劉海玲，劉 麗，劉小紅，徐 曼，廉國(guó)利

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，陜西 西安 710061)

2019年歲末以來(lái)面對(duì)突如其來(lái)的新冠疫情，使我們的日常生活、學(xué)習(xí)、工作方式發(fā)生了巨大變化。疫情發(fā)生后，教育部迅速研判局勢(shì)、果斷制定對(duì)策，于2020年2月4日下發(fā)了《關(guān)于疫情防控期間做好普通高等學(xué)校在線教學(xué)組織與管理工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，各所高校紛紛響應(yīng)并開(kāi)展形式多樣的在線教學(xué)，該方案全區(qū)域、全覆蓋、全方位保證教學(xué)過(guò)程有序進(jìn)行，其規(guī)模之大、范圍之廣、程度之深，是世界高等教學(xué)史上前所未有的創(chuàng)舉，也是全球范圍內(nèi)的首次試驗(yàn)。我們高校教師深刻貫徹黨中央精神統(tǒng)籌做好疫情防控和教育工作安排，疫情防控分秒必爭(zhēng)，教學(xué)保障只爭(zhēng)朝夕。西安交通大學(xué)也隨之調(diào)整教學(xué)模式開(kāi)展多項(xiàng)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)科目遠(yuǎn)程網(wǎng)上教學(xué)。疫情被控制后學(xué)生返校，開(kāi)始進(jìn)入臨床大課+見(jiàn)習(xí)課學(xué)習(xí)，在全國(guó)持續(xù)地疫情防控局勢(shì)下，我科血液病住院患者采用的是封閉式管理，見(jiàn)習(xí)醫(yī)生不能常規(guī)進(jìn)入病房見(jiàn)習(xí)血液病患兒這一特殊群體，需結(jié)合實(shí)際情況調(diào)整傳統(tǒng)教學(xué)模式加以應(yīng)對(duì)，因此通過(guò)視頻直播方式將病房情況展示給學(xué)生的探索應(yīng)運(yùn)而生，彌補(bǔ)了臨床脫節(jié)的現(xiàn)象。

我院兒科學(xué)系教研室針對(duì)教學(xué)情況持續(xù)通過(guò)座談會(huì)和調(diào)查問(wèn)卷形式對(duì)學(xué)生展開(kāi)調(diào)研，發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)教學(xué)方式學(xué)生參與度不高。我們傳統(tǒng)的教學(xué)模式以傳遞接受為主，課堂上教師“滿堂灌”授課、學(xué)生被動(dòng)接收信息，課下學(xué)生通過(guò)作業(yè)練習(xí)、復(fù)習(xí)做到知識(shí)內(nèi)化，整個(gè)過(guò)程教師缺乏針對(duì)不同層次分類思想的指導(dǎo)，學(xué)生處于被動(dòng)從屬地位，缺乏學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和創(chuàng)造力[1]。

后疫情時(shí)代我們也要緊跟時(shí)代步伐，以發(fā)展眼光、與時(shí)俱進(jìn)地調(diào)整改良我們以往的傳統(tǒng)模式，以及充分發(fā)揮利用多媒體資源優(yōu)勢(shì)，保質(zhì)保量做好教學(xué)工作。因此我院兒科學(xué)系教研室對(duì)“翻轉(zhuǎn)課堂+直播教學(xué)”混合式教學(xué)模式進(jìn)行了探索和嘗試，對(duì)其效果進(jìn)行了評(píng)價(jià)。

1 研究對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

選取西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院2016級(jí)臨床醫(yī)學(xué)、基礎(chǔ)、預(yù)防和規(guī)培317名學(xué)生作為研究對(duì)象。將學(xué)生分為2個(gè)小組，實(shí)驗(yàn)組158名學(xué)生采用“翻轉(zhuǎn)課堂+視頻直播”模式、對(duì)照組159名采用“傳統(tǒng)課堂+視頻直播”模式。兩組學(xué)生年齡、性別等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。兩組使用同樣的教學(xué)大綱，帶教教師和教學(xué)進(jìn)度保持一致。

1.2 研究方法

實(shí)驗(yàn)組(具體實(shí)施流程見(jiàn)圖1)：翻轉(zhuǎn)課堂環(huán)節(jié)：①課前：引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)：提前1周將兒科學(xué)血液系統(tǒng)見(jiàn)習(xí)內(nèi)容大綱及參考資料告知學(xué)生，將班級(jí)分為4個(gè)小組，每組7～8人，每個(gè)小組負(fù)責(zé)一部分學(xué)習(xí)內(nèi)容，以第9版兒科學(xué)血液系統(tǒng)部分理論知識(shí)為基礎(chǔ)，鼓勵(lì)查閱文獻(xiàn)豐富講解內(nèi)容，課下以小組為單位討論學(xué)習(xí)內(nèi)容并整理成PPT。② 課堂上：知識(shí)內(nèi)化擴(kuò)展：每個(gè)小組代表匯報(bào)準(zhǔn)備內(nèi)容，教師引導(dǎo)學(xué)生就其學(xué)習(xí)內(nèi)容和問(wèn)題開(kāi)展自由討論，教師總結(jié)、點(diǎn)評(píng)學(xué)習(xí)過(guò)程；為了將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合，篩選4個(gè)典型血液病患者臨床資料，病種包括：急性淋巴/髓系白血病、免疫性血小板減少癥、再生障礙性貧血等，每個(gè)小組收到1份臨床資料，組內(nèi)對(duì)該病例進(jìn)行討論分析，具體討論內(nèi)容包括病例診斷、鑒別診斷、實(shí)驗(yàn)室檢查分析、治療和預(yù)后。推選小組代表發(fā)言，然后集體討論，授課教師對(duì)學(xué)生臨床思維進(jìn)行點(diǎn)評(píng)、糾正。③ 課后：鞏固學(xué)習(xí)：學(xué)生完成教師安排的習(xí)題，教師對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)情況進(jìn)行歸納總結(jié)，找出學(xué)生學(xué)習(xí)難點(diǎn)和不足，針對(duì)性對(duì)其進(jìn)行反饋。

同步視頻環(huán)節(jié)：①各組推選1～2名代表組成新的小組跟隨一名帶教教師進(jìn)入病房；②選取典型病人，學(xué)生對(duì)其進(jìn)行病史采集和查體(此過(guò)程帶教教師通過(guò)微信同步視頻連線教室端，教室端教師利用樂(lè)播投屏軟件將手機(jī)屏幕投放在教室顯示屏上放大畫面，做好病房端和教室端學(xué)生在線互動(dòng)。病房端直播時(shí)全程使用手持云臺(tái)控制手機(jī)，保障信號(hào)源和畫面的穩(wěn)定性)；③最后結(jié)合患者臨床表現(xiàn)和輔助檢查總結(jié)分析見(jiàn)習(xí)病例。整個(gè)學(xué)習(xí)過(guò)程對(duì)學(xué)生從基本理論知識(shí)到臨床實(shí)踐全方位提高，最后同步視頻見(jiàn)習(xí)臨床病例加深學(xué)生對(duì)該知識(shí)點(diǎn)的理解和掌握。

滿意度調(diào)查：學(xué)習(xí)結(jié)束后每位學(xué)生除了完善課后習(xí)題還會(huì)收到教學(xué)滿意度調(diào)查表，鼓勵(lì)其客觀評(píng)價(jià)并及時(shí)反饋給教師。圖1展示了上述教學(xué)模式的總體結(jié)構(gòu)。

圖1 基于“翻轉(zhuǎn)課堂+直播教學(xué)”混合式教學(xué)模式

對(duì)照組：①課前：引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)：提前1周將兒科學(xué)血液系統(tǒng)見(jiàn)習(xí)內(nèi)容大綱及參考資料告知學(xué)生，使之預(yù)習(xí)。②課堂上：教師講授見(jiàn)習(xí)內(nèi)容，給出4個(gè)典型血液病患者臨床資料，病種包括：急性淋巴/髓系白血病、免疫性血小板減少癥、再生障礙性貧血，進(jìn)行分析包括病例診斷、鑒別診斷、實(shí)驗(yàn)室檢查分析、治療和預(yù)后。③ 課后：鞏固學(xué)習(xí)，學(xué)生完成教師安排的習(xí)題，教師對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)情況進(jìn)行歸納總結(jié)，找出學(xué)生學(xué)習(xí)難點(diǎn)和不足，有針對(duì)性地對(duì)其進(jìn)行反饋。同步視頻及滿意度調(diào)查環(huán)節(jié)同實(shí)驗(yàn)組。

1.3 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

教學(xué)效果評(píng)價(jià)指標(biāo)分為客觀指標(biāo)和主觀指標(biāo)，客觀指標(biāo)為階段性測(cè)試成績(jī)，主觀指標(biāo)為教學(xué)滿意度調(diào)查結(jié)果。①階段性測(cè)試：該章節(jié)見(jiàn)習(xí)課學(xué)習(xí)結(jié)束后對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行階段性考核，包括基本理論知識(shí)測(cè)驗(yàn)和病例分析，采用百分制評(píng)價(jià)。②教學(xué)滿意度調(diào)查：圍繞是否認(rèn)可目前教學(xué)模式、能提高學(xué)習(xí)效率和學(xué)習(xí)興趣、促進(jìn)知識(shí)掌握、增加學(xué)習(xí)主動(dòng)性和參與度、自我表現(xiàn)滿意程度共5個(gè)維度。調(diào)查表滿意指數(shù)采用：非常滿意、滿意和不滿意三個(gè)等級(jí)，調(diào)查表設(shè)有備注欄，如有學(xué)生有建議或想法可留言備注。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析方法

2 研究結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生客觀指標(biāo)比較

階段性測(cè)試成績(jī)結(jié)果：相較于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組的基本理論知識(shí)測(cè)驗(yàn)成績(jī)和病例分析成績(jī)均明顯更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組學(xué)生階段性測(cè)試成績(jī)的比較

2.2 兩組學(xué)生主觀指標(biāo)比較

教學(xué)滿意度結(jié)果：共有317名學(xué)生被發(fā)放調(diào)查表，均已收回參與分析。相較于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組的滿意度指數(shù)要高于對(duì)照組，包括認(rèn)可目前教學(xué)模式、能提高學(xué)習(xí)效率和學(xué)習(xí)興趣、促進(jìn)知識(shí)掌握、增加學(xué)習(xí)主動(dòng)性和參與度、自我表現(xiàn)滿意程度，尤其是對(duì)新教學(xué)模式的認(rèn)可度、學(xué)習(xí)主動(dòng)性和參與度兩方面，兩組結(jié)果比較，實(shí)驗(yàn)組非常滿意占比明顯高于對(duì)照組，見(jiàn)表2。但是仍有4名學(xué)生對(duì)教學(xué)模式認(rèn)可度給出了不滿意的反饋結(jié)果，其中1名學(xué)生來(lái)自實(shí)驗(yàn)組，反饋翻轉(zhuǎn)課堂環(huán)節(jié)有些討論的知識(shí)點(diǎn)內(nèi)容太新穎已超出課本大綱，另外3名學(xué)生均來(lái)自對(duì)照組，他們均是針對(duì)直播環(huán)節(jié)提出了反饋意見(jiàn)，2名學(xué)生反映直播環(huán)節(jié)與病房交流互動(dòng)的學(xué)生太多，連線發(fā)言機(jī)會(huì)輪不到，1名學(xué)生反映還是想親自去病房與患兒直接接觸更好。還有1名實(shí)驗(yàn)組學(xué)生反饋翻轉(zhuǎn)課堂學(xué)習(xí)形式可不可以也用到兒科學(xué)其他學(xué)習(xí)章節(jié)、希望直播環(huán)節(jié)多增加幾個(gè)典型病例、多增加進(jìn)病房名額等。

表2 兩組學(xué)生教學(xué)滿意度調(diào)查結(jié)果的比較[n(%)]

3 討論

翻轉(zhuǎn)課堂又稱顛倒課堂，將知識(shí)傳授和知識(shí)內(nèi)化兩個(gè)環(huán)節(jié)顛倒安排，將知識(shí)傳授轉(zhuǎn)移至課前，知識(shí)內(nèi)化過(guò)程轉(zhuǎn)移至課堂上通過(guò)師生互動(dòng)討論完成[2]。這一形式于2007年由美國(guó)中學(xué)的一位教師進(jìn)行首次嘗試，因教學(xué)效果好，得到師生認(rèn)可并被媒體廣泛報(bào)道，2011年這一模式風(fēng)靡全球，之后在多種學(xué)科中得以推廣且均取得不錯(cuò)成績(jī)[3-4]，Chen用對(duì)照研究方法證實(shí)翻轉(zhuǎn)課堂在醫(yī)學(xué)教育方面也值得推廣[5]。翻轉(zhuǎn)課堂模式改變了教師和學(xué)生角色，在教學(xué)過(guò)程中將“學(xué)生為主體，教師為主導(dǎo)”的教育理念完美滲透，教師起到引導(dǎo)、監(jiān)督和控場(chǎng)的作用，而學(xué)生在教師創(chuàng)建的學(xué)習(xí)環(huán)境中充分發(fā)揮學(xué)習(xí)主觀能動(dòng)性，提升學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性、參與度、創(chuàng)造性以及團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，最終培養(yǎng)學(xué)生綜合素質(zhì)、提高教學(xué)效果[6-7]。兒科學(xué)中血液病學(xué)章節(jié)知識(shí)內(nèi)容抽象、知識(shí)繁雜、實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)展迅速并且種類繁多，以往見(jiàn)習(xí)課以教師分析典型案例加臨床見(jiàn)習(xí)病人的形式為主，學(xué)生處于被動(dòng)位置，普遍反映難學(xué)且收獲不多。因此,為了不斷提高教學(xué)質(zhì)量，探索新的教學(xué)模式勢(shì)在必行，將翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式用于兒童血液系統(tǒng)疾病見(jiàn)習(xí)課中即為一種嘗試。

3.1 兒科學(xué)采用“翻轉(zhuǎn)課堂+視頻直播”教學(xué)模式的必要性

兒科是實(shí)踐性很強(qiáng)的一門學(xué)科，學(xué)生在見(jiàn)習(xí)中直接面對(duì)病人，進(jìn)行病史采集，查體后討論分析是最常用的模式。但血液病患兒均系免疫損傷宿主，例如急性白血病患兒需長(zhǎng)期接受多種化療藥控制白血病細(xì)胞惡性增殖，由于藥物各種毒副作用對(duì)機(jī)體損傷不可預(yù)估，會(huì)引起程度不一的骨髓抑制，各種感染概率明顯升高[8-9]。尤其在疫情防控期間，此類患兒更是需要被重點(diǎn)關(guān)注和保護(hù)的對(duì)象。目前由于持續(xù)疫情防控原因，我科對(duì)這類病人采用的是封閉式管理，大量醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床見(jiàn)習(xí)的學(xué)習(xí)模式不被允許，因此需根據(jù)實(shí)際情況探索新的見(jiàn)習(xí)模式。隨著深化教學(xué)改革這一理念的深入，視頻互動(dòng)同步課堂模式逐漸被認(rèn)可，其在基礎(chǔ)教育中已被探索應(yīng)用且卓有成效[10]。因此疫情防控期間在兒童血液病見(jiàn)習(xí)中應(yīng)用視頻直播教學(xué)，不僅使教師和學(xué)生之間面對(duì)面互動(dòng)，而且新增了病房病人和學(xué)生視頻面對(duì)面互動(dòng)，這一形式別開(kāi)生面，揭開(kāi)了身患血液病患兒的神秘面紗，學(xué)生也可以對(duì)血液病房配置進(jìn)一步了解。教師可以全程關(guān)注教師端學(xué)生跟病房端家屬及患兒溝通互動(dòng)情況，而患兒也有了跟外界交流互動(dòng)的渠道，尤其對(duì)于身處層流床中的患兒來(lái)說(shuō)更是一種新奇體驗(yàn)，而且在教學(xué)中患兒及家屬也配合度極高，說(shuō)明同步視頻直播病房見(jiàn)習(xí)方法也有應(yīng)用空間。

對(duì)教學(xué)效果的評(píng)價(jià)通過(guò)客觀指標(biāo)和主觀指標(biāo)綜合評(píng)估。通過(guò)對(duì)兩組學(xué)生階段性測(cè)試成績(jī)結(jié)果比較，顯示實(shí)驗(yàn)組成績(jī)明顯優(yōu)于對(duì)照組，這也反映了實(shí)驗(yàn)組教學(xué)模式有助于學(xué)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)的掌握。通過(guò)對(duì)比實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組教學(xué)滿意度調(diào)查結(jié)果可知，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生在認(rèn)可目前教學(xué)模式、能提高學(xué)習(xí)效率和學(xué)習(xí)興趣、促進(jìn)知識(shí)掌握、增加學(xué)習(xí)主動(dòng)性和參與度、自我表現(xiàn)滿意程度方面非常滿意度占比均高于對(duì)照組，尤其在增加學(xué)習(xí)主動(dòng)性和參與度方面非常滿意度和滿意度比例均明顯高于對(duì)照組。個(gè)別學(xué)生給了不同的聲音，說(shuō)明大部分學(xué)生對(duì)新教學(xué)模式比較認(rèn)可，但仍有些細(xì)節(jié)需要改良和優(yōu)化。

3.2 實(shí)施過(guò)程中存在一些影響因素

翻轉(zhuǎn)課堂環(huán)節(jié)：①在此環(huán)節(jié)，學(xué)生為主體，課前的準(zhǔn)備工作和課堂上的參與度對(duì)該環(huán)節(jié)能否高質(zhì)量進(jìn)行有密不可分的關(guān)系。②翻轉(zhuǎn)課堂環(huán)節(jié)雖以學(xué)生為中心，但教師的作用也是至關(guān)重要的，課堂前教師遵循教學(xué)大綱對(duì)學(xué)習(xí)任務(wù)有章節(jié)和計(jì)劃的分配、課堂上教師的教學(xué)理念滲透和諄諄引導(dǎo)均對(duì)教學(xué)效果有著重大影響；教師優(yōu)化教學(xué)模式的同時(shí)也需要持續(xù)豐富自己的知識(shí)儲(chǔ)備以應(yīng)對(duì)學(xué)生的各種問(wèn)題，不但熟練課本理論知識(shí)，還要關(guān)注兒童血液系統(tǒng)疾病相關(guān)知識(shí)的新進(jìn)展，同時(shí)注重對(duì)學(xué)生臨床思維能力和勝任力的培養(yǎng)，引導(dǎo)學(xué)生做到基本理論與臨床實(shí)踐的有機(jī)融合。

直播教學(xué)環(huán)節(jié)：①直播環(huán)節(jié)能夠順利實(shí)施，需要穩(wěn)定的后臺(tái)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和專門的維護(hù)人員網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管作為保障，如面對(duì)網(wǎng)絡(luò)畫面音質(zhì)不理想、網(wǎng)絡(luò)卡頓甚至中斷等問(wèn)題時(shí)，需要及時(shí)解決，否則達(dá)不到高效的教學(xué)目的。因此，需要穩(wěn)定的寬帶網(wǎng)絡(luò)快而穩(wěn)地傳輸網(wǎng)絡(luò)信號(hào)，盡可能避免畫面延遲現(xiàn)象發(fā)生，以保障直播互動(dòng)環(huán)節(jié)溝通順暢。同時(shí)教室需要配備網(wǎng)絡(luò)設(shè)備，帶教教師需要提前做好突發(fā)意外的應(yīng)急預(yù)案，如教學(xué)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)賬戶無(wú)法登錄或訪問(wèn)，授課時(shí)或授課中突然斷電或斷網(wǎng)；②整個(gè)病房直播教學(xué)互動(dòng)環(huán)節(jié)需要家屬和患兒極高的配合度，病房在線直播勢(shì)必將家屬基本信息與患兒疾病信息逐一呈現(xiàn)給教室端師生，其均系個(gè)人隱私范疇，涉及其部分隱私的曝光，需要從倫理層面征求家屬和患兒同意。同時(shí)要提前做好學(xué)生思想建設(shè)工作，包括直播中跟家屬和患兒溝通注意事項(xiàng)和細(xì)節(jié)處理等。要有保護(hù)家屬及患兒隱私意識(shí)，直播內(nèi)容僅供教學(xué)使用，告知其不能隨意錄像以及在網(wǎng)上傳播家屬和患兒相關(guān)信息。直播互動(dòng)環(huán)節(jié)鼓勵(lì)學(xué)生積極參與，用自己的專業(yè)知識(shí)跟家屬和患兒做好良性互動(dòng)，從細(xì)節(jié)上取得他們的信任。

4 結(jié)語(yǔ)

雖然我國(guó)在2020年初新冠疫情發(fā)生后在抗擊疫情阻擊戰(zhàn)中打了一個(gè)漂亮的仗，但面對(duì)國(guó)外嚴(yán)峻的疫情形勢(shì)以及國(guó)內(nèi)零星的疫情火花仍不能掉以輕心，尤其今年冬天疫情反復(fù)不容樂(lè)觀，要做好人類長(zhǎng)期與疫情斗爭(zhēng)的準(zhǔn)備。醫(yī)學(xué)是一門理論性和實(shí)踐性均很強(qiáng)的學(xué)科，做好理論知識(shí)培養(yǎng)的基礎(chǔ)上也要重視學(xué)生實(shí)踐技能和職業(yè)能力的培養(yǎng)，根據(jù)疫情防控情況我們要因時(shí)制宜做好教學(xué)改革，不斷探索并調(diào)整適合學(xué)生培養(yǎng)的新方法，在教學(xué)中充分調(diào)動(dòng)學(xué)生積極性、自主性和創(chuàng)

造性，最終培養(yǎng)出綜合素質(zhì)過(guò)硬的醫(yī)學(xué)生。將“翻轉(zhuǎn)課堂+課堂直播”的教學(xué)模式應(yīng)用在兒童血液系統(tǒng)疾病見(jiàn)習(xí)課中是一種疫情防控背景下的新探索，雖然效果得到師生肯定，但還有各種細(xì)節(jié)需要注意調(diào)整并加以完善，比如在翻轉(zhuǎn)課堂環(huán)節(jié)如何將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐結(jié)合起來(lái)引導(dǎo)學(xué)生討論并讓其吸收掌握相關(guān)知識(shí)點(diǎn)、在視頻直播環(huán)節(jié)如何保證每個(gè)學(xué)生參與互動(dòng)等，根據(jù)師生反饋和課堂效果完善每個(gè)細(xì)節(jié)，保質(zhì)保量完成醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)工作。