曹亞男，朱燕妮，鐘賽瓊，王娜娜，鐘麗玲，陸燕英，董蘭菊，翟燕珍

據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)合會(huì)報(bào)告，世界范圍內(nèi)糖尿病患者數(shù)呈現(xiàn)逐年增加趨勢(shì)，2019年全球糖尿病患病率為9.3%(4.63億例)，預(yù)計(jì)到2045年將上升到10.9%(7億例)，其中2型糖尿病約占90%，是世界公認(rèn)的重大公共衛(wèi)生問題[1-2]。因此，對(duì)糖尿病患者早發(fā)現(xiàn)、早治療，盡早控制血糖水平，延緩并發(fā)癥的發(fā)生十分必要。研究顯示，通過飲食和生活方式干預(yù)可有效控制2型糖尿病患者的血糖水平[3]。美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)也認(rèn)為營(yíng)養(yǎng)治療在糖尿病治療中起著基礎(chǔ)性作用[4-5]，盡管國(guó)內(nèi)外已有多項(xiàng)研究表明飲食管理對(duì)血糖控制的有效性[6-9]，但目前我國(guó)在對(duì)2型糖尿病患者的臨床護(hù)理工作中，尚缺乏統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)、專門的指導(dǎo)方案，臨床護(hù)理人員對(duì)2型糖尿病患者的飲食干預(yù)大多來自實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。本研究采取循證方法，借助國(guó)內(nèi)外的證據(jù)指南與數(shù)據(jù)資源，總結(jié)2型糖尿病患者飲食管理的最佳證據(jù)，為患者和醫(yī)護(hù)人員提供科學(xué)、可行、實(shí)用的飲食管理方法。

1 資料與方法

1.1檢索策略 按照證據(jù)資源的“6S”模型，依次檢索UpToDate、BMJ最佳臨床實(shí)踐(BMJ Best Practice)、美國(guó)國(guó)立指南數(shù)據(jù)庫(kù)(NGC)、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)、蘇格蘭校際間指南網(wǎng)(SIGN)、醫(yī)脈通、Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(kù)、Cochrane Database、加拿大安大略護(hù)理學(xué)會(huì)網(wǎng)站(RNAO)、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫(kù)(EMbase)、PubMed、美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(American Diabetes Association，ADA)、中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)中關(guān)于2型糖尿病患者飲食管理的臨床決策、指南、證據(jù)總結(jié)、最佳實(shí)踐信息冊(cè)、推薦實(shí)踐、系統(tǒng)評(píng)價(jià)及專家共識(shí)。英文檢索詞為type 2 diabetes，type 2 diabetes mellitus，T2D，T2DM，2DM；diet，dietary advice，dietary interventions，nutrition，nutrition therapy等。中文檢索詞為2型糖尿病，飲食、飲食管理、飲食干預(yù)、營(yíng)養(yǎng)、營(yíng)養(yǎng)治療。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2020年9月30日。

1.2文獻(xiàn)納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為確診的2型糖尿病患者；研究?jī)?nèi)容包括飲食管理方面的證據(jù)；研究類型為臨床決策、指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、最佳實(shí)踐信息冊(cè)、推薦實(shí)踐及專家共識(shí)等；發(fā)表語言僅限于中英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：信息不全的研究或摘要形式的證據(jù)；文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)不通過的研究。

1.3文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)使用2012年更新的《臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)》(AGREE Ⅱ)[10]進(jìn)行評(píng)價(jià)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)根據(jù)多重系統(tǒng)評(píng)價(jià)評(píng)估(AMSTAR)工具[11]進(jìn)行評(píng)價(jià)。臨床決策的質(zhì)量評(píng)價(jià)追溯證據(jù)所依據(jù)的原始文獻(xiàn)，根據(jù)文獻(xiàn)類型選擇相應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、專家共識(shí)等采用JBI循證實(shí)踐中心相對(duì)應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)[12]進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)由2～4名具有循證醫(yī)學(xué)背景的研究人員獨(dú)立完成，如意見無法達(dá)成一致，由本院循證護(hù)理小組進(jìn)行裁決。當(dāng)不同來源的證據(jù)結(jié)論沖突時(shí)，本研究遵循的納入原則為：循證證據(jù)優(yōu)先，高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先，最新發(fā)表文獻(xiàn)優(yōu)先。

1.5證據(jù)描述及匯總 由營(yíng)養(yǎng)科主任醫(yī)師1名、內(nèi)分泌科主任醫(yī)師及主治醫(yī)師各1名、糖尿病?？谱o(hù)士2名，采用JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)(2014版)，對(duì)納入的證據(jù)進(jìn)行級(jí)別劃分。根據(jù)研究設(shè)計(jì)類型的不同，將證據(jù)等級(jí)劃分為level 1～5，研究設(shè)計(jì)越嚴(yán)謹(jǐn)，證據(jù)等級(jí)越高(level 1為最高級(jí)別，level 5為最低級(jí)別)，并根據(jù)證據(jù)的可行性、適宜性、有效性、臨床意義確定證據(jù)的推薦級(jí)別，即A級(jí)推薦(強(qiáng)推薦)與B級(jí)推薦(弱推薦)[13]。

2 結(jié)果

2.1納入文獻(xiàn)的一般資料 本研究共納入16篇文獻(xiàn)，其中臨床實(shí)踐指南6篇[14-19]，系統(tǒng)評(píng)價(jià)6篇[20-25]，專家共識(shí)3篇[26-28]、臨床決策1篇[29]。

2.2納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1指南的質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究共納入6篇指南[14-19]，由4名指南評(píng)價(jià)員獨(dú)立評(píng)價(jià)，各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比分別為：范圍和目的91.67%～94.44%，參與人員72.22%～100%，制定嚴(yán)謹(jǐn)性61.46%～98.96%，表達(dá)清晰性93.06%～100%，指南適用性78.13%～94.79%，編輯獨(dú)立性47.92%～100%。其中中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)糖尿病營(yíng)養(yǎng)工作組[19]發(fā)表的指南在編輯獨(dú)立性領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比低于60%，為B級(jí)推薦，其余5篇指南均為A級(jí)推薦。

2.2.2系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究共納入6篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[20-25]，除第3條“是否實(shí)施廣泛全面的文獻(xiàn)檢索”有3篇文獻(xiàn)[21，23，25]為“否”外，第10條“是否評(píng)估了發(fā)表偏倚的可能性”1篇文獻(xiàn)[23]為“否”外，其余均為“是”。研究設(shè)計(jì)均較合理，整體質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。

2.2.3專家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究共納入3篇專家共識(shí)[26-28]，其中1篇[27]來源于UpToDate數(shù)據(jù)庫(kù)中臨床決策[29]對(duì)應(yīng)的原始文獻(xiàn)，另外2篇[26,28]分別來源于BMJ Best Practice和醫(yī)脈通，該3篇專家共識(shí)的所有條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。

2.2.4隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共追溯3篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[30-32]，均來源于臨床決策[29]對(duì)應(yīng)的原始文獻(xiàn)。其中，Yip等[30]、Nuttall等[31]的研究所有條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。Esposito等[32]研究除條目4“是否對(duì)研究對(duì)象實(shí)施了盲法”和條目5“是否對(duì)干預(yù)者實(shí)施了盲法”的評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”外，其他條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。

2.3最佳證據(jù)總結(jié)及分析 通過對(duì)2型糖尿病患者飲食管理的相關(guān)證據(jù)進(jìn)行匯總，分別從飲食管理的目標(biāo)、評(píng)估、體質(zhì)量管理、營(yíng)養(yǎng)素、飲食結(jié)構(gòu)、進(jìn)食時(shí)間及順序、運(yùn)動(dòng)管理、健康教育8個(gè)方面進(jìn)行證據(jù)綜合，形成33條最佳證據(jù)，見表1。

表1 2型糖尿病患者飲食管理的最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

3.1飲食管理目標(biāo) 第1條證據(jù)指出2型糖尿病患者飲食管理的“ABC”控制指標(biāo)。糖化血紅蛋白是診斷糖尿病的金標(biāo)準(zhǔn)，也是血糖控制的良好監(jiān)測(cè)指標(biāo)，而大多數(shù)糖尿病患者都患有高血壓，且許多患者的膽固醇水平也有異常，發(fā)生心肌梗死、腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病患者的2～3倍[16]，所以飲食管理的目標(biāo)是改善糖化血紅蛋白、血壓和膽固醇水平。通過平衡患者的食物攝入與運(yùn)動(dòng)量，盡可能將血糖水平維持在接近正常，達(dá)到最佳的血壓和血脂水平，預(yù)防并發(fā)癥，各指標(biāo)的相對(duì)重要性因每例患者的特點(diǎn)而異。

3.2飲食評(píng)估 第2條證據(jù)指出在對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行飲食管理前首先要進(jìn)行體質(zhì)量和能量評(píng)估，計(jì)算BMI值，明確當(dāng)前體質(zhì)量與健康體質(zhì)量之間的關(guān)系，然后根據(jù)患者的年齡、性別、身高、體質(zhì)量和日?；顒?dòng)量來估算維持健康體質(zhì)量所需要的基線能量攝入，如大多數(shù)女性、久坐少動(dòng)的男性以及年齡超過55歲的成人，每日所需能量約為9.30 kJ/kg[29]，如果患者的體質(zhì)量數(shù)年來都接近健康體質(zhì)量，代表其當(dāng)前的能量攝入基本適宜。

3.3體質(zhì)量管理 第3～8條證據(jù)描述了從飲食方面如何對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行體質(zhì)量管理。對(duì)于超重和肥胖的患者，飲食管理的重點(diǎn)是要控制能量攝入并選擇健康食物，根據(jù)患者的自身特點(diǎn)選擇減輕體質(zhì)量方式，以改善2型糖尿病的兩種代謝異常，即胰島素抵抗和胰島素分泌受損，從而改善糖尿病控制的“ABC”指標(biāo)。需要注意的是不一定非要達(dá)到理想體質(zhì)量才能改善患者的健康狀況，特別是當(dāng)患者規(guī)律鍛煉時(shí)。對(duì)于超重個(gè)體，維持體質(zhì)量減輕狀態(tài)就可以持續(xù)改善血糖、血脂異常和高血壓[33-34]。

續(xù)表1 2型糖尿病患者飲食管理的最佳證據(jù)總結(jié)

3.4營(yíng)養(yǎng)素推薦 第9～19條證據(jù)主要描述了2型糖尿病患者如何攝入三大營(yíng)養(yǎng)素。加拿大糖尿病預(yù)防和管理臨床實(shí)踐指南認(rèn)為宏觀營(yíng)養(yǎng)素的分布在推薦范圍內(nèi)是靈活的，取決于患者的治療目標(biāo)和飲食偏好[14]。碳水化合物攝入量是所有2型糖尿病患者都必須考慮的營(yíng)養(yǎng)問題，保持每日碳水化合物攝入量的一致性，可有效避免血糖不穩(wěn)定和低血糖，尤其是對(duì)使用降糖藥物或胰島素治療的患者，在控制碳水化合物攝入量的基礎(chǔ)上，鼓勵(lì)選擇低血糖指數(shù)的碳水化合物來源。蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體情況而定，不應(yīng)低于0.8 g/(kg·d)，尤其對(duì)已經(jīng)限制了飽和脂肪酸和碳水化合物的患者，一定要保持適當(dāng)?shù)牡鞍踪|(zhì)攝入量，同時(shí)選擇優(yōu)質(zhì)蛋白。另外，有研究指出，通過飲食管理合理降低高脂食物攝入，增加蔬菜、水果、谷物攝入，可改善糖化血紅蛋白水平，預(yù)防糖尿病相關(guān)并發(fā)癥[35]。

3.5飲食結(jié)構(gòu) 第20～24條證據(jù)描述了2型糖尿病患者可以選擇的不同飲食模式，包括地中海飲食、低碳水化合物飲食、低血糖生成指數(shù)飲食、素食飲食、生酮飲食，沒有哪種飲食結(jié)構(gòu)適合所有的2型糖尿病患者，具體要根據(jù)患者的治療目標(biāo)、飲食習(xí)慣來選擇，以提高患者飲食管理的依從性。

3.6進(jìn)食時(shí)間及順序 第25～27條證據(jù)描述了2型糖尿病患者的進(jìn)食時(shí)間及順序，保持規(guī)律的進(jìn)餐時(shí)間以及間隔，有利于保持血糖水平的穩(wěn)定性。進(jìn)餐時(shí)調(diào)整進(jìn)餐順序?qū)Σ秃笱撬揭灿杏绊懀瑢O淵[36]以糖尿病患者的日常飲食作為試驗(yàn)餐，采取10 min作為間隔時(shí)間，調(diào)整進(jìn)餐順序，同時(shí)鼓勵(lì)受試者在進(jìn)餐時(shí)細(xì)嚼慢咽，結(jié)果顯示，碳水化合物在混合食物中越早進(jìn)食，血糖及糖化血紅蛋白水平越高。

3.7飲食的運(yùn)動(dòng)管理 第28條證據(jù)描述了2型糖尿病患者運(yùn)動(dòng)管理的相關(guān)證據(jù)，除飲食療法外，運(yùn)動(dòng)管理在患者的綜合管理中也占有重要地位，有氧運(yùn)動(dòng)是控制和改善2型糖尿病患者血糖水平的最佳運(yùn)動(dòng)治療方式[37]。陳影等[38]也認(rèn)為有氧運(yùn)動(dòng)是改善2型糖尿病患者低密度脂蛋白水平的最佳運(yùn)動(dòng)方式。

3.8健康教育 第29～33條證據(jù)從健康教育層面描述，疾病相關(guān)健康教育在臨床護(hù)理工作中具有十分重要的作用，同時(shí)健康教育也是糖尿病治療的“五駕馬車”之一，是公認(rèn)的糖尿病治療成敗的關(guān)鍵舉措[39]。本文從健康教育的頻次、形式、內(nèi)容等方面總結(jié)了2型糖尿病飲食管理的相關(guān)證據(jù)，有效地實(shí)施健康教育，可提高患者知信行水平，防止或延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展，提高患者生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了目前關(guān)于2型糖尿病患者飲食管理的最佳證據(jù)，為護(hù)士更好地進(jìn)行飲食管理提供了循證依據(jù)，在工作中應(yīng)用證據(jù)要結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)及患者的個(gè)人飲食習(xí)慣等進(jìn)行有針對(duì)性的選擇。另外，本研究納入的外文文獻(xiàn)較多，飲食習(xí)慣和結(jié)構(gòu)存在地域和文化差異，建議國(guó)內(nèi)臨床實(shí)踐者在制訂飲食方案時(shí)，全面評(píng)估患者的飲食情況，合理選擇適宜證據(jù)。