丁 玲

髖關節(jié)置換術是髖關節(jié)疾患常用治療方法，具有較高的治愈率，可有效促進髖關節(jié)功能恢復。髖關節(jié)置換術手術創(chuàng)傷較大，加之病人年齡普遍較大，對手術的耐受性較差，術后功能恢復困難，可出現(xiàn)術后認知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction,POCD)等多種并發(fā)癥[1]。老年病人在髖關節(jié)置換術后需進行長期的功能康復，臨床需在病人出院后提供持續(xù)、規(guī)范的康復方案。如何加快病人康復速度，提高生活質量，是近年骨關節(jié)護理領域關注的重點。但現(xiàn)有的延續(xù)性護理方案存在干預方案不完善、持續(xù)性差、過渡期干預不足等缺陷[2]。美國著名護理理論專家Imogene M.King針對慢性疾病康復提出了互動達標理論，主張護患協(xié)作共同制定目標、共同參與，以提升功能康復效果[3-5]。本院以快速康復外科理念為基礎，將互動達標理論應用于老年髖關節(jié)置換術后康復，通過多學科合作(multi-disciplinary team,MDT)優(yōu)化了術后康復方案，取得了較好的效果。現(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇我院2016年6月至2019年12月80例接受后路小切口人工股骨頭置換術(半髖關節(jié)置換術)的股骨頸骨折病人為研究對象。納入標準：(1)年齡50～85歲；(2)股骨頸骨折；(3)首次進行髖關節(jié)手術；(4)無嚴重的精神認知障礙，具備正常的理解能力與獨立交流能力；(5)研究對象對本次研究方案與目的知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：(1)髖關節(jié)結核病人；(2)合并其他類型骨折的病人；(3)術前即長期臥床的病人；(4)惡性腫瘤病人；(5)脊髓損傷、強直性脊柱炎、類風濕性關節(jié)炎病人；(6)合并嚴重心、肺、肝、腎衰竭病人。脫失標準：(1)主動退出研究；(2)連續(xù)2次未完成隨訪；(3)研究過程中病人死亡、搬遷。對入組病人進行編號，計算機產生隨機數(shù)字，將病人隨機分為研究組與對照組，各40例。2組病人年齡、性別、置換部位、合并糖尿病、高血壓、生活自理能力Barthel指數(shù)(BI)、受傷至手術間隔時間、手術時間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表1)。

表1 2組病人基線資料比較(n)

1.2 方法 2組病人均行半髖關節(jié)置換術。病人均在全麻后取仰臥位，固定骨盆。于大粗隆頂點、髂后上嵴作標記，由此點指向大粗隆頂點中心方向劃線,作9～10 cm切口，切口2/3于大粗隆頂點遠端，1/3于近端。切開皮膚與皮下組織，鈍性分離臀大肌，向遠端切開闊筋膜。切斷外肌群后顯露關節(jié)囊外脂肪，切開關節(jié)囊，屈曲、內收及內旋髖關節(jié)促使其脫位，采用Homan氏鉤沿前壁近端牽開股骨，取下股骨頭測量大小，選擇合適的人工股骨頭。顯露小粗隆，作股骨頸截骨，股骨矩保留1 cm。清除殘余圓韌帶，逐個擴髓至匹配的股骨假體，維持股骨前傾角15°。沖洗髓腔后吸干，放置排氣管，注入骨水泥。將人工假體打入髓腔固定，凝固后復位。檢查髖關節(jié)無脫位后于轉子間嵴間隔1.0 cm采用克氏針轉孔，縫線固定后沖洗切口并逐層關閉。

對照組病人接受傳統(tǒng)延續(xù)性護理方案，主要內容如下：(1)住院治療期間進行骨折知識、注意事項、康復方案的充分講解，促使病人充分掌握康復的意義、流程及技巧，提升其依從性，在術后不同階段指導其開展相應的功能鍛煉。(2)出院后2個月內每月進行1次復查，結合實際情況提供相應的康復鍛煉計劃，每周至少開展3次康復鍛煉；出院后2～6個月通過電話隨訪了解病人健康狀況，預約門診復查，解答其疑問，進行生活指導，依據康復情況調整康復計劃，恢復情況較好的病人進行外展肌訓練強化，以預防關節(jié)脫位。研究組在對照組基礎上由經過培訓的骨科醫(yī)護團隊提供基于互動達標理論的出院指導與延續(xù)性照護，持續(xù)干預時間為12個月。

1.2.1 構建MDT互動式干預小組 選擇于本院骨科工作年限≥3年、具備良好溝通能力的護士5名(含病區(qū)護士長1名)，1名臨床醫(yī)生、1名心理咨詢師、1名康復科醫(yī)師、1名營養(yǎng)師、1名臨床藥師組成MDT工作團隊。主治醫(yī)師作為顧問，負責開展出院指導與醫(yī)療咨詢；3名主管護士進行延續(xù)性護理服務提供與隨訪，1名主管護士負責進行檔案管理與數(shù)據收集，營養(yǎng)師負責為病人提供營養(yǎng)方案；心理咨詢師評估病人心理狀態(tài)，給予心理支持；康復科醫(yī)師為病人制定階段性的康復方案，評估關節(jié)功能恢復情況，并引導其實施康復計劃，臨床藥師合理選擇藥物，對不合理用藥進行干預，醫(yī)護人員合作保障用藥安全。臨床實踐前進行團隊成員統(tǒng)一培訓，包括互動達標理論相關知識、電話隨訪方法、溝通技巧、髖關節(jié)置換術相關專業(yè)知識、用藥指導，考核合格后開展臨床工作。設置1名質量控制人員(護士)，由研究者承擔，負責督導干預實施與質量控制，收集干預與隨訪過程中的反饋信息，協(xié)助進行成員培訓、協(xié)調與聯(lián)系，定期評估病人對干預措施的依從性。

1.2.2 檔案建立 病人出院前由護士為其建立個人管理檔案，檔案內容包括病人一般信息、聯(lián)系方式、疾病史、本次診療內容、相關量表與問卷評估結果、護理開展情況、癥狀與疾病轉歸。每次隨訪完成后進行更新。

1.2.3 基于互動達標理論的MDT延續(xù)性護理的實施 依據King′s互動達標理論五個步驟制定并實施干預方案，即評估、診斷、計劃、互動達標與評價[6]。

1.2.3.1 評估 責任護士給予病人個體系統(tǒng)評估，在MDT成員的協(xié)助下填寫護理評估表，填寫系統(tǒng)性、?？菩缘慕】蒂Y料，評估心理情緒特征，采用焦慮自評量表(SAS)與抑郁自評量表(SDS)，分析心理問題；采用Morisky用藥依從性量表(MMSA-8)評價服藥依從性；了解飲食習慣；評估關節(jié)功能，包括Harris評分、影像學表現(xiàn)、關節(jié)活動度等；了解自我照護能力。

1.2.3.2 計劃 依據評估與診斷結果，與病人共同協(xié)商制定個體化的健康目標，包括鎮(zhèn)痛、用藥管理、飲食管理、運動康復、指標監(jiān)測、自我護理。(1)指導病人規(guī)范應用鎮(zhèn)痛藥物，鎮(zhèn)痛以非甾體抗炎類藥物為主，依據病人特征選擇口服鎮(zhèn)痛方案；指導其采用非藥物鎮(zhèn)痛方法，如聽音樂、看電影、交談等提升鎮(zhèn)痛效果，減少藥物鎮(zhèn)痛使用需求與用藥量。(2)告知出院注意事項，功能鍛煉方法與計劃，術后1個月內控制下地行走頻次，加強髖部外展訓練，詢問病人及家屬對康復方案掌握情況，進行針對性強化，并解答其疑問與關注的問題，消除疑慮。鼓勵病人積極進行治療與康復，提升信心與依從性。術后1～2周內連續(xù)進行2次常規(guī)隨訪，依據病人情況指導其進行功能康復。第2次隨訪時告知拆線與CT復查時間；術后1、3、6個月進行常規(guī)隨訪，指導病人復查與就診。每次隨訪后將干預執(zhí)行與結果記錄入個人檔案。(3)依據病人營養(yǎng)特征、個人喜好為其提供個體化的食譜，計算熱量需求，保障優(yōu)質蛋白質、維生素、膳食纖維、礦物質的攝入，預防或改善骨質疏松，促進肌肉功能恢復。(4)用藥指導：告知規(guī)范用藥的意義與重要性，臨床藥師為其提供用藥方案，護理人員囑其執(zhí)行，通過電話隨訪了解用藥情況，提示其規(guī)范用藥，觀測用藥不良反應，并反饋給臨床藥師，臨床藥師指導其合理用藥。(5)指導病人掌握自我護理方案，包括皮膚護理、并發(fā)癥自我監(jiān)測與處理、自我心理調適、疾病應對方式選擇等。

1.2.3.3 評價 出院后6個月內進行達標評價，分析隨訪干預效果，達到目標后停止隨訪；未能達到者與病人、家屬共同分析原因，調整護理與治療計劃，繼續(xù)進行隨訪干預，直至達到康復目標。護士長進行全程質量控制，了解延續(xù)性護理各環(huán)節(jié)的開展情況，進行指導與糾正。

1.3 評價指標 (1)服藥依從性：出院后2周、1個月、3個月采用MMSA-8進行服藥依從性調查，滿分8分，<6分為服藥依從性低，6～7分為中等，8分為依從性高[7]。(2)關節(jié)功能：出院后2周、3個月、6個月采用Harris評分標準進行關節(jié)功能評價，總分100分，包括功能性活動47分，疼痛44分，髖關節(jié)活動度5分，畸形4分[8]。(3)生活自理能力：出院后2周、3個月、6個月采用BI評價病人生活自理能力，共計10個條目，總分越高提示自理能力越強[9]。(4)術后并發(fā)癥：包括深靜脈血栓(DVT)、感染、假體脫位。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用t檢驗和χ2檢驗。

2 結果

2.1 服藥依從性 出院后2周,2組依從性高的比例差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);出院后1個月及3個月研究組服藥依從性高的比例均高于對照組(P<0.05)(見表2)。

表2 2組病人術后依從性比較[n;構成比(%)]

2.2 Harris評分 出院后2周時，2組Harris評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；出院后3個月及6個月時，研究組Harris評分均明顯高于對照組(P<0.01)(見表3)。

表3 2組病人術后Harris評分的比較

2.3 生活自理能力 出院后2周,2組BI差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；出院后3個月及6個月時，研究組BI均明顯高于對照組(P<0.01)(見表4)。

表4 2組病人生活自理能力評分的比較

2.4 術后并發(fā)癥 研究組出院后DVT、假體脫位、感染的總發(fā)生率為5.0%，對照組為12.5%，2組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表5)。

表5 2組病人術后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n；百分率(%)]

3 討論

股骨頸骨折是導致老年病人殘疾與失能的重要原因之一，髖關節(jié)置換術被認為是恢復生理結構的最佳方式，可最大程度恢復骨關節(jié)功能與生活質量[10]。但骨折、手術操作本身可給病人造成嚴重創(chuàng)傷，病人術后長期制動，感染、假體脫位、深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生率較高，嚴重影響康復進程與生活質量。傳統(tǒng)的術后延續(xù)性護理存在顯著的局限性，主要體現(xiàn)在以下幾個方面[11-13]：(1)出院后干預持續(xù)性不足，病人可較長時間處于醫(yī)療干預的“真空期”；(2)護理干預全面性不足，多局限于電話隨訪與門診隨訪；(3)未能考慮病人個人特征與個體化需求。

3.1 互動達標理論對延續(xù)性護理的意義 研究[14]認為，臨床服務提供方與目標接受方感知是否一致對服務開展是否成功及開展效果具有重要影響，雙方感知一致可促進共同目標的構建?；舆_標理論重視臨床服務提供方在評估、診斷、計劃構建與實施、效果評價過程中與病人感知的一致性，弱化了其主導地位，提升了病人在上述過程中的參與度，充分發(fā)掘病人、照護者在治療與康復過程中的主觀能動性，使其主動參與至醫(yī)療活動中，提升其對醫(yī)療支持、家庭支持與社會支持的感知度，實施對康復有利的健康行為[15]。互動達標理論可作為延續(xù)性護理的重要補充，可使護患雙方在合理的目標導向下進行持續(xù)的健康管理活動，豐富了延續(xù)性護理的內涵，可彌補目前護理服務方案存在的不足。

3.2 MDT在髖關節(jié)置換術后延續(xù)性護理的意義 隨著醫(yī)學模式向生物-心理-社會模式的轉變，醫(yī)療活動需進一步體現(xiàn)以病人為中心的思想，實現(xiàn)病人在診治過程中最大獲益。高效、分工明確，在系統(tǒng)化的干預計劃支持下的MDT較好地滿足了上述需求[16]。MDT團隊成員共同參與延續(xù)性護理方案的制定與落實，為出院后的康復與治療提供了更為充分的醫(yī)療支持，可全方位照顧病人需求，為其提供專業(yè)的臨床服務。本研究中MDT模式旨在提升術后康復質量，促進病人規(guī)范用藥，實現(xiàn)自我康復與自我護理，并力求“無痛苦、零風險”，MDT模式將多個學科進行整合，為上述目標的實現(xiàn)提供了基礎，一方面可達到專業(yè)的匹配性、信息的互動性與整體的互補性；另一方面可通過規(guī)范、互動式的干預方案形成良好的團隊協(xié)作與醫(yī)護配合，進而提升臨床獲益[17]。

3.3 基于互動達標理論的MDT延續(xù)性護理在老年髖關節(jié)置換術后的應用效果 本研究基于互動達標理念構建了延續(xù)性護理方案，為病人提供個案化管理計劃，由責任護士在基線評估的基礎上，與病人共同制定康復目標與康復計劃，提供包括健康教育、門診隨訪、疼痛管理、營養(yǎng)指導、用藥指導等在內的綜合服務，在實施過程中進行定期評估與調整，以保障護理干預符合病人需求，進而促進術后康復。本研究顯示，上述延續(xù)性護理方案較常規(guī)護理方案體現(xiàn)出了顯著優(yōu)勢，主要體現(xiàn)了以下幾個方面。(1)提升了出院后服藥依從性：老年病人記憶力減退，基礎疾病、手術創(chuàng)傷可造成認知功能損傷，抑郁等負面心理情緒發(fā)生率較高，因此術后服藥依從性普遍不佳，自行停藥、誤服、漏服發(fā)生率較高[18-19]?；诨舆_標理論的護理方案提升了病人參與度與積極性，并在護理實施過程中進行持續(xù)的用藥指導，可提升病人的自我效能感[20]。(2)提升了病人關節(jié)功能康復效果：服藥依從性的提升為疼痛控制、功能康復提供了基礎；方案中個體化的康復計劃較傳統(tǒng)延續(xù)性護理具備顯著優(yōu)勢，可更好地滿足病人不同康復時期的臨床干預需求，病人與家屬具備更高的參與度與積極性，同時也提升了護理支持、院外及門診隨訪的連續(xù)性，促進了康復進程，最終提升日常生活能力[21]。(3)降低了術后并發(fā)癥發(fā)生率：在本次提供的干預方案中，臨床醫(yī)師可通過門診隨訪進行并發(fā)癥的早期干預與診斷，護理人員在持續(xù)隨訪中可為病人提供并發(fā)癥防治相關知識與技能，提供預見性管理方法，在相關癥狀發(fā)生早期引導病人及時就醫(yī)。但本次研究顯示研究組術后并發(fā)癥發(fā)生率雖低于對照組但差異無統(tǒng)計學意義，可能原因為本次研究樣本量較小，有待擴大樣本量作進一步分析。

綜上，在延續(xù)性護理中，互動達標理論的應用可提升醫(yī)護團隊臨床服務能力，提升老年半髖關節(jié)術后治療依從性，降低并發(fā)癥發(fā)生率，并最終提升關節(jié)功能與日常生活能力，具有較高的推廣應用價值。