許 航，賀 丹，羅 晴

（宜賓市婦產(chǎn)兒童醫(yī)院檢驗科，四川宜賓 644000）

妊娠期高血糖(hyperglycemia in pregnancy,HIP)會增加不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率。我國孕婦妊娠期糖尿病患病率已高達13%，且呈逐年上升趨勢[1]。目前國內(nèi)診斷妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)均采用國際妊娠并發(fā)糖尿病研究組(the International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups,IADPSG)建議的“一步法”，需要孕中期才能確診，由于孕早中期血糖高對胎兒影響較大，孕早期空腹血糖監(jiān)測對預(yù)防不良妊娠結(jié)局有著重要意義[2]。年齡和體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)也是GDM 的重要危險因素，結(jié)合年齡、孕前體質(zhì)量指數(shù)和孕早期空腹血糖共同預(yù)測更有說服力。本文將結(jié)合年齡、孕前BMI 和孕早期空腹血糖探討三者在GDM 預(yù)測中的意義。

1 材料與方法

1.1 研究對象 隨機抽取2018年1月～2019年12月于宜賓市婦產(chǎn)兒童醫(yī)院規(guī)律孕期保健的單胎孕婦1 263 例，年齡20～42 歲，平均年齡27.3±4.1歲， 其中<30 歲831 例(65.80%)， ≥30 歲432例(34.20%)；孕前BMI 為16.8～29.4kg/m2，平均22.4±2.4kg/m2，其中<18.5kg/m2者65 例(5.14%)，18.5～23.9kg/m2者880 例(69.68%)， ≥24kg/m2者318 例(25.18%)；胎次：頭胎733 例(58.04%)，二胎及以上530 例(41.96%)。納入標準：①孕13 周以前建冊；②自然受孕；③規(guī)律孕期保健；④宜賓市常住人口(居住時間≥1年)。排除標準：①孕24～28 周內(nèi)未做OGTT 者；②孕前患有糖尿病、甲狀腺疾病或嚴重心、肝、腎疾病者；③伴其他妊娠并發(fā)癥(妊娠期高血壓、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥等)；④雙胎或多胎妊娠者；⑤人工受孕者。

1.2 研究方法

1.2.1 基線資料收集：采用回顧性研究的方法收集孕婦一般資料，包括年齡、文化程度、職業(yè)、胎次、疾病史、家族史，孕前BMI 計算參考孕期保健手冊上記錄的身高和體重。將妊娠24～28 周75 g OGTT診斷為GDM的孕婦定義為病例組(GDM組)，隨機從同期孕期保健的非GDM 孕婦抽取192 例為對照組(非GDM組)，對比其孕早期空腹血糖(fasting blood glucose,FBG)，年齡和BMI 等。

1.2.2 空腹血糖檢測：孕6～13 周首次孕期檢查時抽取清晨空腹血測定FBG，采用己糖激酶法在貝克曼庫爾特AU680 全自動生化分析儀下測定，配套試劑盒由貝克曼庫爾特提供。將空腹血糖測定值按如下界值轉(zhuǎn)換為多分類變量，分別為<4.20 mmol/L，4.20～4.59 mmol/L，4.60～4.99 mmol/L，5.00～5.39 mmol/L 和≥5.40 mmol/L。

1.2.3 口服葡萄糖耐量試驗：妊娠期糖尿病的診斷采用IADPSG 推薦的“一步法”，即孕24～28 周行75g 葡萄糖耐量試驗(oral glucose tolerance test,OGTT)，囑孕婦檢查前3日正常碳水化合物膳食，檢查前一日晚餐后不再進食，空腹時長8～14 h，于檢查當日早晨7～9 點抽取靜脈血測定FBG，然后立即口服25%葡萄糖溶液共300 ml ，5 min 內(nèi)喝完，分別于飲用后1 h，2 h 抽取靜脈血測定血糖。

1.3 診斷標準 符合FBG ≥5.1 mmol/L，1 h OGTT≥10.0 mmol/L 和2 h OGTT ≥8.5 mmol/L 中任一條則診斷為GDM[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0 錄入和處理，正態(tài)分布的數(shù)值資料用均數(shù)±標準差(±s)描述，組間比較用成組t檢驗，分類資料用頻數(shù)或率描述，組間比較用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。采用受試者工作曲線(receiver operating characteristic,ROC) 分析FBG，年齡和BMI 在預(yù)測GDM 中的價值，計算曲線下面積、靈敏度和特異度。

2 結(jié)果

2.1 不同一般情況孕婦孕早期空腹血糖比較 見表1。1 263 例孕婦孕早期FBG 為4.55±0.59mmol/L，不同年齡段、孕前BMI 和胎次的孕婦孕早期FBG值和FBG 區(qū)段差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，≥30 歲組高于<30 歲組，≥24 kg/m2組高于<24 kg/m2組，二胎及以上組高于頭胎。

表1 不同一般情況孕婦孕早期FBG 值(±s)及FBG 區(qū)段(n)比較

表1 不同一般情況孕婦孕早期FBG 值(±s)及FBG 區(qū)段(n)比較

類 別nFBGt/FP空腹血糖區(qū)段(mmol/L)χ2P<4.20 4.20～4.59 4.60～4.99 5.00～5.39≥5.40年齡（歲）<308314.43±0.4111.994 <0.001144501102523249.963 <0.001≥304324.78±0.6242215914935 BMI（kg/m2）<18.5654.38±0.39 4.8820.031 22211246 58.360 <0.001 18.5～23.98804.50±0.521435181216434≥243184.72±0.5721177603327胎 次頭胎7334.51±0.473.1820.002120426111463015.165 0.004二胎及以上 5304.60±0.5366290825537

2.2 不同一般情況孕婦GDM 發(fā)生率比較 見表2。采用“一步法”推薦的75g OGTT 診斷GDM 共192 例，發(fā)病率15.20%，≥30 歲組高于<30 歲組(22.45% vs 11.43%)，≥24 kg/m2組高于18.5～23.9 kg/m2和<18.5 kg/m2組(22.64% vs 12.95% vs 9.23%),差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05)。

表2 不同一般情況孕婦GDM 發(fā)生率比較

2.3 不同孕早期空腹血糖區(qū)段孕婦GDM 發(fā)病率比較 見表3。孕早期FBG 區(qū)段<4.20，4.20～4.59，4.60～4.99，5.00～5.39 和≥5.40 mmol/L 孕婦GDM發(fā)病率分別為9.14%,11.59%,19.17%,30.69% 和35.82%，不同孕早期FBG 區(qū)段的孕婦GDM 發(fā)病率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，進行年齡段、BMI和胎次分層，除BMI<18.5kg/m2分層未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)差異外，其余各分層下不同孕早期FBG 區(qū)段GDM發(fā)病率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 同孕早期空腹血糖區(qū)段孕婦GDM 發(fā)病率比較

2.4 GDM 組和非GDM 組妊娠早期FBG，年齡和BMI 比較 GDM 組和非GDM 組妊娠早期FBG（4.95±0.41mmol/L vs 4.47±0.39mmol/L），年齡(31.52±3.82 歲 vs 27.93±4.29 歲)和BMI(22.72±2.03kg/m2vs 21.64±1.56kg/m2)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=11.645，8.657，5.861，均P<0.01)。

2.5 孕早期FBG,年齡和BMI 診斷GDM 的ROC曲線 孕早期FBG 篩查GDM 的ROC 曲線下面積為0.809 (95% CI 為0.765～0.853，P<0.01)， 隨著FBG 的升高，OGTT 陽性率逐漸升高，GDM 篩查的靈敏度逐漸降低，而特異度逐漸升高，最佳FBG切點值為4.59 mmol/L，此時靈敏度為79.2%，特異度為71.4% (圖1A)。年齡篩查GDM 曲線下面積為0.739 (95% CI 為0.688～0.790，P<0.01)，最佳切點值為26.5 歲，此時靈敏度為94.8%，特異度為50.5% (圖1B)。BMI 篩查GDM 曲線下面積為0.651 (95% CI 為0.596～0.706，P<0.01)，最佳切點值為22.05 kg/m2，此時靈敏度為68.2%，特異度為64.6% (圖1C)。

圖1 孕早期FBG，年齡和BMI 篩查GDM 的ROC 曲線

3 討論

近年來關(guān)于GDM 的診斷標準一直存在爭議，美國婦產(chǎn)科學(xué)會(American College of Obstetricians and Gynecologists,ACOG)和美國糖尿病學(xué)會(American Diabetes Association,ADA)均推薦“兩步法”，即50 g OGTT 篩查陽性后再用100 g OGTT確診[5]，比起采用75 g OGTT 的“一步法”診斷，“兩步法”診斷陽性率低得多[6]，“一步法”篩查為陽性的孕婦采用“兩步法”可能判定為陰性[7]。國內(nèi)妊娠期糖尿病相關(guān)指南一直建議采用 IADPSG和WHO 建議的“一步法”，所以中國孕婦GDM陽性檢出率相對偏高，約為14.8% (95% CI 為12.8%～16.7%)[8]，隨著我國居民糖尿病的高患病率和二胎政策的放開，GDM 發(fā)生率呈逐年上升的趨勢。年齡、體型、家族史和孕期體重過度增長都是GDM 的重要危險因素[9]，大部分孕婦妊娠期空腹血糖會隨著孕周逐漸下降，孕早期FBG 略高也并非一定會導(dǎo)致孕中晚期GDM，但孕早期FBG 高也可能增加GDM 發(fā)病風險[10]，因此早期預(yù)測GDM發(fā)病風險是非常必要的。

3.1 孕婦孕早期FBG 和GDM 發(fā)生率 本研究發(fā)現(xiàn)孕婦孕早期空腹血糖均值為4.55±0.59mmol/L，年齡≥30 歲、BMI ≥24 kg/m2或二胎及以上的孕婦FBG 值更高，也說明其發(fā)生GDM 風險更大[11]，采用75g OGTT 共篩查出妊娠期糖尿病192 例，GDM患病率15.20%，低于李利平等[12]報道的33.3%。將FBG 進行區(qū)段劃分后比較發(fā)現(xiàn)，孕早期FBG 越高，24～28 周發(fā)生GDM 風險越大，無論是整體比較還是按年齡、BMI(除BMI<18.5 kg/m2因樣本含量較小例外)和胎次分層均能得到同樣的結(jié)果，這可能是因為FBG 反映胰島β 細胞功能，決定了基礎(chǔ)胰島素的分泌情況，基礎(chǔ)胰島素分泌不足加上孕期激素的波動將影響到妊娠中晚期血糖調(diào)節(jié)能力[13]。

3.2年齡、孕早期FBG，孕前BMI 和GDM 發(fā)生的相關(guān)性 為了探討孕前BMI，孕早期FBG 和年齡與GDM 發(fā)病的關(guān)系，本研究也將GDM 組和非GDM 組孕婦的三項指標進行對比，發(fā)現(xiàn)GDM 組的年齡、孕前BMI 和孕早期FBG 均高于非GDM 組，這與既往研究一致[14]。進一步分析此三項指標預(yù)測GDM 的價值，孕早期FBG 預(yù)測GDM 的ROC 曲線下面積高達0.809，最佳FBG 切點值為4.59 mmol/L，靈敏度和特異度分別為79.2%和71.4%。Riskin-Mashiah 研究認為孕早期FBG 對GDM 預(yù)測有著重要作用，最佳切點值為4.44～4.72 mmol /L，靈敏度為75%～85%，特異度為52%～75%[15]。本研究結(jié)果與之接近，但目前對于FBG 預(yù)測GDM 的診斷界值還存在爭論，加上空腹血糖檢測的具體時間并不一致，所以不同孕周FBG 的診斷界值也可能有所差異[16]。當然也有研究者認為孕早期FBG 不宜作為GDM 預(yù)測指標，但隨著孕早期FBG 值的升高，后期GDM 確診率仍呈上升趨勢[17]。本研究同時探討了育齡婦女年齡和孕前BMI 與GDM 發(fā)病的關(guān)系，年齡和BMI 篩查GDM 曲線下面積分別為0.739 和0.651，最佳切點值為26.5 歲和22.05 kg/m2，既往研究發(fā)現(xiàn)高齡組(≥35 歲)GDM 患病率高于<35歲組，尤其當FBG ≥5.1 mmol/L 且年齡≥35 歲時GDM 患病率高達45.61%[18]。石志宜等[19]采用病例對照研究的原理研究FBG 和BMI 在預(yù)測GDM中的價值，發(fā)現(xiàn)單獨用FBG 或BMI 預(yù)測GDM 發(fā)病的ROC 曲線下面積為0.651 和0.613，而FBG 和BMI 聯(lián)合應(yīng)用時曲線下面積升高到0.673，這說明多個指標聯(lián)合對GDM 預(yù)測更有價值，也有研究將糖化血紅蛋白、紅白細胞計數(shù)、血清和肽素、血脂和年齡等因素納入GDM 預(yù)測中[11,18-22]，本研究結(jié)合年齡、FBG 和BMI 預(yù)測GDM 有一定指導(dǎo)意義。綜上，妊娠期糖尿病是一種高發(fā)的妊娠并發(fā)癥，對胎兒和孕婦都可能導(dǎo)致不良結(jié)局，且患病率高，尤其是采用“一步法”診斷GDM。孕早期FBG 是預(yù)測GDM 發(fā)病的重要指標，具有較高的靈敏度和特異度，結(jié)合年齡和孕前BMI 更有實際意義。