趙二蕓，袁海波，劉蒙蒙

混合痔為肛腸科最為常見的疾病類型，病情嚴(yán)重者需要進(jìn)行手術(shù)治療，以減輕疼痛，常用術(shù)式為環(huán)狀混合痔切除術(shù)伴肛門成形術(shù)，其可實(shí)現(xiàn)病灶的徹底切除，并恢復(fù)肛門功能，操作簡單，利于推廣[1]。但肛門直腸組織解剖結(jié)構(gòu)特殊，生理功能復(fù)雜，術(shù)后疼痛較為顯著，同時(shí)出血、水腫發(fā)生率較高，嚴(yán)重影響病人舒適度，延長住院時(shí)間，增加醫(yī)患糾紛[2]。針對(duì)上述問題，本院肛腸科為行環(huán)狀混合痔切除術(shù)伴肛門成形術(shù)的環(huán)狀混合痔病人提供了個(gè)體化護(hù)理與中醫(yī)特色護(hù)理，取得較好效果?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2018年2月至2020年1月我院肛腸科收治的Ⅲ～Ⅳ度環(huán)狀混合痔病人為研究對(duì)象，符合納入標(biāo)準(zhǔn)127例，采用隨機(jī)數(shù)字分組法分為3組：A組(個(gè)體化護(hù)理+中藥熏蒸+耳穴壓豆)45例，B組(個(gè)體化護(hù)理+中藥熏蒸)42例，C組(常規(guī)護(hù)理)40例。3組病人年齡、性別、病程、疾病分期分布差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

表1 3組研究對(duì)象一般資料比較

1.2 研究方法 3組病人均在連續(xù)硬膜外麻醉下行環(huán)狀混合痔切除術(shù)伴肛門成形術(shù)。

1.2.1 C組 接受個(gè)體化護(hù)理方案，主要內(nèi)容如下：(1)成立護(hù)理小組，包括護(hù)士4名、臨床醫(yī)師3名。制定管理規(guī)章制度，明確各自在圍手術(shù)期治療與護(hù)理中的職責(zé)。護(hù)理人員負(fù)責(zé)為病人制定并實(shí)施個(gè)體化的護(hù)理方案，臨床醫(yī)師依據(jù)疼痛評(píng)估結(jié)果制定、調(diào)整個(gè)體化鎮(zhèn)痛方案，護(hù)士長對(duì)規(guī)范化鎮(zhèn)痛、基礎(chǔ)護(hù)理、并發(fā)癥防治過程進(jìn)行組織、協(xié)助、督導(dǎo)及評(píng)價(jià)。(2)健康教育：為病人發(fā)放混合痔治療及疼痛健康教育手冊(cè)，依據(jù)病人年齡、文化背景、目前知識(shí)掌握情況給予個(gè)體化的健康宣教，主要內(nèi)容包括疼痛對(duì)康復(fù)的影響、疼痛發(fā)生原因、疼痛評(píng)估工具、藥物與非藥物鎮(zhèn)痛方法，進(jìn)行非藥物鎮(zhèn)痛方法訓(xùn)練。(3)心理支持：與病人、家屬進(jìn)行溝通，評(píng)估其心理情緒，傾聽其訴求，了解其內(nèi)心想法，提供針對(duì)性的心理護(hù)理措施，以緩解病人負(fù)面心理情緒，維持其樂觀積極的心態(tài)，提供精神支持，改善其應(yīng)對(duì)方式，提升其戰(zhàn)勝疾病的信心。(4)環(huán)境優(yōu)化：維持病房清潔衛(wèi)生，定期進(jìn)行消毒、通風(fēng)，調(diào)節(jié)溫度至23～25 ℃，適當(dāng)放置綠植，維持良好采光，病床設(shè)置可全面覆蓋的隔簾，充分保護(hù)病人隱私。(5)術(shù)后輔助病人擺放適宜的體位，緩解疼痛，檢測(cè)脈搏、血壓等生命體征，觀察有無出血，出現(xiàn)出血時(shí)及時(shí)進(jìn)行止血。(6)多模式鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑在藥物鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用非藥物鎮(zhèn)痛方案，包括一對(duì)一的溝通交流、聽音樂、讀書看報(bào)、看電視、呼吸訓(xùn)練等，減輕病人緊張與焦慮情緒。(7)飲食護(hù)理與功能康復(fù)：提供充分的能量支持，飲食以清淡、易消化的少渣食物為主，鼓勵(lì)早期恢復(fù)飲食，維持大便通暢，減少腹脹、腹痛、便秘、腹瀉等消化道并發(fā)癥及其所致的不適，進(jìn)行肛門功能鍛煉，促進(jìn)早期康復(fù)。

1.2.2 B組 在C組干預(yù)基礎(chǔ)上給予中藥熏蒸，主要內(nèi)容如下：術(shù)后2 d開始進(jìn)行熏蒸治療機(jī)中藥熏洗，每天1次，組方如下：黃柏、苦參、菊花、金銀花各25 g，茯苓、薏苡仁、白芷各 20 g，乳香、沒藥各15 g。護(hù)士在藥杯中加入10%的黃柏液200 mL，打開電源開關(guān),點(diǎn)擊開始鍵，進(jìn)入自動(dòng)控溫熏蒸治療過程，清洗水溫(37±2)℃(2 min)，熏療蒸氣溫度可達(dá)(43±2)℃(15 min)，熱風(fēng)及烘干溫度可達(dá)(43±2)℃(3 min)。

1.2.3 A組 在B組干預(yù)基礎(chǔ)上給予耳穴壓豆，主要內(nèi)容如下：采用王不留行籽刺激穴位或反應(yīng)點(diǎn)，選穴包括心、肝、神門、交感、皮質(zhì)下，病人取合適體位，進(jìn)行嚴(yán)格消毒后一手固定耳廓，一手進(jìn)針，以刺入軟骨但不透過對(duì)側(cè)皮膚為度留針，采用菜籽附于耳穴使局部實(shí)現(xiàn)持續(xù)刺激，采用小方塊膠布進(jìn)行固定，埋留期間囑病人進(jìn)行定時(shí)進(jìn)行穴位按壓。

1.3 觀察指標(biāo) (1)術(shù)后疼痛：采用視覺模擬評(píng)分(VAS)進(jìn)行術(shù)后疼痛評(píng)價(jià)，由病人依據(jù)主觀感受在下圖中打“√”。入院后2 h內(nèi)完成首次疼痛評(píng)估，術(shù)后返回病房時(shí)即刻評(píng)估1次，術(shù)后當(dāng)天每4h評(píng)估一次，術(shù)后2～3 d 09:00、15:00、22:00 進(jìn)行一次評(píng)估，VAS≥4分的病人于00:00增加1次評(píng)估；≥6分的病人每4 h評(píng)估1次，并在給予對(duì)應(yīng)的鎮(zhèn)痛措施30 min后再次評(píng)估，≤3分后停止。依據(jù)VAS評(píng)估結(jié)果調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。(2)睡眠質(zhì)量評(píng)分，匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表[3]進(jìn)行睡眠質(zhì)量評(píng)價(jià)，該量表共計(jì)18個(gè)條目，總分21分，≤5分認(rèn)為睡眠質(zhì)量良好，>6分認(rèn)為睡眠質(zhì)量不佳。(3)康復(fù)進(jìn)程：記錄切口愈合時(shí)間、便后出血持續(xù)時(shí)間及住院時(shí)間。(4)并發(fā)癥發(fā)生情況：包括切口感染、尿潴留、水腫、肛門墜脹等。(5)鎮(zhèn)痛滿意度：采用中文版休斯頓疼痛情況調(diào)查表(HPOI)進(jìn)行鎮(zhèn)痛滿意度評(píng)價(jià)，該量表包括13個(gè)問題，33個(gè)條目，包括疼痛經(jīng)歷、疼痛的期望、疼痛對(duì)情緒狀態(tài)的影響、疼痛對(duì)日常生活的影響、對(duì)控制疼痛方法的滿意度、對(duì)控制疼痛教育的滿意度6個(gè)維度。各分量表的 Cronbach′s α系數(shù)為 0.808～0.894，總量表Cronbach′s α系數(shù)為0.770。每個(gè)維度進(jìn)行十分制化[4]。本次評(píng)價(jià)納入對(duì)控制疼痛方法的滿意度、對(duì)控制疼痛教育的滿意度及總體滿意度3個(gè)維度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)、方差分析和q檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 3組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較 A組與B組在6、16、20、24、36 h點(diǎn)VAS評(píng)分均低于C組(P<0.05)，A組術(shù)后24 h與36 h VAS評(píng)分低于B組(P<0.05)(見表2)。

表2 3組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較分)

2.2 3組睡眠質(zhì)量評(píng)分比較 3組病人術(shù)前睡眠質(zhì)量評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。術(shù)后睡眠質(zhì)量評(píng)分：A組

表3 3組術(shù)前及術(shù)后睡眠質(zhì)量評(píng)分的比較分)

2.3 3組康復(fù)進(jìn)程比較 A組、B組切口愈合時(shí)間、便后出血時(shí)間和住院時(shí)間均短于C組(P<0.05)，A組與B組上述指標(biāo)分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表4)。

表4 3組術(shù)后康復(fù)情況的比較

2.4 3組術(shù)后并發(fā)癥比較 3組病人并發(fā)癥發(fā)生率分別為17.8%、23.8%與50.0%(20/40)，A組與B組并發(fā)癥發(fā)生率均低于C組(P<0.05和P<0.01)。單個(gè)并發(fā)癥中A組與B組水腫發(fā)生率均低于C組(P<0.05)，其余單個(gè)并發(fā)癥發(fā)生率無組間差異(P>0.05)(見表5)。

表5 3組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[n；百分率(%)]

q檢驗(yàn)：與A組比較*P<0.05；與B組比較△P<0.05

2.5 3組HPOI評(píng)分結(jié)果比較 3組病人對(duì)控制疼痛教育的滿意度評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；控制疼痛方法滿意度A組>B組>C組(P<0.05)；總體滿意度A組>B組>C組(P<0.05)(見表6)。

表6 3組HPOI評(píng)價(jià)結(jié)果比較

3 討論

環(huán)狀混合痔由脫垂的內(nèi)痔與混合痔發(fā)展而來，主要臨床表現(xiàn)為便血、肛源腫塊，病人病程普遍較長，可出現(xiàn)長期便血與行動(dòng)不便，影響日常生活、工作，降低生活質(zhì)量[5-6]。環(huán)狀混合痔切除術(shù)與肛門成形術(shù)可較好地保護(hù)肛門功能，同時(shí)解決外痔殘留問題，進(jìn)而獲得更好的手術(shù)效果。但上述手術(shù)方案術(shù)后疼痛仍然顯著，如何提升術(shù)后舒適度，加快康復(fù)速度成為近年護(hù)理臨床關(guān)注的重點(diǎn)[7]。

隨著醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，“以病人為中心、提升護(hù)理質(zhì)量”的理念在臨床得到了廣泛應(yīng)用，要求在強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理工作、提升護(hù)理工作的精準(zhǔn)性中，同時(shí)關(guān)注病人治療期間心理情緒特征及舒適度，降低生理與心理應(yīng)激反應(yīng)[8]。疼痛是混合痔術(shù)后康復(fù)關(guān)注最為重要的問題之一，是影響術(shù)后康復(fù)最為重要的原因之一，也是降低術(shù)后舒適度的主要原因[9]。藥物鎮(zhèn)痛是目前用于應(yīng)對(duì)急性重度疼痛的主要方法，但藥物鎮(zhèn)痛尤其是阿片類藥物可導(dǎo)致惡心、過度鎮(zhèn)痛、便秘、認(rèn)知功能障礙等不良事件，延緩康復(fù)進(jìn)程。非藥物鎮(zhèn)痛技術(shù)如聽音樂、觀看視頻、一對(duì)一交談等可以減少病人對(duì)疾病及癥狀的關(guān)注度，提升其對(duì)疼痛的耐受力。但上述鎮(zhèn)痛方法對(duì)重度疼痛的緩解效果有限，多作為藥物鎮(zhèn)痛的輔助方案。合理的護(hù)理方案對(duì)控制術(shù)后疼痛具有重要價(jià)值。而個(gè)體化護(hù)理理念則較好地契合了混合痔圍手術(shù)期護(hù)理需求。個(gè)體化護(hù)理要求護(hù)理人員以自身專業(yè)技巧及知識(shí)為基礎(chǔ)，綜合應(yīng)用多種手段，評(píng)估影響因素，通過目的性調(diào)動(dòng)外部資源，提供信息、情感、物質(zhì)等支持，一對(duì)一的為病人提供身心舒適的主觀及客觀條件[10-11]。本研究從健康教育、心理支持、環(huán)境優(yōu)化、熏蒸干預(yù)等全方位提升病人舒適度，改善了病人圍手術(shù)期對(duì)醫(yī)療支持的感知。其中個(gè)性化的健康教育對(duì)病人未掌握的手術(shù)、康復(fù)知識(shí)進(jìn)行強(qiáng)化，使病人掌握手術(shù)、康復(fù)、疼痛控制知識(shí)，減少未知感與恐懼感，同時(shí)提升治療的依從性[12]。以動(dòng)態(tài)心理評(píng)估為基礎(chǔ)的針對(duì)性心理支持可有效緩解焦慮、恐懼、緊張情緒，減少心理應(yīng)激及其所致的生理應(yīng)激，可顯著提升疼痛控制的有效性[13]，打破持續(xù)心理應(yīng)激-生理應(yīng)激的惡性循環(huán)。環(huán)境優(yōu)化可促進(jìn)病人適應(yīng)住院環(huán)境，降低病人對(duì)住院治療的抗拒感，可減少感染等并發(fā)癥的發(fā)生；同時(shí)我院提供的護(hù)理措施也高度重視病人隱私保護(hù)，可有效減少病人病恥感。

多模式鎮(zhèn)痛理念近年在外科臨床中得到了廣泛應(yīng)用，其主張采用不同鎮(zhèn)痛藥物或方法的協(xié)同或疊加作用提升鎮(zhèn)痛效果，減少鎮(zhèn)痛藥物使用量，降低藥物鎮(zhèn)痛相關(guān)不良事件發(fā)生率，可有效提升鎮(zhèn)痛的安全性[14-15]。本研究在藥物鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用聽音樂、交談、呼吸訓(xùn)練等非藥物鎮(zhèn)痛方案，同時(shí)結(jié)合中藥熏蒸護(hù)理方案，有效提升了疼痛控制效果，加快了病人康復(fù)速度。中藥熏蒸可讓藥物直接作用于患處，通過熱力學(xué)作用刺激肛門局部皮膚，加快血液循環(huán)，改善局部代謝，進(jìn)而達(dá)到消炎止痛的效果，本研究中采用的熏蒸組方包括黃柏、苦參、菊花、金銀花等，諸藥合用具備清熱解毒、涼血止血、消腫止血與收斂生肌等功效，可減少術(shù)后并發(fā)癥，降低疼痛強(qiáng)度[16]。我院采用的熏蒸治療機(jī)操作方便，電腦控溫，溫度設(shè)置以人體舒適為準(zhǔn)，時(shí)間定時(shí)設(shè)置，藥液充分與傷口接觸，達(dá)到最大的藥效。病人坐式接受治療，熏蒸過程中獨(dú)立使用，避免了燙傷，保護(hù)了病人隱私，減少院內(nèi)交叉感染及病恥感，提升病人治療配合度，可有效提升病人總體滿意度。本次研究顯示，采用個(gè)體化護(hù)理與中藥熏洗的B組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果顯著優(yōu)于C組，且可顯著改善病人睡眠質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率，并提升病人對(duì)疼痛控制的滿意度。耳穴壓豆是中醫(yī)常用的外治方法，具備操作簡便、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)。人體臟腑功能發(fā)生失調(diào)后可通過經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)作用導(dǎo)致耳廓對(duì)應(yīng)區(qū)域出現(xiàn)異常，通過耳穴壓籽可發(fā)揮疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)整陰陽及補(bǔ)瀉虛實(shí)的作用，進(jìn)而提升疾病治療效果[17]。本研究顯示，耳穴壓豆可進(jìn)一步提升混合痔術(shù)后鎮(zhèn)痛與康復(fù)效果，聯(lián)合應(yīng)用耳穴壓豆的A組病人術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好，可達(dá)到更高的睡眠質(zhì)量，同時(shí)提升鎮(zhèn)痛滿意度。

綜上，個(gè)體化護(hù)理聯(lián)合中醫(yī)特色護(hù)理方法可有效提升環(huán)狀混合痔術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及病人滿意度，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，加快康復(fù)速度，具備較高的應(yīng)用價(jià)值。