顧 楠，畢衛(wèi)云

(空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院：1. 麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科；2. 臨床技能培訓(xùn)中心，陜西 西安 710032)

醫(yī)務(wù)人員的臨床思維和決策能力影響疾病的診斷和治療，是醫(yī)療質(zhì)量保證的關(guān)鍵。有效提升醫(yī)務(wù)人員的綜合診治能力，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)面對的重要課題。醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)架起了醫(yī)學(xué)理論學(xué)習(xí)通往臨床實(shí)踐的橋梁，能夠通過更加科學(xué)和人性化的教學(xué)、考核手段，培養(yǎng)不同層次和軌道的醫(yī)師，使其獲得正確的臨床思維能力，進(jìn)而有效減少患者苦痛，避免醫(yī)療糾紛[1]。

醫(yī)學(xué)模擬臨床技能培訓(xùn)以現(xiàn)代化、高科技模型設(shè)備的應(yīng)用為基礎(chǔ)，以臨床場景模擬為前提，集情景演練、模擬教學(xué)和實(shí)踐教學(xué)為一體，是一種新型醫(yī)學(xué)教學(xué)和培訓(xùn)方式。編輯研發(fā)“實(shí)用”的基于模擬系統(tǒng)的臨床培訓(xùn)病例，逼真模擬臨床情景，優(yōu)化改革培訓(xùn)模式和教學(xué)效果，對提高醫(yī)務(wù)工作者臨床分析判斷和決策能力具有重要作用，是新近涌現(xiàn)的一種創(chuàng)新性醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)革新，也是當(dāng)前國際醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的研究熱點(diǎn)之一[2-3]。

1 研發(fā)醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)培訓(xùn)病例的意義及國內(nèi)外現(xiàn)狀分析

隨著計(jì)算機(jī)虛擬技術(shù)在臨床教學(xué)中廣泛應(yīng)用，利用高端模擬人，研發(fā)醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)病例并開展臨床技能培訓(xùn)，已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的熱點(diǎn)[3]，生理驅(qū)動(dòng)模型被廣泛運(yùn)用于臨床教學(xué)。它可以通過計(jì)算機(jī)編程設(shè)計(jì)，形成無數(shù)個(gè)患者及無盡的病情變化，具有極大的拓展空間。開發(fā)臨床病例，利用生理驅(qū)動(dòng)模型，將其編輯研發(fā)成為教學(xué)案例，構(gòu)建醫(yī)學(xué)教學(xué)與培訓(xùn)平臺，將為高效的臨床技能培訓(xùn)奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。運(yùn)用高端模擬人進(jìn)行病例編輯并演練，可以讓參訓(xùn)人員“大膽思維”、犯錯(cuò)誤，在討論中復(fù)習(xí)、反思和提高，提高醫(yī)務(wù)人員的團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，增強(qiáng)參訓(xùn)臨床醫(yī)生的工作自信心。

全球目前有近千家醫(yī)學(xué)模擬訓(xùn)練中心，高端智能模擬系統(tǒng)在發(fā)達(dá)國家的應(yīng)用更為廣泛[4]。SimMan3G高端智能模擬訓(xùn)練系統(tǒng)的病例編輯與應(yīng)用，是歐美等發(fā)達(dá)國家醫(yī)學(xué)教育十分關(guān)注的熱點(diǎn)問題[5]，很多培訓(xùn)中心都開展了此項(xiàng)工作，不僅進(jìn)行病例的開發(fā)和研制，還進(jìn)行了病例培訓(xùn)應(yīng)用的有效性分析[7]和經(jīng)濟(jì)效益比較[6]，成立了專門的機(jī)構(gòu)進(jìn)行高仿真模擬產(chǎn)品[8]的研制、應(yīng)用評估甚至系統(tǒng)評價(jià)等[9]。

我國的醫(yī)學(xué)模擬培訓(xùn)發(fā)展也相當(dāng)迅速。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院于21世紀(jì)初率先建立高仿真模擬(HPS, high-fidelity medical simulations)培訓(xùn)中心[10]，從美國引進(jìn)了具有現(xiàn)代生理驅(qū)動(dòng)高仿真模擬培訓(xùn)最新技術(shù)的HPS模擬人[11]。隨后我國其他重點(diǎn)醫(yī)科大學(xué)也相繼建立了臨床技能培訓(xùn)中心，并利用虛擬模型設(shè)備研發(fā)并開展臨床技能培訓(xùn)。虛擬模型系統(tǒng)逐漸應(yīng)用到臨床的各個(gè)學(xué)科[3]。著名教育學(xué)家朱衛(wèi)民團(tuán)隊(duì)認(rèn)為：高端模擬教學(xué)以臨床醫(yī)務(wù)人員為中心，使得模擬教學(xué)更貼近臨床、更逼真、具體和形象[12]，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)教學(xué)的不足。

我院臨床技能培訓(xùn)中心目前采用的是SimMan3G高端模擬人系統(tǒng)，它是挪威laerdar公司生產(chǎn)的最先進(jìn)的生理驅(qū)動(dòng)模型。系統(tǒng)自帶模擬教學(xué)病例100個(gè)左右，以心肺復(fù)蘇、心律失常和臨床護(hù)理方面為主，臨床病例約占52%，但其病例主要源自歐美等國家。我國基本國情不同于西方國家，研發(fā)符合我國國情、適用于不同層次醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)需求的教學(xué)病例具有重要意義。我們認(rèn)為：根據(jù)教學(xué)目標(biāo)的要求，研發(fā)適用于不同學(xué)科專業(yè)、不同年資醫(yī)師的“實(shí)戰(zhàn)”病例，將為提高我院臨床診治水平奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)；通過編輯研發(fā)大量創(chuàng)傷、危重急救等病例的“再現(xiàn)”，將有力提升我院醫(yī)務(wù)人員戰(zhàn)創(chuàng)傷救治和應(yīng)對突發(fā)事件的保障能力；搜集、整理、開發(fā)和積累適用于臨床教學(xué)的不同軌道的各種典型病例資料，不僅能為醫(yī)院建立生動(dòng)、鮮活的教學(xué)資料庫，還將有助于加強(qiáng)我院與國內(nèi)外同行的研究和討論，對實(shí)現(xiàn)教育國際化的發(fā)展目標(biāo)具有積極作用。

2 如何運(yùn)用SimMan3G高端模擬人研發(fā)病例并開展培訓(xùn)

2.1 選擇滿足臨床需求的病例

選擇適用于不同層次醫(yī)務(wù)人員的科學(xué)、典型的教學(xué)案例是一項(xiàng)非常重要的工作。我們首先征集具有突出教學(xué)作用的各學(xué)科臨床病例(包括普通、典型和疑難臨床病例)，確定培訓(xùn)層次和培訓(xùn)重點(diǎn)；其次對選定的病例資料進(jìn)行分析、加工和信息整理，將病史與疾病相關(guān)的各種知識有機(jī)串聯(lián)起來，形成疾病診治臨床思維判斷路線圖；最后根據(jù)教學(xué)目標(biāo)、疾病特點(diǎn)以及培訓(xùn)要點(diǎn)在高端智能模擬系統(tǒng)SimMan3G上進(jìn)行教學(xué)案例編輯、試運(yùn)行和評估。我院技能培訓(xùn)中心人員針對SimMan3G病例編輯工具接受了專門的培訓(xùn)，他們在前期工作的基礎(chǔ)上，進(jìn)行臨床病歷資料的規(guī)整，并邀請有豐富臨床和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的專家，進(jìn)行反復(fù)論證、討論，必要時(shí)進(jìn)行合理刪減或隱匿，突出疾病特點(diǎn)、診治關(guān)鍵點(diǎn)和教學(xué)重點(diǎn)，綜合形成具有較好教學(xué)效果的臨床診治路線圖，為進(jìn)一步做好病例研發(fā)和應(yīng)用打好基礎(chǔ)。

2.2 如何進(jìn)行病例編輯與研發(fā)

在統(tǒng)一規(guī)范化和表格化處理符合臨床需求的病例基礎(chǔ)上，用模糊數(shù)學(xué)的方法請相關(guān)專家對病例的實(shí)用性和適用性進(jìn)行評估。利用SimMan3G高級模擬系統(tǒng)自帶的計(jì)算機(jī)編輯軟件，由受過專門訓(xùn)練的病例編輯人員(培訓(xùn)中心專員)對原有病例的疾病發(fā)展與搶救過程進(jìn)行適當(dāng)修改，同一份病例資料要求兩名編輯人員按標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行輸入后對比無誤，最終形成教學(xué)案例。病例運(yùn)行階段主要由研究小組成員分析、觀察案例試運(yùn)行情況，并請相關(guān)受訓(xùn)者參加訓(xùn)練，就案例運(yùn)行情況提出意見。最后由研究小組和相關(guān)專家對案例進(jìn)行修訂和完善。研究路線如圖1所示。

圖1 病例編輯研究路線

2.3 運(yùn)用研發(fā)病例開展培訓(xùn)

針對不同科室醫(yī)務(wù)人員的參訓(xùn)團(tuán)隊(duì)，選擇相應(yīng)的Simman3G模擬系統(tǒng)教學(xué)案例來實(shí)施臨床技能訓(xùn)練。以“呼吸驟停病例”為例：我們首先在麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科師資團(tuán)隊(duì)中選定臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的專家教授(接受過美國心臟協(xié)會專業(yè)培訓(xùn)，被授予高級生命支持導(dǎo)師者)；其次，由臨床技能培訓(xùn)中心協(xié)同導(dǎo)師編輯事先選定的臨床病例，并經(jīng)麻醉專家組討論、科學(xué)評估病例后，下發(fā)調(diào)查問卷到臨床科室，根據(jù)臨床需求選定參訓(xùn)醫(yī)務(wù)學(xué)員團(tuán)隊(duì)開展培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括：此次病例學(xué)習(xí)的目標(biāo)、病例藥物、基礎(chǔ)生命支持探查(灌注早期CPR和早期除顫)、對模擬人患者進(jìn)行初次和二次評估、通氣并檢查脈搏、檢查反應(yīng)性、啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)/獲取AED、循環(huán)、除顫、高級生命支持探查(呼吸驟?；颊叩臍獾拦芾?、通氣)、呼吸驟停的處理、給氧、開放氣道、進(jìn)行基礎(chǔ)通氣(口咽通氣道/鼻咽通氣道)、吸引、使用高級氣道進(jìn)行通氣及創(chuàng)傷患者注意事項(xiàng)等。

通過高端模擬人操作系統(tǒng)訓(xùn)練，每位參訓(xùn)者的操作流程和模擬病人的各種變化都自動(dòng)記錄在操作界面，參訓(xùn)者依據(jù)對模擬人的問診、生命體征變化和臨床表現(xiàn)，進(jìn)行的插管、電擊除顫及模擬給藥等操作，都顯得一目了然。參訓(xùn)者每完成一個(gè)小節(jié)段的培訓(xùn)，SimMan3G模擬人就會浮現(xiàn)對話框，評判參訓(xùn)者操作正確與否。整個(gè)搶救流程結(jié)束，病例運(yùn)行完畢后，SimMan3G模擬人系統(tǒng)再次評估整體結(jié)果。

3 利用SimMan3G高端模擬人開展培訓(xùn)的效果分析

表1 兩組考核結(jié)果比較

結(jié)果如表1所示，兩組成績差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。接受SimMan3G綜合模擬人培訓(xùn)的醫(yī)師，無論在理論知識的掌握，還是在操作實(shí)踐的成績上，均顯著優(yōu)于接受傳統(tǒng)方式培訓(xùn)的學(xué)員。

4 結(jié)語

本課題研究在學(xué)習(xí)國內(nèi)外模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)和創(chuàng)新方式的基礎(chǔ)上，利用我院豐富的臨床病例資料，在我院購置的SimMan3G高端模擬系統(tǒng)上，編輯研發(fā)滿足不同教學(xué)目標(biāo)、適用于不同層次人群培訓(xùn)需求的教學(xué)案例，逐步建成“高端模擬系統(tǒng)臨床教學(xué)案例庫”；在對相關(guān)教學(xué)案例進(jìn)行評估分析的基礎(chǔ)上，應(yīng)用教學(xué)案例對相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行綜合技能培訓(xùn)，并進(jìn)一步深入分析研究高端模擬培訓(xùn)的效果和效益。以“呼吸驟停病例”培訓(xùn)為例，考核結(jié)果顯示：經(jīng)過SimMan3G 模擬人情景模擬教學(xué)，參訓(xùn)醫(yī)師的理論成績和臨床技能操作成績均得到了明顯提高，效果顯著優(yōu)于“人機(jī)對話”為主的傳統(tǒng)臨床思維系統(tǒng)培訓(xùn)。

SimMan3G綜合模擬人的外形與真人一樣，可模擬患者出血、出汗、流眼淚等各項(xiàng)生命體征，能呼吸，甚至可以開口說話，還可以對藥物做出生理反應(yīng)。通過監(jiān)護(hù)儀顯示并設(shè)置20多種生命體征，能夠從感觀、功能上“真實(shí)再現(xiàn)”臨床各種情境，使參訓(xùn)學(xué)員充分感受到現(xiàn)場救治的真實(shí)感與緊迫感。而進(jìn)一步提高SimMan3G教學(xué)培訓(xùn)效果的核心要素之一是臨床病例的編輯研發(fā)。只有根據(jù)不同的教學(xué)目標(biāo)設(shè)計(jì)、開發(fā)難度不一的臨床病例，形成具有獨(dú)特功能的教學(xué)案例，才能達(dá)到和實(shí)現(xiàn)SimMan3G的教學(xué)效果。選擇適合臨床需求的病例展開研發(fā)與應(yīng)用，對提升臨床醫(yī)師的診治能力、提高教學(xué)效果、改進(jìn)教學(xué)方法具有獨(dú)特優(yōu)勢和重要作用。

我們在研發(fā)與應(yīng)用中也發(fā)現(xiàn)了一些尚待解決的問題，如：設(shè)備耗資大、數(shù)量少與不能滿足培訓(xùn)需求之間的矛盾；模擬培訓(xùn)的應(yīng)用及其研究還處于初級階段；對設(shè)計(jì)的模擬病例進(jìn)行有效性和效益分析比較的研究報(bào)道缺乏等。隨著我院病例研發(fā)和培訓(xùn)的相繼開展，課題組還將針對上述問題進(jìn)一步追蹤研究。