中國(guó)增長(zhǎng)的醫(yī)療需求和有限的醫(yī)保基金之間正在擴(kuò)大的剪刀差，使得商業(yè)保險(xiǎn)作為醫(yī)療支付方的作用日益凸顯，這必將給健康險(xiǎn)醫(yī)療險(xiǎn)帶來巨大的長(zhǎng)線機(jī)會(huì)。那些能夠率先在健康養(yǎng)老服務(wù)基礎(chǔ)設(shè)施上形成壁壘，架構(gòu)起對(duì)外的資源整合能力、對(duì)內(nèi)的業(yè)務(wù)協(xié)同能力，構(gòu)建健康管理生態(tài)的險(xiǎn)企，才可以領(lǐng)先穿越周期，突破瓶頸，迎來新的增長(zhǎng)。

經(jīng)濟(jì)水平提高和老齡化程度加深的雙重作用，使得中國(guó)社會(huì)關(guān)注點(diǎn)逐漸從“衣食住行”轉(zhuǎn)變?yōu)椤皧式提t(yī)養(yǎng)”，人們對(duì)健康問題的關(guān)注度也逐漸上升，國(guó)民衛(wèi)生總費(fèi)用日益增長(zhǎng)。2005-2020年，國(guó)民衛(wèi)生總費(fèi)用從8660億元增長(zhǎng)至72306.4億元，平均年復(fù)合增速為15.2%，高出GDP年均增長(zhǎng)率6.7個(gè)百分點(diǎn)。

隨國(guó)民衛(wèi)生總費(fèi)用一同增長(zhǎng)的，還有人們對(duì)健康管理服務(wù)的需求。健康管理主要包括疾病預(yù)防與疾病控制，核心內(nèi)容是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)客戶開展系統(tǒng)的健康管理和干預(yù)，有效控制疾病的發(fā)生或發(fā)展，降低醫(yī)療支出，減少醫(yī)療保險(xiǎn)賠付損失。

現(xiàn)階段，中國(guó)已形成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助制度為托底，以公務(wù)補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)、特殊人群保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)等為補(bǔ)充的多層次醫(yī)療保障體系。而具有保障屬性的健康保險(xiǎn)，在中國(guó)醫(yī)療保障體系中扮演著越來越重要的角色。

規(guī)模高速擴(kuò)張后增速放緩

2020年，人身險(xiǎn)公司實(shí)現(xiàn)原保費(fèi)收入3.17萬(wàn)億元，其中壽險(xiǎn)2.4萬(wàn)億元，占比75.7%;健康險(xiǎn)7059億元，占比22.3%，同比增長(zhǎng)15.67%，成為險(xiǎn)企僅次于壽險(xiǎn)的重要保費(fèi)來源。加上財(cái)險(xiǎn)公司的人身險(xiǎn)業(yè)務(wù)，2020年壽險(xiǎn)公司及財(cái)險(xiǎn)公司人身險(xiǎn)業(yè)務(wù)實(shí)現(xiàn)原保費(fèi)收入3.33萬(wàn)億元，健康險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)原保費(fèi)收入為8173億元，同比增長(zhǎng)15.63%，相較2019年29.8%的同比增長(zhǎng)，明顯放緩。

2015-2020年，健康險(xiǎn)原保費(fèi)收入由2410億元上升至2020年的8173億元，5年的復(fù)合增長(zhǎng)率為28%，遠(yuǎn)超壽險(xiǎn)同期13%和意外險(xiǎn)13%的復(fù)合增長(zhǎng)率。觀察2012-2020年這一更長(zhǎng)的時(shí)間周期，健康險(xiǎn)原保費(fèi)收入由863億元起步，8年復(fù)合增長(zhǎng)率為32%。

2021年上半年，健康險(xiǎn)是人身險(xiǎn)中唯一實(shí)現(xiàn)正增長(zhǎng)的險(xiǎn)種，原保費(fèi)收入達(dá)4134億元，同比增長(zhǎng)3.27%。統(tǒng)計(jì)顯示，2017-2020年，健康險(xiǎn)年復(fù)合增速達(dá)23.02%，高于同期壽險(xiǎn)的3.78%，這使得健康險(xiǎn)原保費(fèi)收入在人身險(xiǎn)總保費(fèi)中的占比得以持續(xù)提高，2020年達(dá)到24.54%（圖表1）。

疫情下，消費(fèi)者對(duì)健康險(xiǎn)需求大幅提升，財(cái)險(xiǎn)公司趁機(jī)大力發(fā)展短期健康險(xiǎn)，獲得比壽險(xiǎn)公司更高的增速。統(tǒng)計(jì)顯示，2020年財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)增速為32.6%，遠(yuǎn)高于壽險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)13.4%的增速（圖表2）。

導(dǎo)致這一結(jié)果的主要原因，一是壽險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)（重疾險(xiǎn)為主）產(chǎn)品較為復(fù)雜，銷售渠道以線下代理人為主，在疫情下受到較大沖擊，而財(cái)險(xiǎn)公司主要以線上銷售渠道為主，適合形態(tài)簡(jiǎn)單的短期健康險(xiǎn)（醫(yī)療險(xiǎn)為主）。二是保險(xiǎn)消費(fèi)群體年輕化趨勢(shì)，以及線下渠道改革加速保險(xiǎn)消費(fèi)線上化遷移，也成為財(cái)險(xiǎn)公司線上健康險(xiǎn)成長(zhǎng)的另一推動(dòng)力。

● 四家公司健康險(xiǎn)占比略低于行業(yè)

作為保險(xiǎn)主業(yè)最重要的保費(fèi)來源之一，近幾年各大險(xiǎn)企順應(yīng)健康保險(xiǎn)行業(yè)的高速發(fā)展態(tài)勢(shì)，紛紛加碼布局，搶占市場(chǎng)份額。四家上市險(xiǎn)企的健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)收入五年復(fù)合增速在23%以上，中國(guó)太保高達(dá)50%。2015-2020年，中國(guó)平安、中國(guó)人壽、新華保險(xiǎn)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入五年復(fù)合增速分別為31.9%、23%和29.4%，中國(guó)太保自2017年來三年復(fù)合增速為30.7%。2020年，這四家公司的健康險(xiǎn)保費(fèi)收入分別達(dá)到了1158.26億元、1150.89億元、600.39億元和461.06億元。

同時(shí)，四家上市險(xiǎn)企的健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)收入占總保費(fèi)收入的比重也不斷提升，占其總保費(fèi)比重均提升至18%以上，新華保險(xiǎn)更是高達(dá)37.6%。財(cái)報(bào)數(shù)據(jù)顯示，2015-2020年，中國(guó)平安、中國(guó)人壽、新華保險(xiǎn)、中國(guó)太保的健康保險(xiǎn)保費(fèi)占其總保費(fèi)收入的比重分別從9.7%、11.2%、14.8%、8.6%分別提升至19.3%、18.8%、37.6%、21.8%。

● 增速持續(xù)放緩

總體而言，健康險(xiǎn)保費(fèi)規(guī)模占人身險(xiǎn)行業(yè)規(guī)模的比例從2011年的5%快速增長(zhǎng)到2020年的25.54%，但保費(fèi)增速在持續(xù)放緩。2016年，健康險(xiǎn)保費(fèi)增速達(dá)到峰值67.7%;2017年，受監(jiān)管叫停中短存續(xù)期護(hù)理險(xiǎn)及市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)加劇等因素影響，健康險(xiǎn)增速斷崖式回落至9%，之后增速恢復(fù)至2018年的24.12%、2019年的29.73%;2020年，市場(chǎng)增速再度下降至15.63%（圖表3）

健康險(xiǎn)增速的回落，是內(nèi)外因素雙重?cái)D壓的結(jié)果。

外部因素主要有兩個(gè)，一是在2020年新冠疫情的影響下，許多家庭經(jīng)濟(jì)來源受到?jīng)_擊，相對(duì)于剛需（如生活必需品、房貸、車貸）來說， 健康保險(xiǎn)作為可選消費(fèi)品的需求會(huì)降低。二是2020年以來井噴式發(fā)展的“惠民?！?，作為普惠型的醫(yī)療保障保險(xiǎn)，對(duì)現(xiàn)有百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)、重疾險(xiǎn)業(yè)務(wù)產(chǎn)生了一定的沖擊。

“惠民?！焙桶偃f(wàn)醫(yī)療均為被保險(xiǎn)人提供在醫(yī)?；A(chǔ)上的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷保障，是健康險(xiǎn)市場(chǎng)上熱門的補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品。二者的保障范圍和保障人群存在重合，同時(shí)兩者的產(chǎn)品設(shè)計(jì)上都以用較低保費(fèi)杠桿撬動(dòng)百萬(wàn)醫(yī)療費(fèi)用保額為特點(diǎn)，致力于解決民眾看病貴、因病返貧等問題。由于與百萬(wàn)醫(yī)療的相似性，“惠民?！钡幕馃岫唐趦?nèi)一定程度上沖擊了百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)的銷售，進(jìn)而也對(duì)重疾險(xiǎn)銷售形成壓力。

影響健康險(xiǎn)市場(chǎng)增長(zhǎng)的內(nèi)部因素，主要是健康險(xiǎn)行業(yè)結(jié)構(gòu)不均衡、服務(wù)能力或產(chǎn)品同質(zhì)化導(dǎo)致的保費(fèi)偏低等。

以重疾險(xiǎn)為核心的格局亟待突破

盡管上述內(nèi)外部因素造成的短期困境并不影響健康險(xiǎn)市場(chǎng)的長(zhǎng)期向好，老齡化、少子化及經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)等多重因素的疊加，也還在不斷地促進(jìn)健康保險(xiǎn)行業(yè)潛力的釋放，但2018年之后，受壽險(xiǎn)渠道改革、代理人紅利消失以及疫情等因素影響，中國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)進(jìn)入了競(jìng)爭(zhēng)日趨白熱化的第三階段。而且，隨著百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)的橫空出世和重疾險(xiǎn)的病種競(jìng)爭(zhēng)，大量中小公司涌入市場(chǎng)，價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)愈演愈烈，各公司健康險(xiǎn)產(chǎn)品同質(zhì)化程度高，個(gè)性化、多樣化、定制化設(shè)計(jì)不足，行業(yè)面臨諸多挑戰(zhàn)。

從健康險(xiǎn)的險(xiǎn)種看，主要包括醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)（重疾險(xiǎn)+其他疾病險(xiǎn)）、失能收入損失保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)以及醫(yī)療意外保險(xiǎn)。由于重疾險(xiǎn)保費(fèi)規(guī)模大、繳費(fèi)周期較長(zhǎng)、新業(yè)務(wù)價(jià)值利潤(rùn)率（NBV margin）高等特點(diǎn)，成為各險(xiǎn)企最為重視的險(xiǎn)種。因此，無論是在產(chǎn)品數(shù)量還是保費(fèi)貢獻(xiàn)上，疾病險(xiǎn)占比均較高。

銀保監(jiān)會(huì)的數(shù)據(jù)顯示，截至2021年6月，疾病保險(xiǎn)報(bào)備產(chǎn)品數(shù)達(dá)5228件，占健康險(xiǎn)總產(chǎn)品數(shù)的48%。相比而言，失能收入損失保險(xiǎn)及醫(yī)療意外保險(xiǎn)產(chǎn)品總數(shù)之和占比不足1%。從收入貢獻(xiàn)看，2020年疾病險(xiǎn)約占整個(gè)健康險(xiǎn)收入的66%，醫(yī)療險(xiǎn)約占30%。

進(jìn)一步細(xì)分來看，疾病險(xiǎn)中保費(fèi)收入占比較高的產(chǎn)品為長(zhǎng)期重疾險(xiǎn)。而長(zhǎng)期重疾險(xiǎn)的銷售高度依賴代理人渠道，很大程度上取決于活動(dòng)新增，招募代理人即為獲客過程。2020年以來，受制于代理人新增數(shù)量的下降，通過增員等手段大量獲客轉(zhuǎn)化的銷售模式受壓，對(duì)重疾險(xiǎn)保費(fèi)增長(zhǎng)貢獻(xiàn)有限。

2020年，中國(guó)平安、中國(guó)人壽、中國(guó)太保的人力均呈現(xiàn)不同程度下滑，前兩家公司的下降幅度均超10%。中國(guó)平安和中國(guó)太保的長(zhǎng)期健康險(xiǎn)規(guī)模保費(fèi)增速，以及中國(guó)人壽和新華人壽的長(zhǎng)期健康險(xiǎn)新單規(guī)模增速，在近三年均出現(xiàn)持續(xù)下滑的態(tài)勢(shì)。2020年，從長(zhǎng)期健康險(xiǎn)規(guī)模/新單保費(fèi)增速指標(biāo)看，中國(guó)平安增長(zhǎng)8.2%，同比下降了10.6個(gè)百分點(diǎn);中國(guó)太保增長(zhǎng)了5%，同比下降了27個(gè)百分點(diǎn);中國(guó)人壽、新華人壽分別下滑14.5%、11.1%，同比分別下滑31.1個(gè)百分點(diǎn)、6.3個(gè)百分點(diǎn)。

與此同時(shí)，產(chǎn)品同質(zhì)化導(dǎo)致險(xiǎn)企重疾險(xiǎn)盈利空間受到擠壓。目前，重疾險(xiǎn)產(chǎn)品同質(zhì)化嚴(yán)重，責(zé)任創(chuàng)新有較大難度，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)激烈。以中國(guó)平安為代表的大型險(xiǎn)企產(chǎn)品價(jià)格進(jìn)一步下滑，導(dǎo)致利潤(rùn)下降。以平安福系列產(chǎn)品為例，其價(jià)格不斷下降，兩年平均降幅接近10%。2020年，中國(guó)人壽、中國(guó)平安、中國(guó)太保、新華人壽新業(yè)務(wù)價(jià)值率分別下降2.3、14、4.4、10.6個(gè)百分點(diǎn)至30.1%、33.3%、38.9%、19.7%。此外，競(jìng)爭(zhēng)激烈導(dǎo)致渠道傭金的增加，增加了險(xiǎn)企的盈利負(fù)擔(dān)。

從賠付端看，健康險(xiǎn)賠付支出由2012年的298億元增長(zhǎng)至2020年的2921億元，8年復(fù)合增長(zhǎng)率為33%，略高于健康險(xiǎn)原保費(fèi)收入32%的復(fù)合增長(zhǎng)率。健康險(xiǎn)賠付支出與原保費(fèi)收入（含續(xù)期）的比例由2012年34.6%震蕩上升至2020年的35.7%，該比例一直維持在較高水平（圖表4）。

根據(jù)前瞻產(chǎn)業(yè)研究院《2019年中國(guó)健康保險(xiǎn)行業(yè)市場(chǎng)現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)分析“互聯(lián)網(wǎng)+”深度融合推動(dòng)創(chuàng)新發(fā)展》，中國(guó)經(jīng)營(yíng)商業(yè)健康險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司中，80%以上業(yè)務(wù)當(dāng)年賠付率超過80%，40%左右的賠付率超過100%。

總體來說，過去5到10年，健康險(xiǎn)支付端的擴(kuò)面大大推動(dòng)了醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的發(fā)展，但快速增長(zhǎng)的醫(yī)療開支反過來加強(qiáng)了支付方對(duì)控費(fèi)的需求。海通證券研究所分析師孫婷認(rèn)為，“目前國(guó)內(nèi)的醫(yī)療體系下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在定價(jià)方面的角色占優(yōu)，社保在付費(fèi)環(huán)節(jié)只擁有一定的話語(yǔ)權(quán)，商業(yè)保險(xiǎn)公司在醫(yī)療費(fèi)用的把控方面較為弱勢(shì)。”

此外，當(dāng)前重疾險(xiǎn)保單數(shù)量已達(dá)到2-3億件，覆蓋重疾需求人群約為3-4億人，重疾保單未來增長(zhǎng)空間有限。

顯然，目前以重疾險(xiǎn)為主的健康險(xiǎn)行業(yè)格局亟需破局。

● 醫(yī)療險(xiǎn)：健康險(xiǎn)市場(chǎng)的新動(dòng)能

除了重疾險(xiǎn)，什么險(xiǎn)種能夠成為未來健康險(xiǎn)行業(yè)持續(xù)成長(zhǎng)的另一動(dòng)能？答案無疑是醫(yī)療險(xiǎn)。

截至2020年末，中國(guó)醫(yī)保已覆蓋13.6萬(wàn)億人，覆蓋率達(dá)96.4%。但根據(jù)《中國(guó)百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展白皮書》（以下簡(jiǎn)稱“白皮書”），2019年中國(guó)居民醫(yī)療個(gè)人支出比例高達(dá)44.3%，不僅比2014年的39.7%增加了4.6個(gè)百分點(diǎn)，還遠(yuǎn)高于美國(guó)的18.5%及日本的14%（2014年數(shù)值）（圖表5）。

2019年，中國(guó)政府預(yù)算支出占總醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的27.36%，社會(huì)支出占40.7%，而且個(gè)人運(yùn)用商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷比例僅為5.6%，5年內(nèi)比例僅上升1.1百分點(diǎn);相比之下，美國(guó)政府預(yù)算支出占總醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的41.04%，社會(huì)支出占16.76%，個(gè)人自付占10.71%，商業(yè)保險(xiǎn)占31.49%。

要逐步降低個(gè)人負(fù)擔(dān)比例，完全依靠國(guó)家醫(yī)保體系不現(xiàn)實(shí)。近十年來，國(guó)家醫(yī)?；鹗罩毫υ诔掷m(xù)加大。2009-2020年，隨著中國(guó)醫(yī)保覆蓋范圍的加大，居民醫(yī)?；鹗杖牒椭С龆荚谥鹉暝黾?，但結(jié)余率卻呈下降趨勢(shì)，這是由中國(guó)醫(yī)?；鸬倪\(yùn)作管理原則“收支平衡、略有結(jié)余”決定的。2020年，居民醫(yī)保結(jié)余率僅為10.4%，較2019年4.5%下降了5.9個(gè)百分點(diǎn)，這當(dāng)然與中國(guó)醫(yī)?；稹笆罩胶?、略有結(jié)余”的運(yùn)作管理原則相關(guān)，但更重要的影響因素是，由于醫(yī)療費(fèi)用上漲與人口老齡化加速影響，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出持續(xù)增長(zhǎng)，醫(yī)保收支面臨壓力較大，醫(yī)保基金需要預(yù)防出現(xiàn)收不抵支的窘境。

顯然，醫(yī)保收入端承壓使醫(yī)?？刭M(fèi)成為必然趨勢(shì)。與此同時(shí)，經(jīng)濟(jì)、社會(huì)發(fā)展推動(dòng)居民的醫(yī)療需求向更高層次進(jìn)階，醫(yī)療保健意識(shí)增強(qiáng)，醫(yī)療服務(wù)及品質(zhì)要求提升，造成醫(yī)療消費(fèi)支出上漲，超過GDP增速。有限的醫(yī)?；鹋錾显鲩L(zhǎng)的醫(yī)療服務(wù)需求，產(chǎn)生了巨大的矛盾，商業(yè)保險(xiǎn)的作用由此凸顯出來。加大其作為居民醫(yī)療消費(fèi)支付方的地位，有效修正目前居民醫(yī)療消費(fèi)主要支付方是醫(yī)保基金和個(gè)人自費(fèi)的格局。

如果能將目前的個(gè)人醫(yī)療自費(fèi)轉(zhuǎn)移到商業(yè)保險(xiǎn)支付上來，那么商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)將迎來巨大的發(fā)展空間。推動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)在醫(yī)療支付中比例的提升，將成為未來醫(yī)療險(xiǎn)規(guī)模增長(zhǎng)的重要驅(qū)動(dòng)力，并推動(dòng)健康險(xiǎn)補(bǔ)充保障開辟更廣大的發(fā)展空間。

百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)的快速發(fā)展就是最好的例證，經(jīng)過2017-2019年的快速發(fā)展，2020年百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)保費(fèi)規(guī)模已達(dá)到520億元，但滲透率僅為7.4%，與健康險(xiǎn)26.4%的滲透率相比，仍有較大提升空間。根據(jù)白皮書預(yù)測(cè)，2025年百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)規(guī)模將超2000億元，年增速保持在20%以上。

● 存量經(jīng)營(yíng)提升人均保費(fèi)

除了加大加快醫(yī)療險(xiǎn)發(fā)展，穩(wěn)步提升其在醫(yī)療支付中的支付比例之外，人均保費(fèi)的提升也是健康險(xiǎn)行業(yè)增長(zhǎng)的另一條發(fā)展脈絡(luò)。而這必將對(duì)險(xiǎn)企的客戶持續(xù)經(jīng)營(yíng)能力提出更高的要求和挑戰(zhàn)。

根據(jù)BCG咨詢報(bào)告，中國(guó)醫(yī)療險(xiǎn)仍以低端醫(yī)療險(xiǎn)（包括“惠民保”）為主，占比60%。低端醫(yī)療險(xiǎn)額度較低、保費(fèi)較低，主要作為醫(yī)保補(bǔ)充，件均保費(fèi)有提升空間。數(shù)據(jù)顯示，2020年中國(guó)醫(yī)療險(xiǎn)件均保費(fèi)僅為393元，而同期美國(guó)健康險(xiǎn)（主要以醫(yī)療險(xiǎn)為主）件均保費(fèi)為4181元，差距明顯。

這一方面是由于中國(guó)醫(yī)保已幾乎實(shí)現(xiàn)了全民覆蓋，一定程度上降低了居民對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)的需求，而美國(guó)除了對(duì)于老年人、低收入人群和兒童有政府醫(yī)療保障外，其他人群并沒有社會(huì)保障覆蓋，使得商業(yè)保險(xiǎn)承擔(dān)了所有的醫(yī)療賠付。另一方面，由于美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用支出普遍較高，拉高了保單件均保費(fèi)。

更值得關(guān)注的是，與長(zhǎng)期疾病險(xiǎn)不同，醫(yī)療險(xiǎn)大多為1年期產(chǎn)品，且壽險(xiǎn)公司和財(cái)險(xiǎn)公司均可開發(fā)，導(dǎo)致產(chǎn)品眾多但同質(zhì)化嚴(yán)重，客戶的替換成本（即更換保險(xiǎn)公司的成本）很低，險(xiǎn)企通過銷售醫(yī)療險(xiǎn)留存客戶難度較大，大多險(xiǎn)企不得不與第三方平臺(tái)合作或通過價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)搶奪客戶資源。

此外，目前熱銷的“惠民?！痹谝欢ǔ潭壬弦矊?duì)普通商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的需求造成了沖擊。以滬惠保為例，截至2021年6月30日滬惠保投保結(jié)束，參保人數(shù)達(dá)718萬(wàn)，實(shí)現(xiàn)保費(fèi)8.26億元。而且，惠民保仍通過保險(xiǎn)公司承保，能夠增厚險(xiǎn)企負(fù)債端，但由于其新業(yè)務(wù)價(jià)值利潤(rùn)率（NBV margin）較普通商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)更低，核保條件寬松導(dǎo)致逆選擇風(fēng)險(xiǎn)較大，公司的承保利潤(rùn)將承壓。因此，在目前市場(chǎng)價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)激烈，惠民保賠付風(fēng)險(xiǎn)更高的背景下，險(xiǎn)企只能通過控制賠付率，提高承保利潤(rùn)。

信達(dá)證券研究所分析師王舫朝認(rèn)為，“目前中端百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)已成為主流，低端醫(yī)療險(xiǎn)逐步向百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)轉(zhuǎn)變以及未來醫(yī)療險(xiǎn)對(duì)慢病人群的覆蓋增加的背景下，醫(yī)療險(xiǎn)的件均保費(fèi)將進(jìn)一步提升?！?/p>

人均保費(fèi)提升也是重疾險(xiǎn)繼續(xù)增長(zhǎng)的內(nèi)在動(dòng)力。平安人壽2020年重疾險(xiǎn)產(chǎn)品的平均賠付金額僅為7.9萬(wàn)元，遠(yuǎn)低于重疾所需的 10-50萬(wàn)元治療費(fèi)用;2015-2019年，平安人壽73.3%的重疾賠付金額在10萬(wàn)元以下，僅有8.8%在20萬(wàn)元以上，投保人的保額仍有較大的提升空間。

同時(shí)，由于重疾險(xiǎn)的保額固定，在未來醫(yī)療通脹持續(xù)攀升的背景下，目前的重疾險(xiǎn)保額依然偏低?！拔覀兣袛?，未來重疾險(xiǎn)的增長(zhǎng)主要通過老客戶加保，提升保額實(shí)現(xiàn)，這對(duì)代理人的客戶維護(hù)能力及險(xiǎn)企對(duì)客戶的持續(xù)經(jīng)營(yíng)能力提出了挑戰(zhàn)。如何提高客戶對(duì)公司品牌的認(rèn)同，提高客戶黏性，實(shí)現(xiàn)加保，是未來以重疾為主的疾病險(xiǎn)發(fā)展的關(guān)鍵。”王舫朝表示。

總而言之，中國(guó)健康險(xiǎn)行業(yè)已過了超高速發(fā)展期。重疾險(xiǎn)面臨著代理人紅利時(shí)代結(jié)束以及保單數(shù)已接近飽和，使得新單開發(fā)變得困難，競(jìng)爭(zhēng)逐漸從“增員獲客”向“存量經(jīng)營(yíng)”轉(zhuǎn)變。

因此，各險(xiǎn)企紛紛進(jìn)入健康生態(tài)領(lǐng)域的競(jìng)爭(zhēng)，一方面能夠提高客戶黏性，不斷促進(jìn)險(xiǎn)企與客戶之間的互動(dòng)，實(shí)現(xiàn)老客戶加保;另一方面，通過健康管理讓保險(xiǎn)提前進(jìn)入客戶的疾病治療，達(dá)到降本控費(fèi)。健康生態(tài)的搭建是目前破解健康險(xiǎn)困局的重要手段。

● 成本控制和健康服務(wù)是關(guān)鍵

醫(yī)療險(xiǎn)規(guī)模則仍有較大的提升空間，但成本控制一直是醫(yī)療險(xiǎn)發(fā)展的掣肘。

疾病險(xiǎn)主要為定額給付型，險(xiǎn)企無法對(duì)賠付進(jìn)行控制;而醫(yī)療險(xiǎn)主要針對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償，因此險(xiǎn)企能夠通過科技手段或通過連接線下醫(yī)院，在提高理賠效率的同時(shí)，控制賠付率，相關(guān)的醫(yī)療數(shù)據(jù)可以反哺核保端，提高核保水平。

而且，由于醫(yī)療險(xiǎn)作為醫(yī)療費(fèi)用支付方，極易與健康場(chǎng)景發(fā)生聯(lián)系，險(xiǎn)企可以通過產(chǎn)品為客戶提供一系列高頻化的服務(wù)，從而提升客戶粘度及續(xù)保率。目前頭部險(xiǎn)企及部分互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司，都通過醫(yī)療險(xiǎn)切入，為客戶提供豐富的保單外的服務(wù)，打造自己的獨(dú)有的經(jīng)營(yíng)模式，實(shí)現(xiàn)差異化競(jìng)爭(zhēng)。未來，醫(yī)療險(xiǎn)將在健康險(xiǎn)發(fā)展中扮演更重要的角色。

換句話說，商業(yè)保險(xiǎn)支付地位的提升，需要保險(xiǎn)行業(yè)和醫(yī)療健康行業(yè)更加緊密地融合，不斷提升在產(chǎn)業(yè)鏈中的地位和參與度，共同構(gòu)建完整的采購(gòu)和支付鏈條。雖然中國(guó)醫(yī)療保障體系由公共部門主導(dǎo)，但在醫(yī)保外的領(lǐng)域，商業(yè)保險(xiǎn)仍有較大空間可以發(fā)揮。關(guān)鍵取決于保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)療資源整合和協(xié)同各方業(yè)務(wù)的能力，還取決于制度和監(jiān)管的放寬和鼓勵(lì)。

近日，保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)啟動(dòng)《商業(yè)健康保險(xiǎn)目錄的標(biāo)準(zhǔn)制定與長(zhǎng)期發(fā)展》的課題，探索醫(yī)保目錄外商業(yè)保險(xiǎn)目錄的標(biāo)準(zhǔn)制定，這也意味著商業(yè)保險(xiǎn)將會(huì)更加深入?yún)⑴c到醫(yī)療保障體系和產(chǎn)業(yè)鏈中。

健康生態(tài)成破局關(guān)鍵

在健康險(xiǎn)產(chǎn)品同質(zhì)化嚴(yán)重、競(jìng)爭(zhēng)激烈、盈利空間被擠壓縮減的的行業(yè)格局中，降本控費(fèi)、增加盈利點(diǎn)和擴(kuò)展獲客通道是保險(xiǎn)公司發(fā)展和經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)的關(guān)鍵，除了通過高素質(zhì)的代理人構(gòu)建自身競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)外，通過資本投入打通整條健康產(chǎn)業(yè)鏈，將保險(xiǎn)產(chǎn)品與健康醫(yī)療服務(wù)相結(jié)合，滿足客戶全方位的醫(yī)療健康需求，成為發(fā)展的必然之路。

目前，部分大型險(xiǎn)企及頭部保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)平臺(tái)已經(jīng)加快在健康生態(tài)領(lǐng)域的布局，構(gòu)建自身差異化的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，既可以降本控費(fèi)又可以增加盈利點(diǎn)。

從健康管理供給端來看，中國(guó)當(dāng)前醫(yī)療資源分布并不平衡，限制了健康管理服務(wù)的供給。以分級(jí)醫(yī)療體系來觀察，中國(guó)三級(jí)醫(yī)院承接了過重的醫(yī)療服務(wù)需求。2021年1-3月，3044家三級(jí)醫(yī)院診療人次為52247萬(wàn)人次。相比之下，22783家一級(jí)、二級(jí)醫(yī)院診療人次共計(jì)37656萬(wàn)人次。由于三級(jí)醫(yī)院僅能為患者提供疾病治療和康復(fù)等服務(wù)，無法進(jìn)行日常健康管理，導(dǎo)致目前健康管理服務(wù)產(chǎn)生較大的供需缺口。

險(xiǎn)企介入日常化的健康服務(wù)與管理，可有效解決與客戶交流的低頻次問題。由于醫(yī)療險(xiǎn)和疾病險(xiǎn)賠付條件較為嚴(yán)苛（醫(yī)療險(xiǎn)一般有免賠額、疾病險(xiǎn)發(fā)生率較低），導(dǎo)致險(xiǎn)企與客戶交流頻次少，不易維護(hù)客戶關(guān)系，會(huì)降低客戶黏度。而日?；】捣?wù)與管理主要解決客戶未出險(xiǎn)時(shí)的健康需求，如：電話問診、線上問診、線上購(gòu)藥等服務(wù)。從低頻保險(xiǎn)到高頻服務(wù)的轉(zhuǎn)變，有助于提高客戶黏性，提高續(xù)保率及復(fù)購(gòu)率。

同時(shí)，險(xiǎn)企可通過嵌入生活場(chǎng)景，鼓勵(lì)客戶采取健康的生活方式和對(duì)疾病進(jìn)行提前監(jiān)測(cè)，如：步數(shù)累計(jì)可以兌換保險(xiǎn)或提高保額、可穿戴式的設(shè)備隨時(shí)監(jiān)測(cè)自身身體狀況以及鼓勵(lì)客戶進(jìn)行疾病篩查或體檢并給予一定折扣等。

險(xiǎn)企介入出險(xiǎn)時(shí)的就醫(yī)服務(wù)，可以幫助其有效控制賠付成本。目前醫(yī)療險(xiǎn)由于普遍采取事后理賠，無法了解患者就醫(yī)時(shí)情況，很容易出現(xiàn)過度醫(yī)療，增加健康險(xiǎn)的賠付成本。此外，“惠民保”等一系列面向“既往癥”人群、非標(biāo)體人群的醫(yī)療險(xiǎn)的推出，也大大加重了險(xiǎn)企的賠付風(fēng)險(xiǎn)。部分險(xiǎn)企通過連接醫(yī)院，提前介入客戶治療，提供醫(yī)療費(fèi)用直付，可以控制不必要的醫(yī)療支出;或者讓客戶至指定或合作的醫(yī)院就醫(yī)，提供舒適的就醫(yī)體驗(yàn)，全程控費(fèi);有部分險(xiǎn)企通過與第三方公司合作，將指定的服務(wù)及賠付風(fēng)險(xiǎn)部分或完全轉(zhuǎn)移出去，降低自己的賠付壓力，如部分特藥險(xiǎn)及海外醫(yī)療險(xiǎn)。

如今，頭部險(xiǎn)企通過打造“健康保險(xiǎn)+健康醫(yī)療”的全生命周期（包含預(yù)防、檢查、診斷、醫(yī)療、康養(yǎng)等環(huán)節(jié)）健康管理閉環(huán)，覆蓋客戶的全醫(yī)療健康周期，參與到客戶的前端健康引導(dǎo)檢測(cè)到后端康復(fù)療養(yǎng)的整個(gè)流程，全方位實(shí)時(shí)獲取客戶的健康水平與狀態(tài)數(shù)據(jù)。獲取用戶的健康數(shù)據(jù)和醫(yī)療數(shù)據(jù)，交由健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型進(jìn)行持續(xù)定價(jià)評(píng)估，充分利用健康信息開展產(chǎn)品設(shè)計(jì)、定價(jià)、核保和賠付等工作。例如中國(guó)太保2.0打造全天候秒級(jí)AI核保服務(wù)、中國(guó)平安打造智能核保系統(tǒng)等，險(xiǎn)企紛紛布局?jǐn)?shù)字化動(dòng)態(tài)核保搶占先機(jī)。

通過在健康生態(tài)閉環(huán)中集分析和整合健康醫(yī)療數(shù)據(jù)，保險(xiǎn)公司進(jìn)一步打造數(shù)字化健康信息服務(wù)平臺(tái)，利用健康生態(tài)信息經(jīng)營(yíng)醫(yī)療健康行業(yè)內(nèi)信息系統(tǒng)研發(fā)和運(yùn)維服務(wù)，提供數(shù)字化解決方案開拓醫(yī)療信息服務(wù)市場(chǎng)。中國(guó)平安打造平安智慧醫(yī)療平臺(tái)、中國(guó)人壽入主萬(wàn)達(dá)信息等均是構(gòu)建健康生態(tài)的的重要舉措。

● 政策鼓勵(lì)險(xiǎn)企布局健康生態(tài)

從政策層面，中國(guó)充分鼓勵(lì)險(xiǎn)企進(jìn)行健康生態(tài)布局。2016年《中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展“十三五”規(guī)劃綱要》以及2017年《“十三五”國(guó)家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃》均提到要鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司參與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)建設(shè)，有利于使老人的健康狀況得到長(zhǎng)期保障;與此同時(shí)，2017年11月發(fā)布的《健康保險(xiǎn)管理辦法（征求意見稿）》中首次提及健康管理，鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司與健康管理機(jī)構(gòu)合作以滿足人們多層次需求。2019年，銀保監(jiān)會(huì)頒布的《健康險(xiǎn)管理辦法》鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司產(chǎn)品與健康管理相結(jié)合，并將健康管理服務(wù)成本提高至凈保費(fèi)的20%。

2020年1月發(fā)布的《關(guān)于促進(jìn)社會(huì)服務(wù)領(lǐng)域商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展的意見》中，再次提出推動(dòng)健康保險(xiǎn)與健康管理融合發(fā)展，鼓勵(lì)險(xiǎn)企投資健康生態(tài)領(lǐng)域，運(yùn)用資本推動(dòng)行業(yè)發(fā)展。2020年疫情的爆發(fā)，向人們展示了對(duì)于健康威脅采取事前預(yù)防措施的重要性，健康管理關(guān)注度進(jìn)一步提升。2020年發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)療制度改革的意見》，也將商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展放到更高的戰(zhàn)略層次上，全面部署以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系。2020年9月，銀保監(jiān)會(huì)對(duì)保險(xiǎn)公司的健康管理服務(wù)做出了明確規(guī)范，促進(jìn)了整個(gè)行業(yè)的健康穩(wěn)健發(fā)展（圖表6）。

目前中國(guó)保險(xiǎn)+健康管理發(fā)展還是初級(jí)階段，產(chǎn)品服務(wù)設(shè)計(jì)模式還在探索，融合程度不高，產(chǎn)品服務(wù)相對(duì)隔離，這與資源整合、業(yè)務(wù)協(xié)同能力尚未成熟有關(guān)。畢竟這些能力都需要保險(xiǎn)公司長(zhǎng)時(shí)間地投入。