李吉燮

臨床上早期肺癌治療外科手術(shù)切除仍為治療首選，并結(jié)合術(shù)后輔助放化療，不僅能減低病死率，并在很大程度上改善患者的預(yù)后。但因患者年齡較大，或者伴有嚴(yán)重的慢性疾病，心肺功能較差的早期患者及大多數(shù)晚期患者并不適合行手術(shù)治療，只有大約20%的患者可以接受肺癌的根治性切除治療[1]。近年來，在超聲、CT引導(dǎo)下微波消融（microwave ablation，MWA）治療肺癌作為微創(chuàng)熱消融技術(shù)迅速發(fā)展，其針對無法進(jìn)行手術(shù)的肺癌患者，總生存率及遠(yuǎn)期療效均可與外科手術(shù)相媲美，其安全性高，療效確切，已經(jīng)逐漸成為治療肺腫瘤患者可靠而有效的微創(chuàng)治療方法[2]，已經(jīng)得到國際上的廣泛認(rèn)可，并在臨床治療晚期或無法耐受手術(shù)的患者。文章為回顧性分析研究，評價醫(yī)院收治的58例周圍型肺癌患者施行螺旋CT引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融治療取得良好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次選取醫(yī)院介入科及腫瘤科2017年7月—2018年12月收治的58例周圍型肺癌患者，其中男性35例，女性23例，年齡43～79歲，平均年齡（65.7±4.8）歲；術(shù)前均經(jīng)X線、CT、MRI、纖維支氣管鏡或穿刺活檢取得病理診斷，符合WHO的肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]診斷為周圍型肺癌，均為單發(fā)病灶。所有患者均接受螺旋CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺微波消融術(shù)治療。腫瘤大小不等，最小者1.0 cm×0.8 cm×1.0 cm，最大者5 cm×7 cm×8 cm。所有入組患者均不能耐受外科手術(shù)或拒絕外科手術(shù)的患者，并且無介入禁忌證患者。本研究均經(jīng)患者及其家屬同意，并且均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

在64排美國GE螺旋CT引導(dǎo)下，采用南京福中醫(yī)療高科有限公司METI-IVB系列冷循環(huán)微波治療儀，經(jīng)皮肺穿刺微波消融術(shù)治療。局部麻醉穿刺點(diǎn)后，切開一約0.5 cm的切口。預(yù)選合適的冷循環(huán)微波天線和數(shù)量，在CT引導(dǎo)下，配合患者呼吸運(yùn)動將冷循環(huán)微波天線逐層穿刺進(jìn)入腫瘤組織預(yù)先制定的位置，病灶布針位置、深度、穿刺層面以及角度準(zhǔn)確無誤后，連接水循環(huán)冷卻儀及微波消融治療儀，實(shí)施微波消融治療，并同時給予芬太尼靜脈麻醉，行動態(tài)血壓、呼吸、心電監(jiān)護(hù)。根據(jù)腫塊位置、大小形態(tài)和患者情況選擇不同功率（60～80 W）和作用時間（5～12 min），計劃消融范圍為腫瘤邊緣外0.5 cm內(nèi)。3例腫瘤直徑超過7 cm患者，采用優(yōu)選雙針消融，由近及遠(yuǎn)分次多點(diǎn)疊加消融，根據(jù)患者耐受情況，適時調(diào)整消融參數(shù)。并術(shù)中保證心臟、肝門、膽囊、大血管、腸道等重要結(jié)構(gòu)避免損傷。消融完成后功率調(diào)整為35 W行針道消融，穿刺點(diǎn)消毒包扎。術(shù)后，常規(guī)性CT掃描，以觀察消融術(shù)后肺癌病灶的治療情況，并鄰近臟器、大血管損傷情況，主要是確定有無發(fā)生出血、氣胸等相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后常規(guī)給予吸氧、止血、鎮(zhèn)痛、補(bǔ)液、消炎等相應(yīng)對癥處理，心電監(jiān)護(hù)6 h，平臥4 h。

1.3 觀察指標(biāo)

近期療效按術(shù)后隨訪時間12個月，每1～3個月進(jìn)行CT增強(qiáng)檢查，了解腫瘤大小變化及壞死情況與治療前比較，增強(qiáng)顯示腫瘤病灶無明顯強(qiáng)化，大小不等的低密度腫瘤壞死區(qū)。對患者的近期臨床療效進(jìn)行評估療效，根據(jù)改良的實(shí)體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)（response evaluation criteria in solid tumors，RECIST）評價療效，分為四個分級階段[3]：完全緩解（complete response，CR）：腫瘤消失維持4周以上；部分緩解（partial response，PR）：腫瘤體積縮小50%以上維持4周以上；疾病穩(wěn)定（stable disease，SD）：腫瘤體積縮小在50%以內(nèi)或是增大不足25%；疾病進(jìn)展（progressive disease，PD）：腫瘤增大25%以上或是出現(xiàn)新的腫塊?？蓽y量目標(biāo)病灶增大20%超過觀察到的最小總和或出現(xiàn)新病灶?？傆行?（CR例數(shù)+PR例數(shù)）／總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件，計量資料以（±s）表示，治療前后的數(shù)據(jù)間差異采用配對t檢驗(yàn)，計數(shù)資料表示為（n，%），采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效

58例單發(fā)病灶先后行62次微波消融治療均獲得成功。12個月內(nèi)無1例患者死亡。58例患者術(shù)后1個月后復(fù)查增強(qiáng)CT掃描見病灶大小較術(shù)前無明顯變化；術(shù)后3～6個月，58個病灶中大小≤3 cm的患者采用單針單點(diǎn)消融模式，腫瘤完全緩解率達(dá)到l00%；3～5 cm的患者采用單針多點(diǎn)消融模式，腫瘤壞死吸收達(dá)到90%以上；4例直徑為5～8 cm的病灶采用兩針多點(diǎn)疊加消融模式，2次消融后腫瘤壞死吸收達(dá)到80%。術(shù)后9個月2例患者多處淋巴結(jié)及雙肺轉(zhuǎn)移或者肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移。58例患者中，術(shù)后9個月完全緩解（CR）38例，部分緩解（PR）10例，疾病穩(wěn)定（SD）8例，疾病進(jìn)展（PD）2例，總有效率為82.76%（48/58）。見表1。

表1 術(shù)后腫瘤緩解率評價（n=58）

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后58例患者均有不同程度的并發(fā)癥：其中最常見的為術(shù)中術(shù)后咳嗽51例（87.93%），有12例（20.69%）術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)咳嗽、咯痰的癥狀。23例（39.66%）患者術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)胸悶氣短，復(fù)查CT未發(fā)現(xiàn)血?dú)庑兀?1例（18.97%）出現(xiàn)血?dú)庑?。分別是氣胸8例（13.79%），其中6例患者肺壓縮到10%～30%，經(jīng)吸氧治療后數(shù)天內(nèi)可自發(fā)吸收，2例患者肺壓縮到50%～60%，通過胸腔穿刺抽氣或閉式引流可吸收。血胸3例（5.17%）中，均為少量，術(shù)中、術(shù)后經(jīng)白眉蛇毒血凝酶靜注止血、對癥治療后均數(shù)天后吸收。6例（10.34%）在術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)咯血的癥狀，其中4例表現(xiàn)為痰中帶血絲，2例少量咯血癥狀，術(shù)中、術(shù)后給予垂體后葉素、白眉蛇毒血凝酶止血、對癥處理數(shù)天內(nèi)消失；11例（18.97%）患者術(shù)后程度不同的發(fā)熱，體溫不超過38℃，在排除感染的前提下，經(jīng)對癥治療后緩解，考慮與術(shù)后腫瘤壞死吸收有關(guān)。有引發(fā)感染時，給予抗炎治療，以控制感染。術(shù)后3 d及3周內(nèi)每周復(fù)查血常規(guī)。22例術(shù)后發(fā)生術(shù)后患側(cè)程度不同的胸部疼痛，均經(jīng)對癥處理后可緩解。

3 討論

近年來隨著國內(nèi)外眾多微創(chuàng)腫瘤熱消融技術(shù)的不斷發(fā)展，微波消融術(shù)以創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、療效確切等優(yōu)點(diǎn)，已成為除手術(shù)外不同類型腫瘤的首選最新興的治療技術(shù)[4]。對無法手術(shù)的肺癌患者，微波消融是一種有效、安全、微創(chuàng)的治療方案[5-6]。腫瘤熱消融技術(shù)是一種局部微創(chuàng)療法，其利用熱生物學(xué)效應(yīng)導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞發(fā)生不可逆損傷或凝固性壞死。微波消融技術(shù)與射頻消融技術(shù)相比較，在消融時間、體積與復(fù)發(fā)率等方面均表現(xiàn)出顯著優(yōu)勢[7-8]，具有加熱速度快、局部消融效率高，腫瘤局部滅活更徹底、可以單次消融更大直徑的病灶等優(yōu)點(diǎn)[9]。適用于單個病變或是小直徑的腫瘤中，具有了良好的安全性和局部控制率，成為除手術(shù)外不同類型腫瘤的首選最新興的治療技術(shù)。

微波消融技術(shù)是利用微波具有穿透、反射、吸收三個基本特征，將微波消融針經(jīng)皮膚穿刺進(jìn)入腫瘤組織內(nèi)，在微波電磁場的作用下，腫瘤組織內(nèi)的水分子、蛋白質(zhì)分子等極性分子產(chǎn)生極高速振動，造成分子之間的相互碰撞摩擦，將動能轉(zhuǎn)化為熱能，在短時間內(nèi)產(chǎn)生高達(dá)60℃～150℃的高溫，蛋白質(zhì)凝固變性，從而使其不可逆性破壞，達(dá)到消滅腫瘤細(xì)胞的目的。肺組織含氣成分多，組織阻抗大，微波肺部腫物消融靶區(qū)的熱場溫度均勻，毗鄰大血管的病灶消融受“熱沉效應(yīng)”影響較小，而且水冷循環(huán)微波針有特氟龍涂層，可以避免組織碳化而引起加熱效能降低等特點(diǎn)在肺部腫瘤中應(yīng)用越來越廣泛。微波消融能通過增強(qiáng)機(jī)體抗腫瘤免疫功能來增加療效。

本組病例中，在CT引導(dǎo)下將微波天線尖端穿過腫瘤插入到瘤體邊緣外5～10 mm處。對于直徑3 cm以內(nèi)的腫瘤擬實(shí)施單靶點(diǎn)點(diǎn)穿刺，選擇40～50 W的功率消融治療3～5 min，取得的良好的局部效果，腫瘤壞死率達(dá)100%。有動物實(shí)驗(yàn)報道[10]，在微波主機(jī)輸出功率60 W下，微波消融時間5 min，消融體積達(dá)到（50.13±2.78）m3。對于直徑3～5 cm病灶，擬實(shí)施2點(diǎn)或多點(diǎn)進(jìn)針，多靶點(diǎn)消融，選擇50～60 W的功率消融治療6～10 min，1次消融完全壞死率達(dá)82.7%，補(bǔ)充消融處理后壞死率達(dá)100%。對于5～7 cm病灶，或形狀不規(guī)則時，擬實(shí)施采用多靶點(diǎn)（多于4靶點(diǎn)）多次消融，或雙針同時消融，注意均勻布點(diǎn)，適形消融，有利于提高靶區(qū)能量，減少正常組織的損傷。多靶點(diǎn)靶區(qū)要求同心圓布針，填充時要避免靶區(qū)內(nèi)出現(xiàn)冷點(diǎn)區(qū)域。4例腫瘤直徑超過7 cm患者，采用優(yōu)選雙針多點(diǎn)消融，實(shí)施大功率（80～100 W）消融，以增大消融范圍，大功率微波熱消融區(qū)域更大，在治療過程中需要增大功率和延長消融時間，以滿足完全消融。

在本組病例中，58例周圍型肺癌患者均成功行MWA治療，術(shù)后9個月，CR 38例，PR 10例，SD 8例，PD 2例，總有效率為82.76%，與眾多文獻(xiàn)研究報道接近[11-13]，賈曉艷[11]研究報道，70例周圍型肺癌患者CT引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融術(shù)治療完全緩解共39例，部分緩解共15例，病情穩(wěn)定9例，治療總有效率為77.14%，明顯高于常規(guī)化療組。胡媛媛等[12]采用微波消融治療周圍型肺癌30例，腫瘤直徑2.1～4.6 cm，平均（3.4±0.5）cm，總有效率為83.33%，顯著高于化療組。本研究4例患者腫瘤大小超過5.0 cm，達(dá)到8.0 cm，行1次微波消融治療后仍局部組織存活，再次行消融術(shù)后大部分壞死。MWA對腫瘤直徑＜3 cm的肺癌患者療效最佳。一項(xiàng)MWA術(shù)治療肺癌患者的研究[13]，原發(fā)腫瘤最大直徑＜3.0 cm時與其≥3.0 cm時相比，MWA初次治療成功的概率高11.1倍，并且在治療后1、2、3年的腫瘤復(fù)發(fā)率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明在直徑＜3 cm的腫瘤中，MWA可獲得良好的治療效果。

微波消融治療肺癌效率快、治療效果確切，副作用小，但由于微波消融針無法實(shí)時監(jiān)控功率、溫度、消融針型號單一、技術(shù)要求高、無規(guī)范操作指南等原因，其術(shù)后并發(fā)癥仍需臨床工作重視。氣胸是所有熱消融療法中最常見的一種并發(fā)癥，術(shù)中CT掃描可及時發(fā)現(xiàn)。本組患者在接受MWA后共有11例（18.97%）發(fā)生血?dú)庑?，與凝血功能差、慢性阻塞性肺病等原因的肺組織儲備較差、穿刺入徑偏移、反復(fù)多次穿刺有關(guān)。雖然氣胸的發(fā)生率較高，但癥狀均比較輕，不需要臨床處理，術(shù)中、術(shù)后經(jīng)吸氧、止血、對癥治療后均數(shù)天后吸收。必要時胸腔穿刺抽氣或閉式引流可吸收?？┭草^為常見，但通常痰中帶血絲，出血量較少，未見大量咯血危及生命?？赡苁怯捎诖┐提樆蛭⒉ㄌ炀€在穿刺過程中，損傷肺組織或胸壁血管所致。為減少并發(fā)癥的出現(xiàn)，可以采用進(jìn)針時盡量減少穿刺次數(shù)，術(shù)前口服止咳劑，避免深呼吸以減輕對肺組織的損傷，從而減少氣胸發(fā)生的幾率，對避免出血、咯血也有益處。上述常見的并發(fā)癥經(jīng)積極對癥處理后均都可控制。

綜上所述，微波消融治療具有微創(chuàng)、安全、療效確切、局部熱效率高，受碳化及血流影響小、消融范圍大，不良反應(yīng)輕微，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在治療周圍型肺癌時具有局部升溫速度快、治療時間短、直接作用于目標(biāo)細(xì)胞內(nèi)、在腫瘤細(xì)胞內(nèi)溫度高、消融范圍大等優(yōu)勢。