余季蘭 黃溫棉 倪王成 朱秦天 林海燕 王仁飛

重度牙周炎是導(dǎo)致口內(nèi)多數(shù)牙缺失的常見(jiàn)疾病，常常伴有牙槽骨的嚴(yán)重吸收，往往很難利用傳統(tǒng)的修復(fù)方法取得滿意的臨床效果。隨著口腔種植學(xué)的快速發(fā)展，越來(lái)越多的重度牙周炎患者通過(guò)種植技術(shù)擺脫了缺牙的痛苦。為了進(jìn)一步縮短治療周期，早日恢復(fù)患者的咀嚼功能，即刻種植與即刻負(fù)重聯(lián)合應(yīng)用的種植外科程序逐漸成為學(xué)者們探討的熱點(diǎn)。然而，鑒于重度牙周炎患者的牙槽窩內(nèi)存在不同程度的感染［1］，種植術(shù)后的遠(yuǎn)期效果尚不明確，國(guó)內(nèi)外有關(guān)重度牙周炎患者即刻種植即刻負(fù)重的臨床研究依然較少。本文通過(guò)整理23例重度牙周炎患者即刻種植即刻負(fù)重后的數(shù)據(jù)，對(duì)該類(lèi)方案的臨床效果進(jìn)行分析。

1.材料與方法

1.1 臨床資料 2017年1月至2019年3月至杭州口腔醫(yī)院就診的23例重度牙周炎患者，男17例，女6例，年齡范圍為42～87歲，平均（61.87±11.58）歲，共計(jì)植入159枚種植體。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①種植術(shù)前完善牙周基礎(chǔ)治療者；②重度牙周炎致口內(nèi)多數(shù)患牙牙槽骨吸收超過(guò)根長(zhǎng)的1/2，致使無(wú)法保留，需在種植術(shù)中拔除患牙后即刻植入種植體者；③種植體單頜植入數(shù)目≥4枚；④種植體的初始植入扭矩能夠達(dá)到35N·cm者；⑤種植手術(shù)后24h 內(nèi)能夠佩戴種植體支持的臨時(shí)修復(fù)體即刻負(fù)重；⑥無(wú)不可控制的全身基礎(chǔ)性疾病史者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者存在嚴(yán)重全身系統(tǒng)性疾病者；②嚴(yán)重的精神性疾病者；③嚴(yán)重吸煙或酗酒生活習(xí)慣且無(wú)法戒除者；④患者處于妊娠期、哺乳期者；⑤夜磨牙癥或習(xí)慣性緊咬牙患者；⑥患有骨關(guān)節(jié)類(lèi)疾病長(zhǎng)期服用雙磷酸鹽類(lèi)藥物者；⑦重度張口受限者；⑧擬種植術(shù)區(qū)存在良惡性腫瘤者。

1.2 材料與設(shè)備 Thommen 種植系統(tǒng)（Thommen 公司，瑞士）；Bego 種植系統(tǒng)（Bego 公司，德國(guó)）。

1.3 診療步驟

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 每位患者均在術(shù)前拍攝錐形束CT，測(cè)量擬種植區(qū)域的剩余骨高度、骨寬度，評(píng)估各種植位點(diǎn)與上頜竇、下牙槽神經(jīng)管的關(guān)系，設(shè)計(jì)個(gè)性化的治療方案。術(shù)前還需完善牙周基礎(chǔ)治療，包括口內(nèi)余留牙的齦上潔治及齦下刮治，徹底清除菌斑、牙石等局部刺激物，保證全口菌斑指數(shù)及全口出血指數(shù)低于25%。術(shù)前1周起服用抗生素減少口腔內(nèi)細(xì)菌。

1.3.2 手術(shù)過(guò)程 常規(guī)消毒、鋪巾、局部麻醉后拔除患者口內(nèi)無(wú)保留價(jià)值的患牙，清理拔牙窩，去除感染肉芽組織，修整拔牙窩邊緣銳利骨片，根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)分別在新鮮拔牙窩和愈合牙槽窩內(nèi)植入合適尺寸的種植體，確保單頜植入種植體數(shù)目大于或等于4枚。若即刻種植體周?chē)奶S間隙>2mm，則在間隙內(nèi)植入少量骨代用品。所有種植體中初始植入扭矩能夠達(dá)到35N·cm 者安放多功能基臺(tái)，否則安放封閉螺絲。術(shù)后即刻拍攝X 線片，明確種植體植入位置是否符合術(shù)前設(shè)計(jì)，基臺(tái)是否獲得良好就位。

1.3.3 修復(fù)過(guò)程 種植手術(shù)當(dāng)日取模，確定頜位關(guān)系，所有患者均在術(shù)后24h內(nèi)制作橋架式臨時(shí)修復(fù)體，確保調(diào)至無(wú)前伸及側(cè)方干擾后即刻負(fù)重，告知患者勿咀嚼硬物，盡量進(jìn)軟食，同時(shí)注意保持口腔衛(wèi)生。術(shù)后4～6個(gè)月取下臨時(shí)修復(fù)體，為患者制作種植體支持的橋架式固定義齒，完成永久修復(fù)。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 種植體存留率 根據(jù)Wheeler［2］教授提出的種植體存留標(biāo)準(zhǔn)記錄。計(jì)算公式=（種植體總數(shù)-隨訪中失敗的種植體數(shù)）/種植體總數(shù)×100%。

1.4.2 種植體邊緣骨吸收（見(jiàn)圖1）每位患者均在種植體即刻負(fù)重時(shí)、種植永久修復(fù)完成時(shí)、修復(fù)完成后1年、2年時(shí)拍攝X線片，導(dǎo)入Digimizer圖像分析軟件，由同一位醫(yī)師進(jìn)行測(cè)量，數(shù)值精確至0.01mm。具體測(cè)量及計(jì)算方法如下：作過(guò)種植體底端的水平線為測(cè)量基準(zhǔn)線a與經(jīng)過(guò)種植體方并平行于a 的水平線b，ab 間的垂線段即為種植體在軟件中的長(zhǎng)度H，種植體實(shí)際長(zhǎng)度L，則圖片縮放比率k=H/L；然后分別測(cè)量近遠(yuǎn)中種植體-骨組織接觸點(diǎn)與a的垂直距離l1、l2，每側(cè)數(shù)值測(cè)量三次，取數(shù)據(jù)的平均值，該枚種植體的平均邊緣骨水平=(l1+l2)/2×k。不同復(fù)查時(shí)間點(diǎn)與種植體即刻負(fù)重時(shí)的骨水平差值為種植體邊緣骨吸收量。

圖1 影像學(xué)測(cè)量

1.4.3 種植體周軟組織指標(biāo) 根據(jù)Mombelli［3］教授提出的標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估修復(fù)完成后1年、2年時(shí)患者的種植體周軟組織健康狀況。記錄指標(biāo)包括了：①改良菌斑指數(shù)（modified plaque index，mPLI）：用探針探查159枚種植體近中、遠(yuǎn)中及頰舌側(cè)4個(gè)位點(diǎn)的菌斑情況，以4個(gè)位點(diǎn)指數(shù)總和的平均數(shù)作為該種植體的菌斑指數(shù)；②改良齦溝出血指數(shù)（modified sulcus bleeding index，mSBI）：探針探入種植體齦緣下約1mm 輕輕滑動(dòng)，30s 后觀察出血情況，記錄出血指數(shù)。

1.4.4 并發(fā)癥發(fā)生情況 根據(jù)2018年種植體周?chē)膊》诸?lèi)標(biāo)準(zhǔn)［4］，記錄生物學(xué)并發(fā)癥（種植周?chē)つぱ?、種植體周?chē)祝C(jī)械并發(fā)癥包括修復(fù)體破損及中央螺絲、種植體折斷或松動(dòng)等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 25.0 軟件分析重度牙周炎患者即刻種植即刻負(fù)重后的數(shù)據(jù)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布者用±s表示，行獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；否則用M(QR）表示，行Mann-Whitney U 檢驗(yàn)；卡方檢驗(yàn)用于比較不同位點(diǎn)種植體并發(fā)癥發(fā)生率的差異。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 種植體基本資料 本研究完成了11例上頜種植修復(fù)，植入種植體77枚；完成了17例下頜種植修復(fù)，植入種植體82枚。159枚種植體中有62枚即刻植入新鮮拔牙窩內(nèi)，97枚植入愈合牙槽窩內(nèi)。具體信息見(jiàn)表1。

表1 種植體基本資料

2.2 種植體存留率 隨訪過(guò)程中有1枚上頜即刻位點(diǎn)的種植體在種植術(shù)后4個(gè)月時(shí)失敗，其余種植體功能良好。局麻下取出失敗植體，于鄰近部位重新植入1枚種植體。隨訪2年，種植體總存留率為99.4%（158/159），其中即刻位點(diǎn)種植體存留率為98.4%（61/62），愈合牙槽窩位點(diǎn)種植體存留率為100%（97/97）。

2.3 種植體邊緣骨吸收情況 即刻位點(diǎn)與愈合牙槽窩位點(diǎn)在永久修復(fù)時(shí)、修復(fù)后1年、2年的邊緣骨吸收量無(wú)顯著差異（P>0.05）（表2）。

表2 即刻位點(diǎn)與愈合位點(diǎn)種植體邊緣骨吸收量的比較（mm，xˉ±s）

2.4 改良菌斑指數(shù)及齦溝出血指數(shù) 即刻位點(diǎn)和愈合牙槽窩位點(diǎn)在修復(fù)后1年、2年時(shí)的mPLⅠ、mSBI無(wú)顯著差異（P>0.05）（表3）。

表3 即刻位點(diǎn)與愈合位點(diǎn)種植體mPLI及mSBI的比較［M(QR)］

2.5 并發(fā)癥情況

2.5.1 生物學(xué)并發(fā)癥 種植體周?chē)つぱ卓偘l(fā)病率在修復(fù)后1年為19.5%（31/159）；修復(fù)后2年為34.6%（55/159）。隨訪2年，種植體周?chē)卓偘l(fā)病率為0.6%（1/159）。不同位點(diǎn)在治療完成后不同時(shí)間點(diǎn)的種植體周?chē)膊“l(fā)病率無(wú)顯著差異（P>0.05）（表4及表5）。

表4 不同種植位點(diǎn)在修復(fù)后1年種植體周?chē)膊“l(fā)病率的比較［枚（%）］

表5 不同種植位點(diǎn)在修復(fù)后2年種植體周?chē)膊“l(fā)病率的比較［枚（%）］

2.5.2 機(jī)械并發(fā)癥2年隨訪期內(nèi)，有5枚種植體的上部修復(fù)體發(fā)生了崩瓷情況，機(jī)械并發(fā)癥發(fā)生率為3.1%（5/159）。

2.6 典型病例 患者，男，60歲，因“口內(nèi)多數(shù)牙相繼松動(dòng)脫落數(shù)年”就診。查體：口腔衛(wèi)生欠佳，33、34、35、44 松II°～I(xiàn)II°。CBCT 顯示：余留牙牙槽骨吸收至根長(zhǎng)的1/2～2/3，骨高度及骨寬度尚可。治療過(guò)程：上頜植入8枚種植體，下頜余留牙拔除后植入6枚種植體（其中34、44位點(diǎn)即刻植入2枚種植體），在術(shù)后24h 內(nèi)制作上下頜臨時(shí)修復(fù)體，恢復(fù)患者的咀嚼功能，6個(gè)月后戴入永久修復(fù)體（圖2）。

圖2 1例患者種植修復(fù)治療前后對(duì)比

3.討論

重度牙周炎患者的種植修復(fù)時(shí)機(jī)一直是種植學(xué)術(shù)界討論的熱點(diǎn)。自1995年Nevins［5］指出重度牙周炎患者可以通過(guò)種植技術(shù)獲得良好的治療效果后，一些學(xué)者經(jīng)過(guò)研究逐漸證實(shí)，牙周感染區(qū)域的即刻種植也是可行的。Marcaccini［6］在比格犬的牙周感染位點(diǎn)即刻植入種植體，同時(shí)與常規(guī)位點(diǎn)進(jìn)行對(duì)照，分析出的結(jié)果顯示，雖然牙周感染部位最初骨改建較慢，但在12 周后也達(dá)到了非牙周感染處的愈合水平，因此得出結(jié)論認(rèn)為牙周炎并不影響即刻種植后種植體周?chē)罱K骨改建的效果。Lee［7］的一項(xiàng)動(dòng)物學(xué)實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，當(dāng)種植體骨結(jié)合時(shí)間充足時(shí)，感染拔牙窩與正常拔牙窩內(nèi)的種植體在遠(yuǎn)期效果上沒(méi)有任何差異。此外，不少臨床研究結(jié)果表明牙周炎患者即刻種植后的種植體存留率在91.3%～98.4%不等［8，9］。目前，越來(lái)越多的醫(yī)師青睞應(yīng)用即刻種植這類(lèi)方案治療牙周炎患者。

即刻負(fù)重是指種植體植入后48h 內(nèi)佩戴修復(fù)體，恢復(fù)咬合接觸，使患者能夠行使咀嚼功能［10］。重度牙周炎患者的牙槽骨吸收往往超過(guò)了根長(zhǎng)的1/2［11］，口內(nèi)余留牙松動(dòng)度較大無(wú)法保留，這使得他們對(duì)即刻種植后即刻負(fù)重的需求更大。Crespi［12］認(rèn)為，當(dāng)牙周感染控制良好，種植體獲得了足夠初期穩(wěn)定性的前提下，于感染的拔牙窩內(nèi)植入種植體即刻負(fù)重不會(huì)增加臨床并發(fā)癥的發(fā)生率。由于即刻種植與即刻負(fù)重聯(lián)合應(yīng)用時(shí)技術(shù)敏感性較高，國(guó)內(nèi)外有關(guān)這項(xiàng)技術(shù)的研究較少，但現(xiàn)有文章大多報(bào)道了該技術(shù)能夠獲得良好的臨床效果，種植體遠(yuǎn)期成功率可達(dá)88%～100%［13-15］。本研究利用該技術(shù)治療了23例重度牙周炎患者，種植體2年累積存留率為99.4%，一定程度上證實(shí)了重度牙周炎患者即刻種植即刻負(fù)重時(shí)的療效可靠。

本研究中即刻位點(diǎn)與愈合牙槽窩位點(diǎn)的邊緣骨吸收差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究結(jié)論相符［12，13］，說(shuō)明了牙周炎患者即刻種植即刻負(fù)重與延期種植即刻負(fù)重骨吸收程度相當(dāng)，即刻種植的同時(shí)即刻負(fù)重并不會(huì)顯著增加種植體邊緣骨喪失量。另外，本研究中159枚種植體在功能負(fù)重1年時(shí)，即刻位點(diǎn)與愈合牙槽窩位點(diǎn)的平均邊緣骨吸收量分別為0.76mm和0.71mm，第二年與第一年相比，即刻位點(diǎn)與愈合牙槽窩位點(diǎn)的邊緣骨吸收量有所增加，增加量分別為0.12mm 與0.09mm。這一結(jié)果低于瑞典教授Allbreksston［16］制定的邊緣骨喪失量標(biāo)準(zhǔn)，即在種植體負(fù)重后第1年邊緣骨喪失量應(yīng)當(dāng)小于1.5mm，以后每年小于0.2mm，進(jìn)一步表明重度牙周炎患者在運(yùn)用即刻種植即刻負(fù)重技術(shù)時(shí)能夠獲得穩(wěn)定的邊緣骨水平。

口腔內(nèi)的細(xì)菌能夠遷移并定植于種植體表面，破壞種植體周?chē)M織［17］。重度牙周炎患者黏膜質(zhì)地大多較為松軟，牙周支持組織薄弱，往往更容易在多種牙周致病菌的作用下發(fā)生種植體周?chē)膊　Ｄ壳?，?guó)內(nèi)外文獻(xiàn)［18-20］報(bào)道的牙周炎患者種植體周?chē)つぱ装l(fā)病率為21.6%～83.85%，種植體周?chē)装l(fā)病率為7.69%～26%。本研究種植體周?chē)つぱ椎陌l(fā)病率與既往的研究者的實(shí)驗(yàn)結(jié)果相符，種植體周?chē)装l(fā)病率低于上述文獻(xiàn)所述的水平，還需要在遠(yuǎn)期作進(jìn)一步隨訪觀察。本研究結(jié)果顯示即刻位點(diǎn)的種植體周?chē)膊“l(fā)病率高于愈合牙槽窩位點(diǎn)，但兩者之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異，筆者認(rèn)為這可能與即刻植入感染拔牙窩內(nèi)的種植體通常會(huì)被放置在嵴頂下1～2mm 以獲得理想的初期穩(wěn)定性，植入位置更深使得結(jié)合上皮和結(jié)締組織附著更長(zhǎng)［21］，更容易在種植術(shù)后形成種植體周?chē)?，造成食物殘?jiān)败浌付逊e，從而引發(fā)種植體周?chē)?。這提示重度牙周炎患者種植術(shù)后需要長(zhǎng)期的牙周支持維護(hù)，以便早期發(fā)現(xiàn)種植體周?chē)M織病變并提供必要的診療，提高種植體遠(yuǎn)期存留率。

本文報(bào)道了1枚種植體在術(shù)后4個(gè)月失敗的情況，失敗的種植體為傾斜植入，位于前磨牙區(qū)。由于失敗種植體臨近牙槽骨中補(bǔ)種的種植體同樣取得了良好的修復(fù)效果，因而該植體的失敗應(yīng)與患者的牙周炎病史無(wú)關(guān)。另?yè)?jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)研究證實(shí)，傾斜植入并不會(huì)導(dǎo)致種植體邊緣骨喪失量及失敗率顯著增加［22，23］，故分析種植體失敗的原因主要為調(diào)過(guò)程中并未徹底消除干擾，加之種植體傾斜植入行使咀嚼功能時(shí)不可避免的承受了一定非軸向力，致使該枚種植體在即刻負(fù)重后局部應(yīng)力集中，從而引發(fā)了種植體的早期失敗。因此，醫(yī)師在進(jìn)行修復(fù)體調(diào)時(shí)必須消除干擾及早接觸等問(wèn)題，確保咬合關(guān)系均勻、穩(wěn)定，以免個(gè)別位點(diǎn)過(guò)度負(fù)載引發(fā)種植修復(fù)的失敗。

本研究初步說(shuō)明了重度牙周炎患者即刻種植即刻負(fù)重后能夠取得良好的臨床效果，但筆者認(rèn)為嚴(yán)格把控適應(yīng)癥、規(guī)范診療操作、定期種植維護(hù)是這項(xiàng)技術(shù)獲得成功的關(guān)鍵。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在術(shù)前了解每一位患者的全身健康狀況，確認(rèn)患者是否存在種植手術(shù)禁忌癥。對(duì)于吸煙的牙周炎患者，應(yīng)當(dāng)在術(shù)前勸其戒煙。由于重度牙周炎患者牙周狀況不佳，因此只有在徹底去除菌斑刺激物，消除擬種植位點(diǎn)存在的牙齦腫脹、牙周袋溢膿等急性感染征象時(shí)，方能行種植體植入術(shù)。在術(shù)中拔除牙周病患牙時(shí)，應(yīng)對(duì)牙槽窩進(jìn)行搔刮，以免牙槽窩內(nèi)殘留的肉芽組織引發(fā)局部炎癥反應(yīng)。對(duì)于新鮮拔牙窩牙槽嵴頂骨平面明顯高于鄰牙者，可以使用菠蘿鉆進(jìn)行平整。當(dāng)即刻種植體周?chē)嬖?mm 以上的跳躍間隙，放置少量自體骨屑或人造骨粉能夠避免軟組織侵入，獲得良好的種植體骨結(jié)合［24］。選用帶有光滑頸圈的種植體將有利于牙齦附著，為種植體提供良好的軟組織封閉，減少種植體早期邊緣骨吸收并預(yù)防遠(yuǎn)期可能發(fā)生的種植體周?chē)祝?5］。重度牙周炎患者通常伴有骨質(zhì)密度較低等問(wèn)題，應(yīng)用超親水種植體能夠獲得比疏水種植體更優(yōu)異的遠(yuǎn)期效果［26］。種植術(shù)后即刻負(fù)重的先決條件是種植體獲得了理想的初期穩(wěn)定性，故種植體植入的初始扭矩必須達(dá)到35N·cm，否則應(yīng)安放封閉螺絲埋入式愈合。此外，重度牙周炎患者的口腔衛(wèi)生觀念往往十分薄弱，因而需要在治療過(guò)程中堅(jiān)持對(duì)患者進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教，改變患者的口腔衛(wèi)生觀念，并在種植術(shù)后定期隨訪，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療種植體周?chē)M織疾病。

綜上，在謹(jǐn)慎選擇病例，合理設(shè)計(jì)種植方案的前提下，重度牙周炎患者即刻種植即刻負(fù)重的臨床效果可以預(yù)期。但鑒于本研究的樣本數(shù)量及觀察時(shí)間有限，其遠(yuǎn)期效果仍需更大樣本、更長(zhǎng)時(shí)間的研究做進(jìn)一步的探討。