張錦娜 郭桑 王真紅 謝熙

宮頸機能不全又稱宮頸功能不全，是一種常見的與妊娠相關(guān)的疾病，主要是由于患者的宮頸形態(tài)及功能異常，導(dǎo)致無法繼續(xù)維持妊娠，使患者在孕足月分娩前出現(xiàn)宮頸變薄、宮頸管擴張、縮短、變寬，使之無法承受隨孕周增大的胎兒，最終導(dǎo)致孕中晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)[1]，其發(fā)生率約為0.5%～l%，且復(fù)發(fā)率高達30%[2]。臨床上主要治療是宮頸環(huán)扎術(shù)，近年來也有報道孕中期以后使用宮頸托[3]。其中環(huán)扎術(shù)有經(jīng)陰道（改良McDonald術(shù)式和Shirodkar術(shù)式）宮頸環(huán)扎、經(jīng)腹（開放式和腹腔鏡下）的子宮峽部環(huán)扎。腹腔鏡下子宮峽部環(huán)扎術(shù)作為目前一種比較流行的技術(shù)，主要用于反復(fù)經(jīng)陰道環(huán)扎失敗或由于宮頸短無法行經(jīng)陰道環(huán)扎的患者[4]。本研究主要是對行孕前腹腔鏡下子宮峽部環(huán)扎術(shù)治療的有效性及可行性進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并在征得患方知情同意下進行，選取2016年1月—2019年5月科室收治的孕前行腹腔鏡下子宮峽部環(huán)扎術(shù)或孕14～18周行預(yù)防性McDonald宮頸環(huán)扎術(shù)的宮頸機能不全患者共256例，其中行腹腔鏡下子宮峽部環(huán)扎術(shù)的患者共36例作為研究組，年齡22～35歲，平均年齡是（28.14±4.21）歲；流產(chǎn)次數(shù)為1～3次，平均次數(shù)是（1.57±0.22）次。行預(yù)防性McDonald宮頸環(huán)扎的患者共220例作為對照組，年齡22～37歲，平均年齡是（28.43±4.44）歲；流產(chǎn)次數(shù)是1～4次，平均次數(shù)是（1.63±0.31）次。上述相關(guān)資料數(shù)據(jù)互相對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），即可比。

1.2 方法

1.2.1 研究組 手術(shù)方法：選擇手術(shù)時機為月經(jīng)干凈后3～7天，取膀胱截石位，行全身麻醉，導(dǎo)尿，留置尿管。先行宮腔鏡檢查，膨?qū)m液為0.9%的氯化鈉溶液，膨?qū)m壓力為120～140 mmHg，依次觀察宮頸管、宮頸內(nèi)口，宮腔形態(tài)、有無占位性病變、宮腔粘連，雙側(cè)輸卵管間質(zhì)部開口情況。退出宮腔鏡后經(jīng)宮頸置入舉宮杯。再行腹腔鏡，CO2氣腹壓力14 mmHg，腹腔鏡下探查腹盆腔腹膜、肝膽脾、胃大彎、腸管表面、闌尾、大網(wǎng)膜有無異常，有無腹水，子宮形態(tài)、大小、有無腫物突起，雙附件、子宮直腸窩有無異常。膀胱腹膜反折用超聲刀及雙極電凝切開，下推膀胱避免損傷膀胱，暴露出雙側(cè)子宮動靜脈及子宮峽部。于RS22線（ETHICON，MERSILENE non-absorbable tape 5 mm CTX 48 mm 1/2 c ROUND BODIED）縫線一頭于左側(cè)子宮峽部、靠近子宮血管內(nèi)側(cè)進針，從前往后穿出，出針點位于子宮峽部側(cè)壁外側(cè)、子宮血管內(nèi)側(cè)，縫線另一頭于對側(cè)同法進針及出針，此時助手退出舉宮杯，經(jīng)宮頸置入6.5號擴張棒，將環(huán)扎帶扎緊，線結(jié)打在子宮峽部后壁，留線2 cm，環(huán)扎后6.5號擴張棒稍有阻力通過宮頸內(nèi)口。環(huán)扎后再次行宮腔鏡，見宮頸管、宮頸內(nèi)口無異常，未見環(huán)扎帶，術(shù)后予預(yù)防性抗感染治療。

1.2.2 對照組 手術(shù)方法：術(shù)前黃體酮（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H33020828，生產(chǎn)企業(yè)：浙江仙琚制藥股份有限公司，規(guī)格：1 mL：20 mg）40 mg肌注，多普勒聽胎心后行腰硬聯(lián)合麻醉后行取膀胱截石位，導(dǎo)尿，留置尿管。陰道拉鉤撐開陰道前后壁，于宮頸膀胱溝下0.5 cm，予RS22線于宮頸1點處側(cè)壁進針，11點處出針，再從10點處進針，8點處出針；縫線另一頭由2點處進針，4點處出針，再從5點處進針，7點處出針，做一環(huán)形縫扎，線結(jié)打在宮頸7點處，留線2 cm。觀察宮頸口閉合，宮頸無變色，術(shù)后予預(yù)防性抗感染、黃體酮保胎治療。

1.3 觀察指標(biāo)

對比研究組及對照組在術(shù)中的出血量、手術(shù)并發(fā)癥及住院時間，分析兩組患者的術(shù)中、術(shù)后恢復(fù)情況。通過對兩組患者進行為期1年的隨訪，了解其妊娠結(jié)局，主要在流產(chǎn)率、早產(chǎn)率、足月分娩率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料表示為（±s），采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料表示為（n，%），組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中術(shù)后情況比較

表1內(nèi)容為兩組患者術(shù)中術(shù)后情況比較結(jié)果。研究組住院時間明顯短于對照組（P＜0.05），兩組間術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者的術(shù)中出血量及住院時間（±s）

表1 兩組患者的術(shù)中出血量及住院時間（±s）

組別 術(shù)中出血量（mL） 住院時間（d）研究組（n=36） 15.46±4.18 5.25±1.06對照組（n=220） 15.58±4.06 12.54±2.17 t值 0.164 19.751 P值 0.870 0.000

2.2 兩組患者妊娠結(jié)局的比較

表2內(nèi)容為兩組患者的妊娠結(jié)局詳情。研究組術(shù)后未孕2例，2例仍處于妊娠狀態(tài)（其中1例孕20周，1例孕33周），足月妊娠30例，早產(chǎn)2例，0例流產(chǎn)，術(shù)后妊娠患者中足月妊娠率93.75%。對照組接受經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎后足月妊娠169例，早產(chǎn)24例，27例流產(chǎn)，術(shù)后妊娠患者中足月妊娠率76.82%。兩組在術(shù)后妊娠的患者中，研究組患者的妊娠結(jié)局明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組患者的妊娠結(jié)局詳情及差異 [例（%）]

3 討論

在出現(xiàn)孕中晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)的患者中，宮頸機能不全是常見原因。因?qū)m頸機能不全導(dǎo)致孕中晚期流產(chǎn)患者占20%～25%[5]；在早產(chǎn)患者中，也有8%～9%是由于宮頸機能不全引起的，其早產(chǎn)率為正常孕婦的3.3倍[6]。其高危因素有：宮頸手術(shù)（如宮頸錐切、宮頸切除）、反復(fù)流產(chǎn)、雙胎或多胎妊娠、既往分娩時宮頸裂傷、多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）[7]。由于宮頸機能不全可能引起中晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒的丟失，從而給社會及家庭帶來了沉重的身體上的創(chuàng)傷和心理上的壓力，因此對于宮頸機能不全的診治至關(guān)重要。

目前，臨床上關(guān)于宮頸機能不全的治療，主要有：（1）藥物治療：孕期限制活動、臥床休息，并使用黃體酮、硫酸鎂、雪諾酮等藥物抑制宮縮[8]。（2）宮頸托治療：孕中期以后的患者可使用宮頸托。有學(xué)者[9]分析了子宮頸托在預(yù)防早產(chǎn)中的效果，研究指出對于患有如宮頸機能不全、雙胎的早產(chǎn)高危人群中，使用宮頸托的防治早產(chǎn)效果較為顯著，且不良反應(yīng)少。但目前為止，針對該方法的是否有效仍缺乏很好的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，療效仍有待進一步考究。（3）宮頸環(huán)扎術(shù)：包括McDonald術(shù)式和 Shirodkar術(shù)式的經(jīng)陰道環(huán)扎，經(jīng)腹、經(jīng)腹腔鏡的子宮峽部環(huán)扎術(shù)。其中由于McDonald術(shù)式操作簡單，故在臨床上應(yīng)用最為廣泛。但在臨床上，仍有許多有生育要求的患者存在陰式環(huán)扎術(shù)反復(fù)失敗，或因?qū)m頸陰道部過短、根治性宮頸切除導(dǎo)致無法進行經(jīng)陰式手術(shù)，因此國際上的婦產(chǎn)科專家學(xué)者們開始了嘗試經(jīng)腹子宮峽部環(huán)扎術(shù)式[10]。在上個世紀60年代，首次報道了經(jīng)腹子宮峽部環(huán)扎術(shù)。但由于剖腹手術(shù)的相關(guān)風(fēng)險較大、并發(fā)癥較多、大出血風(fēng)險更高，且隨著腹腔鏡技術(shù)飛速進展，腹腔鏡下環(huán)扎有了飛速發(fā)展。1998年美國首次報道1例腹腔鏡環(huán)扎術(shù)，1998年亦成功開展了一例[11]。腹腔鏡下環(huán)扎因縫扎位置在子宮的峽部，與McDonald術(shù)式相對比，宮頸環(huán)扎位置較高，對宮頸起到更好的支撐作用，在妊娠期間阻止宮頸管縮短、宮口擴張，從而有效的避免中晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)。對于縮短的宮頸尤其是宮頸陰道部短的導(dǎo)致縫合困難患者來說，術(shù)后妊娠結(jié)局有很大的改善，同時也避免了陰道內(nèi)縫線的異物反應(yīng)，減少陰道內(nèi)可導(dǎo)致感染和早產(chǎn)的細菌定植生長，以及為將來的懷孕保留縫合線的能力。

腹腔鏡下子宮峽部環(huán)扎術(shù)的手術(shù)時機可選擇孕前或孕期，目前尚無孕期行腹腔鏡宮頸環(huán)扎后評估胎兒胎盤循環(huán)參數(shù)變化的相關(guān)研究[12]，但是孕期手術(shù)對妊娠、胎兒可能存在一定的影響，如手術(shù)應(yīng)激情況下誘發(fā)宮縮從而導(dǎo)致流產(chǎn)或早產(chǎn)；全身麻醉對胎兒的影響；且若環(huán)扎過緊可能影響子宮血流、胎盤血供，從而影響胎兒生長發(fā)育；若環(huán)扎過松仍可能增加非足月的胎膜早破、流產(chǎn)、早產(chǎn)概率；同時，孕期不能在宮腔內(nèi)放置擴張條，無法控制縫扎線的松緊度。此外，妊娠期盆腔充血明顯、血管較豐富，術(shù)中易損傷血管導(dǎo)致出血量增加，所以在孕前行子宮峽部環(huán)扎手術(shù)更為合適[13-14]。

本研究通過對術(shù)中、術(shù)后情況的觀察及術(shù)后1年的隨訪，對比分析了孕前行腹腔鏡子宮峽部環(huán)扎術(shù)和在孕14～18周后行預(yù)防性McDonald宮頸環(huán)扎術(shù)的臨床效果。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組手術(shù)過程均順利，未增加術(shù)中出血量，且無一例發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥，住院時間短、術(shù)后恢復(fù)快。在改善妊娠結(jié)局方面，研究組流產(chǎn)率、早產(chǎn)率低于對照組，足月妊娠率高于對照組。充分證實了孕前腹腔鏡下子宮峽部環(huán)扎術(shù)具有較好的妊娠結(jié)局，尤其適用于宮頸機能不全的非孕期有生育要求的育齡婦女，且存在以下任何一項者：（1）既往曾行經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎失??；（2）需行輔助生殖助孕；（3）有宮頸手術(shù)史、婦科檢查宮頸陰道部短。同時結(jié)合我國目前的國情，全面放開二孩的國策，有二次生育需求的人群隨著增加。因此，對于有二次生育需求的宮頸機能不全患者，僅需行一次腹腔鏡下子宮峽部環(huán)扎，待已無再生育要求行剖宮產(chǎn)時再行環(huán)扎線拆除，而無需每次妊娠均行經(jīng)陰道環(huán)扎，減少了手術(shù)次數(shù)、手術(shù)風(fēng)險及并發(fā)癥。

綜上所述，腹腔鏡下子宮峽部環(huán)扎術(shù)，術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)快，無明顯并發(fā)癥發(fā)生，減少了術(shù)后患者的流產(chǎn)率、早產(chǎn)率，提高足月率，大大改善患者妊娠結(jié)局，尤其適用于宮頸錐切、宮頸陰道部短、根治性宮頸切除、反復(fù)經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎失敗、反復(fù)多次流產(chǎn)、高齡女性、需要輔助生殖助孕的患者。然而，行腹腔鏡環(huán)扎術(shù)后妊娠的患者，在孕晚期需剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，若在孕中期若出現(xiàn)胎兒畸形、難免流產(chǎn)等無法繼續(xù)妊娠的患者，需經(jīng)腹先行拆除環(huán)扎線。因此，在臨床工作中，應(yīng)嚴格把握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)前需與患方充分溝通、取得知情同意后方能施行手術(shù)，以減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。