曹 俊，張先庚*，孫 坤，王紅艷，楊玲娜，劉林峰

1.四川護(hù)理職業(yè)學(xué)院，四川610100；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)

隨著我國(guó)人口預(yù)期壽命延長(zhǎng)，老年糖尿病病人人數(shù)逐年上升，糖尿病是終身性疾病，病程較長(zhǎng)，患病率高，治療成本高，在經(jīng)過(guò)臨床治療后，老年糖尿病病人多數(shù)依靠照護(hù)者在家庭進(jìn)行病情管理，而這種長(zhǎng)期、終身的照護(hù)容易導(dǎo)致照護(hù)者產(chǎn)生包括生理、心理、社交、經(jīng)濟(jì)等多方面的負(fù)擔(dān)[1-2]。同時(shí)老年糖尿病病人自我管理和控制不良容易引起血糖波動(dòng)，導(dǎo)致一系列并發(fā)癥。我國(guó)對(duì)自我管理能力的研究起步較晚，研究表明糖尿病病人的自我管理仍處于中、低水平[3-4]，而病人對(duì)自我管理狀況和影響因素得到全面了解后，可改善自身健康狀況。研究表明保護(hù)動(dòng)機(jī)理論的干預(yù)措施對(duì)促進(jìn)健康行為有效，而作為三大養(yǎng)老方式(養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老)之一的社區(qū)養(yǎng)老，是當(dāng)前和未來(lái)我國(guó)老年人養(yǎng)老的重要場(chǎng)所[5-6]。因此，有必要根據(jù)保護(hù)動(dòng)機(jī)理論的居家照護(hù)方案對(duì)老年糖尿病病人自我管理行為的影響進(jìn)行評(píng)價(jià)，以期為臨床實(shí)踐提供參考和依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

確定成都某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，采用便利抽樣法選擇2020年6月—2020年8月居住在社區(qū)，并在社區(qū)慢病管理系統(tǒng)建檔的研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)[7]：①符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡60～85歲，包括60歲之后確診和60歲之前確診延續(xù)至60歲之后的病人；③患有糖尿病，但無(wú)相應(yīng)其他急性、慢性疾病并發(fā)癥，無(wú)明顯肝、腎、心功能不全；④自愿參加，并同意簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)[7]：①言語(yǔ)溝通障礙者；②有嚴(yán)重的精神方面疾病，不能配合完成干預(yù)者。本研究共入選100例老年糖尿病病人，準(zhǔn)備1到100連續(xù)數(shù)字卡片，納入的病人抽取1～50數(shù)字的進(jìn)入對(duì)照組，抽取51～100數(shù)字的進(jìn)入干預(yù)組，對(duì)照組50例(1例因中途并發(fā)多種慢性病急性發(fā)作，故剔除)，干預(yù)組50例(1例因離開該社區(qū)未能完成后期的干預(yù)，故剔除)，最終98例完成全部研究，兩組基線資料比較見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組

對(duì)照組實(shí)施社區(qū)常規(guī)糖尿病護(hù)理，對(duì)病人進(jìn)行糖尿病基本知識(shí)健康教育，以講座的形式為主，1次/周，每次30 min。

1.2.2 干預(yù)組

成立課題研究團(tuán)隊(duì)，干預(yù)方案由1名內(nèi)分泌醫(yī)生、2名臨床內(nèi)分泌科護(hù)士、2名高校護(hù)理教育教師制定，集體授課的實(shí)施由前期經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的10名?？谱o(hù)生協(xié)助課題組成員開展，開展講座的場(chǎng)所和時(shí)間由社區(qū)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)組織，并于講座前一天再次電話通知病人?；趪?yán)重性、易感性、內(nèi)部獎(jiǎng)勵(lì)、外部獎(jiǎng)勵(lì)、自我效能、反應(yīng)效能和反應(yīng)代價(jià)這幾個(gè)變量制定保護(hù)動(dòng)機(jī)理論居家照護(hù)方案[8-9]。①易感性、嚴(yán)重性：課題實(shí)施前，通過(guò)瀏覽社區(qū)服務(wù)中心的糖尿病病人健康檔案，對(duì)糖尿病老年病人進(jìn)行評(píng)估，然后建立電子檔案。第1個(gè)月，通過(guò)社區(qū)服務(wù)中心進(jìn)行多媒體授課(每周1 次，每次約30 min)、個(gè)性化指導(dǎo)(每周1次，每次20 min)，干預(yù)方法包含以下內(nèi)容：提前準(zhǔn)備糖尿病臨床癥狀、常見并發(fā)癥及高危因素、治療措施以及疾病結(jié)局的簡(jiǎn)短、通俗、圖畫的資料，現(xiàn)場(chǎng)發(fā)給糖尿病病人；著重強(qiáng)調(diào)飲食控制、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、按時(shí)用藥、定期監(jiān)測(cè)血糖等的重要性；講解過(guò)程中，穿插糖尿病并發(fā)各種急慢性并發(fā)癥的案例，增強(qiáng)老年人對(duì)該病嚴(yán)重性的認(rèn)識(shí)，從而達(dá)到知-信-行改變的過(guò)程。②內(nèi)部獎(jiǎng)勵(lì)、外部獎(jiǎng)勵(lì)：第2個(gè)月，邀請(qǐng)家屬參加定期召開的家屬病友會(huì)，周期為每周1次，每次約40 min，干預(yù)內(nèi)容包括：病人自述糖尿病自我管理行為中自認(rèn)為不當(dāng)?shù)男袨榉绞?如多食水果、不宜運(yùn)動(dòng)等)；與病人一對(duì)一交流時(shí)，分析自認(rèn)為不當(dāng)?shù)男袨榉绞降膬?nèi)因和外因；有針對(duì)性地糾正不當(dāng)行為方式的內(nèi)因；對(duì)于外因，在與家屬溝通交流時(shí)，讓家庭或朋友認(rèn)識(shí)到疾病危險(xiǎn)因素，從而給予病人全面的護(hù)理。③自我效能、反應(yīng)效能：第3個(gè)月，召開病友會(huì)，主要方式為集體授課和示范指導(dǎo)(1次/周，每次1 h)，干預(yù)內(nèi)容包括：以集中授課和示范指導(dǎo)的方式，讓病人清楚認(rèn)識(shí)到正確的飲食控制、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、按時(shí)用藥、定期監(jiān)測(cè)血糖等對(duì)血糖控制的重要性，提高自我管理行為信心。飲食控制：教會(huì)病人計(jì)算總熱量，掌握食物組成及分配，三餐飲食內(nèi)容搭配均勻，用餐時(shí)間盡量固定，定期監(jiān)測(cè)體重變化。規(guī)律運(yùn)動(dòng)：告知病人運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)量、運(yùn)動(dòng)常見的注意事項(xiàng)。用藥指導(dǎo)：告知病人嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，介紹臨床常用口服降糖藥的用法、注意事項(xiàng)以及不良反應(yīng)等。血糖監(jiān)測(cè)：介紹血糖監(jiān)測(cè)的目的和方法，示范演示血糖監(jiān)測(cè)方法。④反應(yīng)代價(jià)：在干預(yù)過(guò)程中，幫助病人分析和克服自我管理行為的障礙，耐心回答病人所遇到的問(wèn)題，及時(shí)解答疑問(wèn)。針對(duì)文化較低、理解力差的病人，在個(gè)性化指導(dǎo)時(shí)應(yīng)用簡(jiǎn)單易懂的語(yǔ)言、圖片、視頻進(jìn)行講解。為了提高病人的社會(huì)支持系統(tǒng)，與家屬溝通時(shí)，盡量請(qǐng)家屬多給予病人心理上的支持。在干預(yù)過(guò)程中，每2周電話隨訪1次，了解病人的疑惑，給予正確解答。干預(yù)3個(gè)月后，對(duì)病人再進(jìn)行評(píng)估。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 采用自我管理行為

采用自我管理行為量表(SDSCA)評(píng)定，該量表經(jīng) Toobert等[10]于2000年修訂改良，包括血糖監(jiān)測(cè)、飲食護(hù)理、用藥護(hù)理、運(yùn)動(dòng)護(hù)理、足部護(hù)理和吸煙6 個(gè)維度，共13個(gè)條目，根據(jù)病人過(guò)去7 d從事以上活動(dòng)的天數(shù)進(jìn)行評(píng)估，各維度分?jǐn)?shù)為 0～7(除去第13條吸煙項(xiàng)目)。2011年，我國(guó)研究學(xué)者孫勝男等[11]將量表漢化，經(jīng)專家評(píng)定后，內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)為1.00，各維度的Cronbach′s α 系數(shù)為 0.62～0.92。該量表分?jǐn)?shù)越高，代表病人自我管理行為越好。本研究在干預(yù)前和干預(yù)3個(gè)月后進(jìn)行量表收集。

1.3.2 生化檢查指標(biāo)

包括空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)，指標(biāo)值來(lái)自干預(yù)前和干預(yù)3個(gè)月后社區(qū)慢病管理系統(tǒng)資料。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后吸煙情況

干預(yù)前，對(duì)照組吸煙11例，占22.49%，平均每天7.18支；干預(yù)組吸煙12例，占24.49%，平均每天6.66支。干預(yù)后，對(duì)照組吸煙10例，占20.41%，平均每天7.3支；干預(yù)組吸煙5例，占10.2%，平均每天5.2支 。

2.2 干預(yù)前后SDSCA得分比較 (見表2)

表2 兩組干預(yù)前后SDSCA得分比較[M(P25,P75)] 單位：分

2.3 干預(yù)前后血糖指標(biāo)比較(見表3)

表3 兩組干預(yù)前后血糖指標(biāo)比較[M(P25,P75)] 單位：mmol/L

3 討論

研究表明，保護(hù)動(dòng)機(jī)理論能較好地解釋和預(yù)測(cè)人們接受有益健康的行為可能性，并且根據(jù)該理論進(jìn)行干預(yù)后能夠增強(qiáng)人們接受有益健康行為的可能性[12-13]。目前，社區(qū)對(duì)老年糖尿病居家照護(hù)仍以傳統(tǒng)灌輸式健康教育為主，缺乏理論的支撐與指導(dǎo)，在宣教過(guò)程中缺乏對(duì)病人監(jiān)督，從而導(dǎo)致全面系統(tǒng)的糖尿病健康管理模式不足。故本研究基于保護(hù)動(dòng)機(jī)理論，科學(xué)化、系統(tǒng)化、全面化構(gòu)建針對(duì)病人制定老年糖尿病居家照護(hù)方案。

3.1 該方案可有效改善社區(qū)老年糖尿病病人自我管理行為

本研究中，兩組干預(yù)前SDSCA總分和部分維度得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)3個(gè)月后，干預(yù)組SDSCA總分和各維度得分高于干預(yù)前及對(duì)照組(P<0.01)；干預(yù)組吸煙病人數(shù)量和平均每天吸煙支數(shù)低于對(duì)照組，說(shuō)明基于保護(hù)動(dòng)機(jī)理論居家照護(hù)方案能有效改善社區(qū)老年糖尿病病人自我管理行為。干預(yù)后，在自我管理行為中，運(yùn)動(dòng)護(hù)理和藥物護(hù)理方面得分率最高，這與趙曉玲[14]研究結(jié)果一致；老年人慢性病病人，受觀念影響認(rèn)為生病吃藥是治療的重要環(huán)節(jié)，口服藥物副作用小，故病人依從性高；但在干預(yù)過(guò)程中，仍有老年人漏服口服藥和胰島素筆針頭更換不及時(shí)現(xiàn)象，注重對(duì)病人家屬用藥護(hù)理教育，提醒和監(jiān)督用藥，同時(shí)及時(shí)更換針頭，有利于藥物的吸收。干預(yù)后自我管理行為得分最低是血糖監(jiān)測(cè)，這與Hlrahb等[15]研究結(jié)果一致，Hlrahb等[15]評(píng)估266例糖尿病病人的自我管理能力，只有1%的病人有定期的血糖自我監(jiān)測(cè)?？赡苌鐓^(qū)老年糖尿病病人，平時(shí)較勤儉節(jié)約，定期血糖監(jiān)測(cè)試紙花費(fèi)高；再加之老年人記憶差，故該行為得分低；并且在干預(yù)過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)不少老年糖尿病病人有血糖監(jiān)測(cè)操作不當(dāng)現(xiàn)象，在個(gè)性化指導(dǎo)中，給予及時(shí)糾正、加強(qiáng)示范指導(dǎo)。

3.2 該方案能有效控制社區(qū)老年糖尿病病人血糖

大量研究表明，血糖控制越好，糖尿病病人出現(xiàn)并發(fā)癥的概率越小[16-17]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組血糖指標(biāo)(空腹血糖和餐后2 h血糖)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而干預(yù)3個(gè)月后，干預(yù)組血糖指標(biāo)改善程度優(yōu)于干預(yù)前及對(duì)照組(P<0.01)，提示基于保護(hù)動(dòng)機(jī)理論居家照護(hù)方案能有效控制社區(qū)老年糖尿病病人血糖，這與趙曉玲等[18]研究結(jié)果一致。在干預(yù)過(guò)程中，注重糖尿病病人飲食控制、運(yùn)動(dòng)護(hù)理、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理和用藥護(hù)理健康教育，改變傳統(tǒng)的說(shuō)教模式，采用集體授課、個(gè)性化指導(dǎo)、病友會(huì)分享、家屬病友會(huì)健康教育等方式，強(qiáng)化了嚴(yán)重性、易感性，幫助老年糖尿病病人建立知-信-行改變的過(guò)程，改變以前消極的行為，增強(qiáng)自我管理血糖的信心，對(duì)血糖控制起到重要作用。

4 小結(jié)

本研究構(gòu)建基于保護(hù)動(dòng)機(jī)理論的老年糖尿病病人居家照護(hù)方案，干預(yù)社區(qū)老年2型糖尿病病人自我管理行為，能夠有效提高老年糖尿病病人的自我管理能力以及血糖控制水平能力，最終促使個(gè)體出現(xiàn)自主積極自我監(jiān)測(cè)的保護(hù)行為，使生活質(zhì)量得以改善，創(chuàng)造良好的社區(qū)居住養(yǎng)老環(huán)境，促進(jìn)社會(huì)和諧穩(wěn)定發(fā)展。但研究也存在一定局限性，由于時(shí)間和財(cái)力的影響，樣本量不足，沒(méi)有進(jìn)行遠(yuǎn)期的評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)客觀指標(biāo)僅選擇空腹血糖和餐后2 h血糖。在后期研究中，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本，進(jìn)行遠(yuǎn)期跟蹤評(píng)價(jià)，選擇評(píng)價(jià)指標(biāo)更具有客觀性的指標(biāo)，使研究結(jié)果更加真實(shí)可靠，從而為老年糖尿病的護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)。