明芳 李文怡 覃瑩瑩 陳廣莉 戴如星

卵巢囊腫是女性常見(jiàn)的良性腫瘤之一，易致排卵障礙、月經(jīng)紊亂等疾病。目前，手術(shù)切除是本病的主要治療手段，盡管手術(shù)可切除卵巢囊腫，但對(duì)卵巢功能會(huì)產(chǎn)生一定影響。手術(shù)有開(kāi)腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)兩種術(shù)式，開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢且切口會(huì)留下瘢痕而影響美觀，患者很難接受。腹腔鏡手術(shù)由于創(chuàng)傷小、切口小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)而成為卵巢囊腫切除的首選術(shù)式。相對(duì)于開(kāi)腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)可減少手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)卵巢功能的影響[1-2]，然而腹腔鏡手術(shù)受選擇不同的止血方法同樣可影響卵巢功能[3-4]。術(shù)中選擇有效止血方式，對(duì)正常卵巢組織進(jìn)行保護(hù)，是婦科醫(yī)生重視的問(wèn)題。卵巢功能是否正常與卵巢基質(zhì)血流密切相關(guān)，故本研究對(duì)行腹腔鏡卵巢囊腫剔除術(shù)治療的患者進(jìn)行卵巢基質(zhì)血流隨訪監(jiān)測(cè)，對(duì)比不同止血方式對(duì)卵巢基質(zhì)血流的影響，從而了解不同止血方式對(duì)卵巢基質(zhì)血流的影響，為腹腔鏡卵巢囊腫剔除術(shù)患者選擇更有效的止血方式，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

收集2015年4月—2019年4月在醫(yī)院行腹腔鏡卵巢囊腫剔除術(shù)治療的患者180例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腹腔鏡手術(shù)指征，病理檢查提示屬于良性腫瘤；月經(jīng)周期規(guī)律，入組前6個(gè)月內(nèi)未接受過(guò)激素治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：有手術(shù)禁忌證者；惡性腫瘤患者；凝血功能障礙者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為電凝組、縫合組和電凝+縫合組，各60例?？p合組年齡22～48歲，平均（34.1±6.1）歲；囊腫類型：巧克力囊腫22例，畸胎瘤24例，囊腺瘤14例；囊腫直徑4～10cm，平均（7.3±2.7）cm。電凝組年齡22～46歲，平均（33.5±6.0）歲；囊腫類型：巧克力囊腫20例，畸胎瘤25例，囊腺瘤15例；囊腫直徑4～9cm，平均（7.2±2.6）cm。電凝+縫合組年齡23～46歲，平均（34.2±6.3）歲；囊腫類型：巧克力囊腫21例，畸胎瘤26例，囊腺瘤13例；囊腫直徑3～11cm，平均（7.5±2.8）cm。三組年基本情況對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究對(duì)象均已通過(guò)院內(nèi)理論審查。

1.2 治療方法

所有患者取頭低腳高手術(shù)體位，行腹腔鏡卵巢囊腫剔除術(shù)治療，選擇全身麻醉方式，于臍下行氣腹切口，注入CO2建立氣腹，負(fù)壓維持在11～13 mmHg[5]。于下腹兩側(cè)取2個(gè)穿刺孔，分別置入5 mm、10 mm套管，置入腹腔鏡，探查盆腔內(nèi)和卵巢囊腫的情況，同時(shí)行卵巢囊腫剝除術(shù)；于囊腫表面卵巢組織薄、血管少的區(qū)域冷刀劃開(kāi)一小裂口，卷地毯式鈍性剝離瘤體，剝離瘤體過(guò)程中注意分離囊腫與子宮、闊韌帶后葉、側(cè)盆壁及子宮直腸窩間的粘連，恢復(fù)正常的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)關(guān)系；確定解剖學(xué)層次，盡量減少因?qū)哟尾粚?duì)，過(guò)度手術(shù)操作引起的嚴(yán)重出血；臨近卵巢門(mén)部位時(shí)，手術(shù)應(yīng)趨于保守。縫合組用2/0可吸收縫線連續(xù)過(guò)底縫合剩余的正常卵巣組織，針距1.0 cm，縫合進(jìn)針距切緣0.5 cm。電凝組術(shù)中邊沖洗吸引，看清出血部位后雙極鉗夾電凝（德國(guó)愛(ài)爾博公司的外科工作站腹腔鏡模式雙極電凝），避免盲目電凝損傷，出血點(diǎn)止血后不縫合剩余卵巢組織。聯(lián)合組則聯(lián)合采用縫合止血和電凝止血方式，術(shù)中邊沖洗吸引，活動(dòng)性出血部位雙極鉗夾電凝，用2/0可吸收縫線連續(xù)縫合剩余的正常卵巣組織，針距1.0 cm，縫合進(jìn)針距切緣0.5 cm。術(shù)后常規(guī)縫合手術(shù)切口。

1.3 觀察指標(biāo)

比較三組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)的卵巢基質(zhì)血流變化，指標(biāo)包括卵巢竇狀卵泡數(shù)（antral follicle counts，AFC）、基質(zhì)血流收縮期峰速（peak systolic velocity，PSV），用彩超行陰道超聲檢測(cè)。同時(shí)對(duì)患者術(shù)后月經(jīng)情況（包括月經(jīng)周期、月經(jīng)經(jīng)期、月經(jīng)量等）進(jìn)行電話隨訪。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用IBM SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（±s） 表示，多組比較采用方差分析，兩兩比較用LSDt檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料表示為（n，%），采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組不同時(shí)間點(diǎn)AFC、PSV水平對(duì)比情況

組內(nèi)比較，術(shù)后3個(gè)月時(shí)，縫合組、縫合+電凝組、電凝組AFC、PSV水平明顯低于術(shù)前（P＜0.05）。術(shù)后6個(gè)月時(shí)，縫合組、縫合+電凝組AFC較術(shù)后3個(gè)月時(shí)回升，與術(shù)前相近（P＞0.05）；PSV較術(shù)后3個(gè)月回升，但仍明顯低于術(shù)前（P＜0.05）；電凝組AFC、PSV略回升，但明顯低于術(shù)前（P＜0.05）。

組間比較，三組術(shù)前AFC、PSV水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)，縫合組、縫合+電凝組AFC、PSV均明顯高于電凝組（P＜0.05）；術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)，縫合組PSV明顯高于縫合+電凝組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 三組不同時(shí)間點(diǎn)AFC、PSV水平對(duì)比情況 （±s）

表1 三組不同時(shí)間點(diǎn)AFC、PSV水平對(duì)比情況 （±s）

注：與術(shù)前比較，▲P＜0.05（縫合組AFC：t=3.227，PSV：t=7.654、3.781；縫合+電凝組AFC：t=3.250，PSV：t=11.826、7.084；電凝組AFC：t=6.197、7.079，PSV：t=14.596、14.703）；與電凝組比較，◆P＜0.05（縫合組AFC：t=2.671、6.961；PSV：t=8.029、10.955；縫合+電凝組AFC：t=2.033、7.138；PSV：t=4.094、9.422）；與縫合+電凝組比較，★P＜0.05（t=4.168、2.479）

組別 例數(shù) 指標(biāo) 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月縫合組 60 AFC（個(gè)） 6.4±1.6 5.3±2.1▲◆6.2±1.4◆PSV（cm/s） 12.0±1.4 10.3±1.0▲◆★11.1±1.2▲◆★縫合+電凝組 60 AFC（個(gè)） 6.3±1.7 5.1±2.3▲◆6.1±1.2◆PSV（cm/s） 12.1±1.3 9.5±1.1▲◆10.6±1.0▲◆電凝組 60 AFC（個(gè)） 6.3±1.5 4.3±2.0▲4.6±1.1▲PSV（cm/s） 12.2±1.4 8.6±1.3▲8.7±1.2▲

2.2 三組術(shù)后月經(jīng)情況對(duì)比

縫合組、縫合+電凝組術(shù)后月經(jīng)異常率均明顯低于電凝組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 三組術(shù)后月經(jīng)情況對(duì)比

3 討論

腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術(shù)是卵巢囊腫的首選術(shù)式，因其術(shù)視野清晰、操作精確和創(chuàng)傷較小而得到廣大婦科醫(yī)生及患者尤其育齡期且有生育要求患者的重視。卵巢囊腫剔除后會(huì)產(chǎn)生較大創(chuàng)面，不同的止血方式會(huì)對(duì)卵巢產(chǎn)生不同程度的損傷，影響卵巢的基質(zhì)血流，最終影響術(shù)后卵巢功能[6-7]。因此，選用合理有效的止血方式，對(duì)于改善患者術(shù)后卵巢功能顯得格外重要。

目前，腹腔鏡下止血有縫合止血和電凝止血，前者屬于傳統(tǒng)止血方式，其止血效果確切，但因鏡下縫合操作需較長(zhǎng)的時(shí)間；后者是通過(guò)熱效應(yīng)來(lái)止血，鏡下操作相對(duì)簡(jiǎn)單，耗時(shí)較短。本研究對(duì)三組患者術(shù)后卵巢基質(zhì)血流進(jìn)行監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)，縫合組、縫合+電凝組AFC、PSV均明顯高于電凝組（P＜0.05）；術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)，縫合組PSV明顯高于縫合+電凝組（P＜0.05），說(shuō)明電凝止血對(duì)患者卵巢基質(zhì)血流影響最大，縫合組影響最小。基質(zhì)血流反映了卵巢的整體血供情況，而血供與卵巢功能密切相關(guān)[8-10]。故囊腫剝除術(shù)過(guò)程中因盡可能保留正常卵巢組織，避免電凝止血對(duì)卵巢組織造成過(guò)大的熱損傷，減少止血方式不當(dāng)對(duì)卵巢基質(zhì)血流的影響，進(jìn)而降低其對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響。

本研究進(jìn)一步對(duì)患者術(shù)后月經(jīng)情況進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，縫合組、縫合+電凝組術(shù)后月經(jīng)異常率均明顯低于電凝組（P＜0.05），縫合+電凝組與縫合組比較并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明縫合聯(lián)合電凝止血對(duì)腹腔鏡卵巢囊腫剔除術(shù)患者術(shù)后遠(yuǎn)期卵巢功能影響與單純縫合止血相似，均小于單純電凝止血，造成這一結(jié)果的原因可能是：電凝止血是通過(guò)電力產(chǎn)生熱效應(yīng)凝合傷口，其造成卵巢組織及血供損傷較大，且這種損傷屬于不可逆性熱損傷，而對(duì)于囊腫較大、位置較深患者，這種損傷更嚴(yán)重；而縫合止血能較好地保留殘留卵巢皮質(zhì)的卵泡和血供，盡量保護(hù)卵巢功能[11-12]。本研究采用縫合聯(lián)合電凝止血旨在充分發(fā)揮兩種止血方式的優(yōu)點(diǎn)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，提高手術(shù)效果，結(jié)果表明，這種止血方式是合理可行的。

總之，縫合聯(lián)合電凝止血方式能較好的改善腹腔鏡卵巢囊腫剔除術(shù)患者術(shù)后卵巢基質(zhì)血流，改善其遠(yuǎn)期卵巢功能。