脈瘤未顯影Figure 2 OA?PICA bypass and secondary endovascular obliteration were performed in a 36 years old male(Case 3)with an unruptured aneurysm presented with chronic headache for 3 years Preoperative 3D?DSA showed a left VA dissection aneurysm involving PICA(arrow indicates,Panel 2a).OA?PICA end?to?side anastomosis was performed(Panel 2b).Intraoperative ICGA showed bypass patency was confirmed(Panel 2c).Endovascular obliteration was performed 7 d after bypass(Panel 2d).One and 3 years follow?up after endovascular therapy,DSA showed the bypass was patent and the aneurysm was obliterated(Panel 2e,2f).

3.預后評價（1）記錄住院期間手術相關并發(fā)癥。（2）術后1~3年復查CTA或DSA評估動脈瘤閉塞和橋血管吻合口通暢情況。（3）術后1年采用mRS量表評價預后，mRS評分≤2為預后良好、>2為預后不良。

結 果

本組6例患者計6個動脈瘤，動脈瘤直徑4.20~8.30 mm，平均4.65 mm。DSA顯示，1例（例2）為患側椎動脈優(yōu)勢，余5例為對側椎動脈優(yōu)勢；2例（例1、例2）同側小腦前下動脈部分代償，1例（例4）同側小腦前下動脈和對側小腦后下動脈部分代償，3例（例3、例5、例6）無明顯代償；6例枕動脈走行均正常，枕動脈在上項線處直徑為1.30~1.50 mm，平均1.32 mm。

6例患者均順利完成OA?PICA搭橋術，術中ICGA顯示橋血管吻合口通暢。1例（例4）同期行動脈瘤孤立術；3例（例1、例3、例5）擇期血管內介入治療孤立動脈瘤，兩次手術時間間隔均為7 d；1例（例2）擇期行支架植入術；1例動脈瘤破裂患者（例6）為出血急性期，腦組織腫脹嚴重，無法顯露動脈瘤，術后10 h發(fā)生動脈瘤再出血而死亡。5例生存患者住院期間均未發(fā)生手術相關并發(fā)癥。

本組患者術后隨訪23~54個月，平均為37個月。5例生存患者隨訪期間復查CTA或DSA均顯示橋血管吻合口通暢，術后1年均預后良好（mRS評分均為1）。

討 論

血管內治療技術和材料的進步，特別是血流導向裝置的出現［9］，擴大了顱內動脈瘤血管內治療的適應證，使血管搭橋術在顱內動脈瘤治療中的應用逐漸減少，但仍在復雜顱內動脈瘤的治療中具有不可替代的作用［10?11］。對于巨大、寬頸或無頸動脈瘤，瘤體累及重要分支，瘤頸嚴重鈣化或瘤內血栓，術中需長時間阻斷載瘤動脈，以及血管內治療后復發(fā)的復雜動脈瘤，應將血管搭橋術作為重要選擇［10］。累及小腦后下動脈的椎動脈瘤屬于復雜動脈瘤，本研究采用OA?PICA搭橋術治療該部位動脈瘤，預后良好（mRS評分為1）率達5/6，與既往文獻報道相一致［12?13］，表明OA?PICA搭橋術是治療累及小腦后下動脈的椎動脈瘤的有效方法。

累及小腦后下動脈的椎動脈瘤行單純血管內治療時，不完全栓塞率高達72.7%［14］，復發(fā)率為14.7%［15］，可見采取單純血管內治療的方式保護小腦后下動脈易導致動脈瘤栓塞不徹底，對已發(fā)生動脈瘤破裂出血的患者意味著較高的再出血風險，對未破裂動脈瘤意味著較高的復發(fā)風險。采用血管搭橋術重建小腦后下動脈血運聯合動脈瘤孤立術，是 處 理 此 部位動 脈 瘤 的 理想方 法［5，16?17］。球 囊 閉 塞試驗（BOT）是動脈瘤孤立術前常用的評估方法［18］，但在小腦后下動脈起始部行椎動脈BOT試驗有一定風險，可能造成該部位動脈瘤破裂或栓子脫落，因此本研究術前未采用BOT試驗判斷側支代償，而是根據DSA檢查結果評估患側椎動脈和小腦后下動脈的側支代償情況。

通過血管搭橋術重建小腦后下動脈血運主要有以下方法：（1）小腦后下動脈與小腦后下動脈側側吻合，該方法無需移植血管，但是其缺點為雙側小腦后下動脈尾襻相距較遠或尾襻缺如時難以吻合，并且術中需要同時阻斷雙側小腦后下動脈，吻合耗時較長，存在缺血風險；此外，術后一旦發(fā)生吻合口血栓，雙側小腦后下動脈吻合口以遠發(fā)生缺血事件［19］。（2）小腦后下動脈與椎動脈端側吻合，該方法需移植橈動脈（RA）或大隱靜脈，耗時較長，且椎動脈位置深在，吻合時易損傷后組腦神經［20］。（3）切除動脈瘤后小腦后下動脈端端吻合，該方法適用于小腦后下動脈主干動脈瘤，切除動脈瘤后小腦后下動脈縮短，為避免吻合失敗常需移植血管以降低吻合口張力［21］。（4）枕動脈與小腦后下動脈端側吻合，該方法無需移植血管，但缺點為枕動脈近端走行于肌肉深面，解剖復雜，易痙攣，全程在顯微鏡下銳性游離枕動脈，可防止痙攣發(fā)生；優(yōu)點為采取后正中入路或遠外側入路有多個吻合點可供選擇，對腦干毗鄰結構的干擾較小，且枕動脈長度足夠，可無張力吻合［22?24］。本研究6例累及小腦后下動脈的椎動脈瘤患者均選擇枕動脈與小腦后下動脈端側吻合，1例（例4）同期行動脈瘤孤立術，2例（例1、例5）因病變節(jié)段較長、血管搭橋術難以完整顯露動脈瘤，選擇擇期血管內介入治療孤立動脈瘤；1例（例3）因瘤體較大、阻擋術野無法顯露載瘤動脈遠心端，且動脈瘤未破裂，亦選擇擇期血管內介入治療孤立動脈瘤；1例（例2）因患側椎動脈優(yōu)勢，且動脈瘤未破裂、病變節(jié)段較長，擇期行支架植入術；1例（例6）為動脈瘤破裂出血急性期，腦組織腫脹嚴重，無法顯露動脈瘤，擬次日行動脈瘤孤立術，但該例患者術后10小時突發(fā)病情加重，頭部CT證實動脈瘤再出血，死亡。因此對于此類已破裂出血且需血運重建的復雜動脈瘤，建議行同期動脈瘤孤立術，或在復合手術室行同期血管內介入治療孤立動脈瘤，防止再出血。

綜上所述，OA?PICA搭橋術聯合同期動脈瘤孤立術或擇期血管內介入栓塞治療（支架植入術或動脈瘤孤立術），是累及小腦后下動脈的椎動脈瘤的有效治療方法。對于此部位已破裂動脈瘤，建議行同期動脈瘤孤立術，或在復合手術室行同期血管內介入治療孤立動脈瘤，防止兩次手術間期動脈瘤再出血。

利益沖突無