陳炳基 李榮賓 金少雄 楊建勝

下肢深靜脈血栓形成，是急診常見靜脈血栓性疾病，發(fā)病率較高，主要表現(xiàn)為患側(cè)下肢腫脹、疼痛、活動后疼痛加劇，最大的并發(fā)癥風(fēng)險包括肺栓塞（pulmonary embolish，PE）和血栓后遺癥（post thrombotic syndrome，PTS），嚴(yán)重影響患者肢體正常功能及活動，威脅生命安全[1]。導(dǎo)管接觸溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）是目前臨床較為常用的方法，但溶栓藥物使用量大、出血風(fēng)險高、治療周期較長、臥床時間長等問題，會導(dǎo)致部分患者中途暫停治療或放棄治療[2]。而AngioJet機(jī)械吸栓術(shù)在治療深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）中能快速有效清除血栓，快速恢復(fù)血管通暢，保護(hù)靜脈瓣功能，具有明顯的優(yōu)勢并受到臨床廣泛關(guān)注[3]。因此，本研究回顧性分析比較AngioJet機(jī)械吸栓聯(lián)合大腔導(dǎo)管和CDT治療DVT患者的臨床資料，旨在為臨床提供一定的參考依據(jù)，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年12月—2020年3月醫(yī)院胸心血管外科收治的單側(cè)急性左下肢DVT合并髂總靜脈狹窄的患者64例。發(fā)病時間均≤14 d。其中采用AngioJet血栓抽吸系統(tǒng)聯(lián)合大腔導(dǎo)管治療34例（PMT組），采用CDT治療30例（CDT組）。在住院期間的記錄每位患者性別、年齡、血栓部位等基線資料和臨床數(shù)據(jù)。PMT組男性19例，女性15例；年齡26～85歲，平均（64.37±11.74）歲。血栓分型：中央型12例，混合型22例。CDT組，男性17例，女性13例；年齡24～85歲，平均（61.03±12.62）歲；血栓分型：中央型13例，混合型17例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性?；颊呔炇鹬橥鈺?，本研究得到醫(yī)院倫理會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：（1）經(jīng)下肢靜脈彩超或血管造影檢查確診為左下肢DVT；（2）年齡≤85歲，發(fā)病時間2周內(nèi)；（3）混合型或中央型血栓且合并髂靜脈病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有心、腦、肝、腎等重要臟器疾病者或惡性腫瘤者；（2）明確的抗凝、溶栓禁忌的或嚴(yán)重出血風(fēng)險傾向；（3）預(yù)期生存期＜1年；（4）心肺腎功能差，無法耐受手術(shù)。

1.3 治療方法

PMT組采用AngioJet聯(lián)合大腔導(dǎo)管血栓抽吸方法治療?；颊呷朐汉蟪Ｒ?guī)低分子肝素鈉（100 IU/kg，12 h/次）抗凝治療，術(shù)前彩超引導(dǎo)下行患肢腘靜脈留置6 F血管鞘并水化治療，患者仰臥位于DSA導(dǎo)管床上，常規(guī)消毒手術(shù)部位及穿刺健側(cè)股靜脈穿刺置入6 F導(dǎo)管鞘，同時注入普通肝素（0.6～0.8 mg/kg）進(jìn)行肝素化，造影證實下腔靜脈無濾器植入禁忌，于腎靜脈下方植入一枚濾器（Aegisy，先健科技）；通過腘靜脈順行血管造影明確血栓范圍，導(dǎo)絲配合導(dǎo)管進(jìn)入下腔靜脈，建立吸栓通路。如反復(fù)抽吸后殘留陳舊性血栓（常在腹股溝韌帶處），采用大腔導(dǎo)管進(jìn)行吸栓；血栓清除后造影若出現(xiàn)髂靜脈狹窄（＞50%）或閉塞，立即球囊擴(kuò)張及植入支架（波士頓科學(xué)支架或巴德靜脈支架）解除髂靜脈狹窄。術(shù)后充分抗凝、補(bǔ)液、利尿、堿化尿液處理并監(jiān)測凝血、肝腎功能及血紅蛋白尿情況。

CDT組采用置管溶栓聯(lián)合二期支架，以患側(cè)腘靜脈建立相同的入路，穿刺健側(cè)股靜脈，在腎靜脈下方植入濾器，單彎配合泥鰍導(dǎo)絲進(jìn)入下腔靜脈，經(jīng)導(dǎo)絲置入足夠完全覆蓋血栓Unifuse 溶栓導(dǎo)管，間斷脈沖式經(jīng)溶栓導(dǎo)管（8 h/次）泵入尿激酶（總量40～80萬U），同時經(jīng)鞘內(nèi)泵入普通肝素鈉（12 500 U溶于50 mL生理鹽水，抽10 mL，6 h/次）。術(shù)后每天監(jiān)測患者的相關(guān)指標(biāo)如血常規(guī)、D-二聚體及凝血功能等。

兩組患者住院期間均常規(guī)抗凝及抬高患肢，AngioJet組患者術(shù)后予以常規(guī)水化及堿化尿液治療。兩組患者均2周后取出可回收濾器。出院后下肢靜脈造影或超聲隨訪髂靜脈支架的通暢性，建議術(shù)后穿彈力襪至少1年。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）患肢深靜脈通暢率[5]：溶栓結(jié)束后造影評價深靜脈通暢率，患肢深靜脈通暢率=靜脈通暢例數(shù)/總例數(shù)×100%（靜脈通暢：完全或部分通暢，靜脈不通暢：不通暢或加重）。（2）患肢消腫率：定義為溶栓前周徑差-溶栓后周徑差/溶栓前周徑差×100%。軟尺測量雙側(cè)大腿（髕骨上緣20 cm處）及小腿（髕骨下緣15 cm處）周徑并記錄周徑差（健側(cè)-患側(cè)）。（3）記錄治療期間尿激酶總用量、溶栓時間、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生情況及DVT復(fù)發(fā)情況，治療后3、6、12個月兩組患者患肢腫脹情況與深靜脈通暢情況。通過Villalta 評分（疼痛、痙攣、沉重感、感覺異常、瘙癢，無：0分；輕度：1分；中度：2分；重度：3分）[6]對DVT患者進(jìn)行PTS評估。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件；計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以（n，%）描述，組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患肢比較情況

兩組治療前患側(cè)健側(cè)大腿及小腿周徑差比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后患側(cè)健側(cè)大腿、小腿周徑差及治療后患肢消腫率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 患肢比較情況 （±s）

表1 患肢比較情況 （±s）

注：與同組治療前比較：1t值＝2.586；2t值＝2.634；3t值＝2.126；4t值＝2.024；1P值＝0.014；2P值＝0.021；3P值＝0.047；4P值＝0.034

組別 例數(shù)大腿周徑差（cm） 小腿周徑差（cm）術(shù)后患肢消腫率（%）治療前 治療后 治療前 治療后PMT組 34 6.12±1.22 0.87±0.4214.33±1.01 1.54±0.63387.45±12.54 CDT組 30 6.29±1.26 1.24±0.3624.76±1.00 1.78±0.66471.72±10.08 t值 - -0.417 2.596 -0.180 2.054 -2.746 P值 - 0.675 0.018 0.867 0.046 0.012

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較情況

術(shù)后隨訪12個月，PMT組患者尿激酶總用量低、住院時間短于及血栓清除率高于CDT組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后隨訪12個月后，深靜脈通暢率和Villalta評分，兩組指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較情況

2.3 兩組不良反應(yīng)情況

PMT組和CDT組各有6例（17.65%）與4例（13.33%）發(fā)生穿刺點滲血，經(jīng)局部加壓包扎處理后癥狀控制。PMT組和CDT組各有4例（11.76%）與1例（3.33%）患者在治療期間出現(xiàn)血紅蛋白尿，補(bǔ)液利尿堿化尿液后恢復(fù)正常。兩組并發(fā)癥發(fā)生率相似，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.098）。

3 討論

DVT起病隱匿，是一種易被忽視的潛在危險疾病。目前我國指南將CDT推薦為DVT治療的首選方法[7]。但由于溶栓藥物用量大、溶栓時間長且出血風(fēng)險高。AngioJet可以在短時間內(nèi)快速有效清除深靜脈血栓、降低尿激酶的總用量、保護(hù)靜脈瓣膜功能，適用范圍比單純CDT更廣[8]。

以往大多數(shù)的研究是AngioJet導(dǎo)管吸栓聯(lián)合 CDT或者是單純CDT的處理方式，對于近期手術(shù)外傷史、高齡及溶栓禁忌證，AngioJet聯(lián)合大腔導(dǎo)管抽吸具有明顯的優(yōu)勢，且研究發(fā)現(xiàn)，AngioJet可有效降低DVT復(fù)發(fā)率及血栓后遺癥發(fā)生率[9]。然而對于亞急性和慢性血栓，單純應(yīng)用AngioJet機(jī)械性血栓清除裝置往往會遺留明顯的殘余陳舊血栓，大部分學(xué)者研究認(rèn)為[10]此情況可以通過AngioJet聯(lián)合CDT的方法，但也無法達(dá)到一期處理髂靜脈病變。本研究應(yīng)用AngioJet聯(lián)合大腔導(dǎo)管抽吸的方法基本可以達(dá)到早期識別并處理髂靜脈狹窄病變，大大減少患者住院時間、尿激酶的總用量及溶栓引起的出血風(fēng)險，并且避免術(shù)后多次造影及降低導(dǎo)管相關(guān)性感染，因此，AngioJet血栓抽吸技術(shù)是安全有效的。本研究PMT組中單獨采用AngioJet血栓抽吸系統(tǒng)效果不佳者，遺留殘余陳舊血栓也輔助大腔導(dǎo)管抽吸治療，均能達(dá)到“一站式”效果。本研究結(jié)果顯示PMT組患者尿激酶總用量、溶栓時間及平均住院時間均少于CDT組，以及治療后PMT組患者靜脈血栓清除率和下肢消腫率高于CDT組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。在遠(yuǎn)期隨訪觀察中，本研究對術(shù)后隨訪12個月療效進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)兩組靜脈通暢率及PTS癥狀（Villalta評分）差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

需要注意的是，AngioJet機(jī)械性血栓清除的過程中，存在引起肺栓塞的可能性[11]，本研究所有患者在處理血栓前均在腎靜脈下方常規(guī)置入臨時可回收濾器。6例患者因年齡高放棄濾器回收，其余患者均在術(shù)后2周成功取出。雖然AngioJet導(dǎo)管抽吸技術(shù)可以迅速有效地清除血栓及減少尿激酶用量，但是腎功能不全者慎用[12]。本研究PMT組和CDT組各有4例與1例患者在治療期間出現(xiàn)血紅蛋白尿，補(bǔ)液利尿堿化尿液后恢復(fù)正常。兩組并發(fā)癥發(fā)生率相似，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

綜上所述，AngioJet機(jī)械吸栓聯(lián)合大腔導(dǎo)管和CDT在DVT患者的治療都具有良好的短期效果，其中一站式處理髂靜脈病變、減少了患者住院時間及降低了溶栓風(fēng)險和溶栓藥物用量等方面，Angiojet機(jī)械吸栓聯(lián)合大腔導(dǎo)管的優(yōu)勢更加明顯，其是一種安全、有效、微創(chuàng)、并發(fā)癥少的方法。值得臨床推廣應(yīng)用。本研究不足之處在于病例少且隨訪時間短，遠(yuǎn)期效果有待在今后的研究中進(jìn)一步完善。