黃書泓 莫國威

痔是一種常見肛腸疾病，據(jù)報道痔的發(fā)病率可高達46%[1]。痔可分為內(nèi)痔、外痔及混合痔，其中混合痔雖發(fā)病率最低，但屬治療最為復(fù)雜的類型[2]。重度混合痔是較復(fù)雜和嚴重的一種，若不及時治療，會導(dǎo)致肛管支架組織松弛、肛墊下移、斷裂等，對患者的日常生活造成了嚴重影響[3]。對于重度混合痔，臨床以手術(shù)治療為主，如傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)是治療重度混合痔的常用術(shù)式，治療效果尚可，但存在創(chuàng)傷大、術(shù)中出血多、并發(fā)癥多等缺點，不利于患者的臨床預(yù)后[4-5]。目前吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)一種治療重度混合痔的有效療法，具有創(chuàng)傷小、疼痛輕以及傷口愈合快等優(yōu)點，在臨床獲得廣泛使用[6]?；诖?，本研究采用吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)加外痔切除術(shù)治療重度混合痔，觀察其對患者手術(shù)情況、疼痛改善、肛門功能以及并發(fā)癥的影響，旨在為臨床治療重度混合痔患者提供更佳的療法，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2020年1月在醫(yī)院就診的重度混合痔患者68例，隨機分為對照組（32例）和觀察組（36例）。對照組：男性19例，女性13例；年齡29～55歲，平均（40.37±7.15）歲；病程1～4年，平均（2.52±0.40）年；分度：Ⅲ度22例，Ⅳ度10例。觀察組：男性22例，女性14例；年齡31～56歲，平均（41.09±7.33）歲；病程1～5年，平均（2.62±0.47）年；分度：Ⅲ度25例，Ⅳ度11例。兩組一般臨床數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究是經(jīng)江門新會區(qū)中醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 納入標準

（1）符合中華醫(yī)學會外科學分會結(jié)直腸肛門外科學組制定的《痔臨床診治指南（2006版）》[7]混合痔診斷標準，且分為Ⅲ、Ⅳ度者；（2）年齡≥18歲；（3）有外科手術(shù)治療指征；（4）肛門功能無異常；（5）對吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)加外痔切除術(shù)治療方案知情，且簽署《知情書》。

1.3 排除標準

（1）妊娠或哺乳期女性；（2）有直腸手術(shù)史；（3）無法耐受手術(shù)者；（4）合并嚴重感染；（5）存在內(nèi)臟器官嚴重功能障礙；（6）伴肛門局部疾病。

1.4 治療方法

對照組：給予傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎手術(shù)。患者取左側(cè)臥位，骶管內(nèi)麻醉聯(lián)合局部麻醉，碘伏棉球?qū)Ω刂?、肛管局部進行常規(guī)消毒，鋪巾、手指擴肛，外痔采取“V”型切除至齒狀線，血管鉗鉗夾內(nèi)痔基底部、絲線雙重縫扎，切除內(nèi)、外痔團，對創(chuàng)面進行止血，應(yīng)用凡士林紗布填充引流；術(shù)后常規(guī)抗感染治療。觀察組：給予吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)+外痔切除手術(shù)。患者取截石位，腰椎管內(nèi)麻，碘伏棉球消毒術(shù)野，鋪巾、擴肛，置入肛鏡和肛門擴張器，取出肛門擴張器，縫扎固定肛鏡與肛周皮膚，置入肛鏡縫扎器，在齒狀線上方4 cm和3 cm位置采取普羅林縫線進行黏膜下荷包縫合；退出肛鏡縫扎器，將完全旋開尾翼吻合器的頭端置入兩荷包縫線的上方，固定縫線；勾線器將兩荷包縫線自吻合器兩側(cè)孔引出肛門外鉗夾，沿尾翼方向進行適度牽拉，將縫合的黏膜和黏膜下組織置入吻合器頭部套管；牽引兩荷包縫線同時旋緊尾翼，使紅色指示針至指示窗的綠色位置，使吻合器頭端4 cm刻度處于肛緣局部，再打開紅色保險按鈕，握住器械和手柄進行擊發(fā)，保持30 s，旋開尾翼3 / 4圈，晃動并退出吻合器；伸入肛鏡縫扎器觀察吻合口狀態(tài)，必要者采取3-0可吸收縫線縫扎止血；外痔切除痔核明顯突出組織；留置肛管引流管一條，術(shù)后常規(guī)抗感染治療。

1.5 觀察指標

（1）手術(shù)情況：記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、創(chuàng)面愈合時間、住院時間。（2）疼痛評分：采取視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[8]評價術(shù)后1 d、7 d患者肛門疼痛，分值范圍0～10分，患者獲得分數(shù)越高表明疼痛越嚴重。（3）肛管壓：在術(shù)前、術(shù)后1個月采取肛腸壓力檢測儀測定，排空大便，取屈膝屈髖位；連接全部的部件，將液體石蠟涂抹于儀器頂端，從肛門插入至直腸，測定肛管舒張壓、肛門靜息壓、肛管最大收縮壓。（4）并發(fā)癥情況：記錄兩組住院期間及術(shù)后3個月并發(fā)癥情況。

1.6 統(tǒng)計學方法

采取SPSS 19.0統(tǒng)計；以（±s）表示計量資料，進行t檢驗；以χ2檢驗處理計數(shù)資料，以（n，%）表示；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

觀察組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、創(chuàng)面愈合時間、住院時間明顯少于對照組（P＜0.01），見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較 （±s）

表1 兩組手術(shù)情況比較 （±s）

注：*表示P＜0.01

組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（mL）創(chuàng)面愈合時間（d） 住院時間（d）對照組 32 33.04±5.29 44.93±6.65 25.81±3.99 6.85±0.90觀察組 36 21.09±3.37*21.74±4.10*12.09±1.81*4.47±0.62*t值 - 11.235 17.519 18.603 12.815 P值 - ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 兩組VAS評分比較

術(shù)后1 d，兩組VAS評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后7 d，兩組VAS評分均顯著減少，且觀察組術(shù)后7 d的VAS明顯低于對照組（P＜0.01），見表2。

表2 兩組VAS評分比較（分，±s）

表2 兩組VAS評分比較（分，±s）

注：*表示P＜0.01

組別 例數(shù) 術(shù)后1 d 術(shù)后7 d對照組 32 5.56±0.73 2.04±0.28*觀察組 36 5.63±0.74 1.11±0.15*t值 - 0.392 17.336 P值 - 0.348 ＜0.01

2.3 兩組肛管壓比較

術(shù)后1個月，兩組肛管舒張壓明顯減少，肛門靜息壓、肛管最大收縮壓顯著增加，且觀察組術(shù)后1個月肛管舒張壓明顯低于對照組，肛門靜息壓、肛管最大收縮壓顯著高于對照組（P＜0.01），見表3。

表3 兩組肛管壓比較（kPa，±s）

表3 兩組肛管壓比較（kPa，±s）

組別 例數(shù) 肛管舒張壓 肛門靜息壓術(shù)前 術(shù)后1個月 t值 P值 術(shù)前 術(shù)后1個月 t值 P值對照組 32 2.65±0.41 2.33±0.28 3.646 0.000 10.21±1.68 12.09±1.81 4.306 0.000觀察組 36 2.68±0.44 1.90±0.25 9.248 0.000 10.13±1.7 13.99±1.94 8.979 0.000 t值 - 0.290 6.691 - - 0.195 4.160 - -P值 - 0.386 0.000 - - 0.423 0.00 - -

2.4 兩組并發(fā)癥比較

觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥比較

3 討論

痔的病理本質(zhì)是肛門局部的靜脈叢發(fā)生瘀血、曲張，形成大量的靜脈團，分布于齒狀線上下，分別形成主內(nèi)痔、外痔，甚至混合痔，以混合痔最為常見[9]。重度混合痔是混合痔發(fā)展的最終階段，由內(nèi)痔脫出肛門外引起痔的嵌頓導(dǎo)致，不及時給予有效治療會嚴重影響患者的工作、生活質(zhì)量[10-11]。重度混合痔是痔病中處理難度大的類型，手術(shù)治療是臨床首選[12]。傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)是重度混合痔的常用治療術(shù)式之一，對單發(fā)或痔核孤立的重度混合痔效果好，但每次痔塊切除數(shù)量最多不可超過3個，且需保留一定皮橋，對肛管破壞性大，術(shù)后肛門疼痛明顯以及創(chuàng)口愈合慢，均易引起術(shù)后并發(fā)癥[13-14]。

吻合器痔上黏膜環(huán)切除術(shù)是當前臨床治療重度混合痔的常用術(shù)式，經(jīng)由環(huán)形切除直腸黏膜及其下層，同時用吻合器吻合，可上提肛墊，能復(fù)位肛管區(qū)解剖結(jié)構(gòu)；最大限度地保留肛墊生理解剖結(jié)構(gòu)、直腸黏膜層，恢復(fù)內(nèi)外括約肌活動的協(xié)調(diào)性，降低肛管內(nèi)壓力，減少肛門失禁、肛門狹窄、精細控便障礙等并發(fā)癥發(fā)生；還能減輕對肛管皮膚的損傷，有利于術(shù)后自主排便功能的恢復(fù)；且術(shù)中切斷黏膜下層供血動脈，使痔的血供減少，從而通過萎縮痔核達到治療目的；具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快等顯著優(yōu)勢[15-16]。劉超等[17]的臨床研究發(fā)現(xiàn)，吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療重度混合痔的療效明顯，且與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎手術(shù)相比在手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)以及并發(fā)癥等方面效果更佳。治療結(jié)果顯示，觀察組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、創(chuàng)面愈合時間、住院時間明顯少于對照組；術(shù)后7 d，觀察組VAS評分明顯低于對照組；觀察組術(shù)后1個月肛管舒張壓明顯低于對照組，肛門靜息壓、肛管最大收縮壓顯著高于對照組；觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組。以上結(jié)果表明吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)加外痔切除術(shù)治療重度混合痔的療效明顯，在術(shù)后疼痛、肛管功能以及術(shù)后并發(fā)癥方面均優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)[18]。

表3（續(xù)）

綜上所述，對于重度混合痔患者，吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)+外痔切除術(shù)治療在治療效果和安全性方面均優(yōu)于傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎手術(shù)。