魏 沛，陳麗娟，徐繼馬

（1.棗莊礦業(yè)集團中心醫(yī)院消化內(nèi)科，山東棗莊 277011；2.陽光融合醫(yī)院消化內(nèi)科，山東濰坊 261205）

上消化道癌癥主要有食管癌、胃癌等，上消化道癌癥早期臨床癥狀表現(xiàn)不明顯，如食管癌早期通常沒有明顯癥狀[1]，胃癌的早期癥狀有上腹不適、腹脹、食欲減退、反酸等[2]。近年來由于篩查力度和內(nèi)鏡技術(shù)的普及，上消化道早期癌的診斷率（早診率）達到83.72%[3]。內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）作為一種上消化道早期癌的治療方法也逐漸被臨床廣泛應(yīng)用[4]。為探究ESD 在臨床中的應(yīng)用效果，選取98 例消化道早期腫瘤及癌前病變患者在不同手術(shù)下的臨床治療效果，結(jié)果如 下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取棗莊礦業(yè)集團中心醫(yī)院2017 年9月至2019 年10 月收治的98 例消化道早期癌和癌前病變患者為研究對象，按照手術(shù)方案的不同分為對照組（52 例）和觀察組（42 例）。對照組患者中男性24 例，女性28 例；年齡36～72 歲，平均年齡（42.91±2.17）歲；消化道早期癌23 例，癌前病29 例；病灶位置：食管18 例，賁門9 例，胃底10 例，胃體8 例，胃竇7 例；病灶直徑2.76～17.58 mm，平均直徑（11.64±5.19）mm。觀察組患者男性22 例，女性20 例；年齡34～75 歲，平均年齡（40.85±3.06）歲；消化道早期癌19 例，癌前病23 例；病灶位置：食管12 例，賁門11 例，胃底8 例，胃體5 例，胃竇6 例；病灶直徑3.02～18.05 mm，平均直徑（10.98±4.74）mm。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)棗莊礦業(yè)集團中心醫(yī)院倫理審查委員會批準(zhǔn)，患者及家屬對本研究均知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上消化道早期癌和癌前病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6]，且通過超聲內(nèi)鏡、CT 等檢查及活檢病理診斷為上消化道早期癌及癌前病變者；②經(jīng)超聲及內(nèi)鏡檢查后病灶位置在黏膜下層，肌層未侵入。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前常規(guī)檢查不適宜手術(shù)者（如存在休克、消化道穿孔等情況）；②凝血功能障礙者；③合并心、腎、肺等重要臟器功能異常者；④存在其他內(nèi)鏡治療禁忌（如急性咽喉炎癥）。

1.2 方法 所有患者術(shù)前1 周停止使用抗凝劑及抗血小板藥物，對于有吸煙史患者術(shù)前應(yīng)戒煙至少2 周，對咳痰患者可應(yīng)用藥物稀釋痰液或囑其做深呼吸鍛煉，手術(shù)前1～2 天開始進流質(zhì)飲食。術(shù)前進行血常規(guī)、血生化、凝血功能及心電圖、超聲心動圖等相關(guān)檢查，麻醉前禁食6 h、禁水2 h。對照組采用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR），患者采取仰臥位，采用4%利多卡因進行咽部表面麻醉，經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧1～2 L/min，進行靜脈麻醉。麻醉滿意后使用靛胭脂溶液染色確定病變范圍，通過內(nèi)鏡超聲檢查確定病變深度及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。用內(nèi)鏡注射針在病灶基部邊緣黏膜下分點注射1∶10 000 腎上腺素鹽水，使之與黏膜下層分離并充分隆起。應(yīng)用高頻圈套器套住病灶，進行高頻電通電后切除病變黏膜，術(shù)后使用金屬夾夾閉創(chuàng)面，網(wǎng)籃回收標(biāo)本送病理檢查。對直徑較大的病灶，采用透明帽法切除，在內(nèi)鏡頭端安裝與之匹配的透明塑料帽，圈套器置于透明帽前端凹槽內(nèi)，將透明帽對準(zhǔn)所要切除的病灶，并將其吸引至透明帽內(nèi)。最后，收緊圈套器，電切病變黏膜，然后將病變黏膜送至病理檢查。術(shù)后禁食1～2 d，配合使用抗生素、止血藥。

觀察組患者采用ESD 進行治療，麻醉方式同對照組一致。麻醉滿意后通過內(nèi)鏡確定病變位置，若病變位于食管，進行碘染色；若位于賁門區(qū)，進行碘和美藍(lán)雙重染色；若位于胃或直腸，進行美藍(lán)或0.1%～0.4%靛胭脂染色。具體的操作：采用氬離子血漿凝固術(shù)（APC）在病灶邊緣外3 mm 左右位置進行電凝標(biāo)記，在病灶邊緣標(biāo)記點外側(cè)每間隔2 mm 進行多點黏膜下注射2 mL 含亞甲藍(lán)和腎上腺素的生理鹽水，直至病灶明顯隆起0.7 cm 左右。應(yīng)用針式刀沿著標(biāo)記點進行開口并切開黏膜，應(yīng)用電刀IT-Knife（IT 刀）對黏膜下層進行剝離、切除病灶，如果剝離困難可用圈套器協(xié)助電切。術(shù)中切除病灶如果出血則用熱活檢鉗進行電凝止血，若出血不止則用止血夾止血。確定創(chuàng)面無滲液后抽吸腔內(nèi)氣體，退鏡。術(shù)后固定標(biāo)本，將剝離下的病變組織送至病理檢查。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察兩組患者手術(shù)時間、住院時間、手術(shù)費用；②術(shù)后并發(fā)癥（術(shù)中出血、遲發(fā)性出血、穿孔），計算術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率（發(fā)生并發(fā)癥的例數(shù)占總例數(shù)之比）；③術(shù)后3、6、12 個月進行復(fù)查（若內(nèi)鏡檢查在原病灶縱向與橫向切緣發(fā)現(xiàn)腫瘤組織或發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù)即為復(fù)發(fā)），計算術(shù)后復(fù)發(fā)率（復(fù)發(fā)例數(shù)占總例數(shù)之比）和生存率（生存例數(shù)占總例數(shù)之比）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 23.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（）表示，行t 檢驗，計數(shù)資料以[例（%）]表示，行χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時間、住院時間和手術(shù)費用比較 觀察組手術(shù)時間、住院時間均短于對照組，手術(shù)費用低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時間、住院時間和手術(shù)費用比較（）

表1 兩組患者手術(shù)時間、住院時間和手術(shù)費用比較（）

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 對照組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為32.69%，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為21.43%、低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05），見表2。兩組發(fā)生出血癥狀者，均經(jīng)內(nèi)鏡止血；兩組發(fā)生穿孔者均通過手術(shù)進行金屬鈦夾夾閉穿孔、術(shù)后禁食和胃腸減壓等治療后痊愈。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 [例（%）]

2.3 兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率和生存率比較 兩組患者術(shù)后3、6、12 個月進行復(fù)查，均無患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率均為0%；所有患者病灶均治愈性切除，患者全部生存，生存率均為100%。

3 討論

上消化道早期癌及癌前病變是臨床消化科常見的疾病類型，患者疾病早期臨床癥狀表現(xiàn)不明顯、無特異性癥狀，待到臨床癥狀比較明顯時大多數(shù)已經(jīng)發(fā)展至中晚期，危及患者生命安全、影響其生活質(zhì)量與身心健康。以往臨床治療該疾病通常采用傳統(tǒng)的外科開腹手術(shù)，會對患者的消化道解剖結(jié)構(gòu)造成破壞，影響患者的消化道正常生理功能，且傳統(tǒng)開腹手術(shù)切口較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，不利于患者術(shù)后預(yù)后[7]。近年來，消化內(nèi)鏡技術(shù)由于具有窺視范圍廣、分辨能力強、費用低、手術(shù)切口小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，且能取得令人滿意的臨床治療效果，應(yīng)用越來越廣泛[8]。EMR 和ESD 均是通過內(nèi)鏡下將病變黏膜完整切除的手術(shù)，分別是結(jié)合內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)、內(nèi)鏡黏膜下注射術(shù)發(fā)展而來的新的治療手段，可以在內(nèi)鏡下一次性或多次切除病灶，避免了開腹手術(shù)的痛苦[9]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間、住院時間短于對照組，且手術(shù)費用低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05），說明當(dāng)病灶大小相當(dāng)時，ESD 手術(shù)效率高且更經(jīng)濟。由于食管和結(jié)腸管壁薄弱，且存在蠕動，會給手術(shù)操作增加難度，穿孔的發(fā)生與患者自身病灶及醫(yī)師手術(shù)操作水平都具有相關(guān)性[10-11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者發(fā)生術(shù)中出血4 例、遲發(fā)性出血5 例，觀察組分別為9 例和5 例。兩組患者出血癥狀通過內(nèi)鏡下止血，出血癥狀均停止；觀察組2 例穿孔，對照組3 例穿孔，患者穿孔均通過金屬鈦夾夾閉穿孔、術(shù)后禁食和胃腸減壓等治療后痊愈。觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。這說明ESD 在手術(shù)安全性方面并不比EMR 差。兩組患者術(shù)后3、6、12 個月進行隨訪，患者生存率均100%；復(fù)查內(nèi)鏡結(jié)果顯示患者術(shù)后縱向與橫向切緣的病理結(jié)果均未見瘤細(xì)胞，說明兩種內(nèi)鏡手術(shù)均能將病變組織均完整切除，復(fù)發(fā)率均為0%。這提示兩種手術(shù)方式對上消化道早期癌和癌前病變患者均起到了根治效果。

綜上所述，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療上消化道早期癌和癌前病變均具有較高的臨床近期生存率，且復(fù)發(fā)率低；但內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)較內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)手術(shù)效率高、更經(jīng)濟，并不增加并發(fā)癥的發(fā)生率，其臨床應(yīng)用價值更高，值得推廣。