謝珂，符曉，龔興宏

（湖南省直中醫(yī)醫(yī)院 耳鼻咽喉-頭頸外科，湖南 株洲412000）

兒童鼾癥通常是由腺樣體肥大或扁桃體肥大引起的上呼吸道阻塞，迫使患兒張口呼吸，改變了呼吸時(shí)的生理狀態(tài)，表現(xiàn)為睡眠打鼾或呼吸暫停，嚴(yán)重影響患兒的生長(zhǎng)發(fā)育[1]。目前臨床治療兒童鼾癥以丙酸氟替卡松鼻噴劑為主，有助于減輕鼻黏膜的炎癥程度，改善臨床癥狀，但停藥后易復(fù)發(fā)，整體療效欠佳[2]。有研究報(bào)道表明，白三烯在兒童鼾癥的發(fā)病中發(fā)揮著重要作用，高表達(dá)的白三烯可引起腺樣體肥大[3-4]。孟魯司特是重要的白三烯受體拮抗劑，能抑制白三烯的活性，縮小腺樣體大小，有助于緩解兒童鼾癥[5]。筆者對(duì)鼾癥患兒在丙酸氟替卡松鼻噴劑治療的基礎(chǔ)上，采用孟魯司特治療，并探討其臨床療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年7月—2018年5月湖南省直中醫(yī)醫(yī)院收治的82 例鼾癥患兒作為研究對(duì)象。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為對(duì)照組和觀察組，每組41 例。觀察組男性24 例，女性17 例；年齡2～14 歲，平均（9.24±2.50）歲；病程6～35 個(gè)月，平均（28.63±5.17）個(gè)月；病情程度：中輕度15 例、中度26 例。對(duì)照組男性26 例，女性15 例；年齡2～14 歲，平均（9.13±2.59）歲；病程6～34 個(gè)月，平均（28.16±5.25）個(gè)月；病情程度：中輕度18 例、中度23 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診療指南草案（烏魯木齊）》中相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②患兒的依從性良好；③患兒的監(jiān)護(hù)人同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有慢阻肺、哮喘、咳嗽、鼻竇炎、藥物等其他因素引起睡眠障礙；②自身免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)病變；③伴有急慢性感染；④易過(guò)敏體質(zhì)；⑤面頜部畸形；⑥機(jī)體心、肝、肺、腎嚴(yán)重原發(fā)性病變。

1.3 方法

對(duì)照組給予丙酸氟替卡松鼻噴劑（英國(guó)葛蘭素史克集團(tuán)，規(guī)格：120 噴，批準(zhǔn)文號(hào)：H20091100）治療，雙側(cè)鼻孔各1 次/d，每次50 μg，連續(xù)治療3 個(gè)月。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，給予孟魯司特治療，口服孟魯司特鈉咀嚼片（杭州默沙東制藥公司，規(guī)格：5 mg，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20130054），1 次/d，2～5 歲4 mg/次，6～14 歲5 mg/次，連續(xù)治療3 個(gè)月。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

治愈：最低血氧飽和度（LSaO2）>0.92%，每小時(shí)睡眠內(nèi)呼吸暫停加上低通氣的次數(shù)（AHI）< 5 次/h；顯效：AHI 較治療前降低≥50%；有效：AHI較治療前降低≥25%～<50%；無(wú)效：AHI 較治療前降低<25%[6]?？傆行蕿橹斡?、顯效、有效的病例數(shù)占總病例數(shù)的百分比。

1.5 觀察指標(biāo)

采集患兒治療前后空腹時(shí)的肘正中靜脈血4 ml，運(yùn)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清中白細(xì)胞介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）水平；運(yùn)用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（PSG）監(jiān)測(cè)患兒治療前后的睡眠質(zhì)量，包括睡眠效率、LSaO2、AHI、微覺(jué)醒指數(shù)。運(yùn)用生活質(zhì)量調(diào)查表（OSA-18）評(píng)估患者的生活質(zhì)量[7]，包括睡眠障礙、情緒狀況、白天功能、身體狀況、對(duì)監(jiān)護(hù)人影響，總分1～7 分，評(píng)分越高則生活質(zhì)量越差。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.252，P=0.007），觀察組較對(duì)照組高。見(jiàn)表1。

表1 兩組療效比較 （n=41）

2.2 兩組治療前后血清炎癥因子的變化

觀察組治療前后IL-6 和TNF-α 的差值分別為（11.12±4.23）pg/ml 和（15.62±4.28） pg/ml，對(duì) 照組分別為（8.76±4.66）pg/ml 和（10.23±4.62）pg/ml，兩組治療前后IL-6 的差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.401，P=0.019），觀察組大于對(duì)照組。兩組治療前后TNF-α 的差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.480，P=0.000），觀察組大于對(duì)照組。

2.3 兩組治療前后PSG指標(biāo)的變化

兩組治療前后睡眠效率、LSaO2、AHI、微覺(jué)醒指數(shù)的差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組大于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后PSG指標(biāo)的差值比較 （n=41）

2.4 兩組治療前后OSA-18評(píng)分的變化

兩組治療前后睡眠障礙、情緒狀況、白天功能、身體狀況、對(duì)監(jiān)護(hù)人影響評(píng)分的差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組大于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后OSA-18評(píng)分差值比較 （n=41）

3 討論

兒童鼾癥造成的間歇性缺氧會(huì)影響下丘腦和內(nèi)分泌調(diào)節(jié)中樞，抑制生長(zhǎng)激素的分泌，導(dǎo)致患兒生長(zhǎng)發(fā)育遲緩[8-9]。引起兒童鼾癥的主要原因是腺樣體肥大和/或扁桃體肥大，目前外科手術(shù)是治療兒童鼾癥的金標(biāo)準(zhǔn)，但術(shù)后易發(fā)生不同程度的并發(fā)癥，并存在術(shù)后復(fù)發(fā)的可能。隨著對(duì)藥物治療的進(jìn)一步研究，鼻腔局部激素治療為兒童鼾癥開(kāi)辟了新的途徑。丙酸氟替卡松是中糖皮質(zhì)激素類藥物，可通過(guò)鼻腔用藥，與鼻腔黏膜糖皮質(zhì)激素受體相結(jié)合，在局部發(fā)揮強(qiáng)效的抗過(guò)敏、抗炎作用，還能通過(guò)抑制磷脂酶A、前列腺素的合成，降低鼻黏膜的血管的通透性，防止炎癥介質(zhì)的擴(kuò)散，抑制腺樣體、扁桃體的增生，從而減輕兒童鼾癥的臨床癥狀[10]。

白三烯在呼吸道炎癥中起重要作用。在誘導(dǎo)上呼吸道變態(tài)反應(yīng)方面，白三烯的作用比組胺強(qiáng)1 000 倍以上。白三烯受體在兒童鼾癥患者扁桃體、腺樣體外層中的B 淋巴細(xì)胞、T 淋巴細(xì)胞中呈高表達(dá)，在鼻黏膜聚集后可促進(jìn)局部毛線血管擴(kuò)張，改變血管內(nèi)皮細(xì)胞的通透性，促進(jìn)嗜酸性粒細(xì)胞活化、聚集、趨化，加重局部炎癥介質(zhì)浸潤(rùn)，導(dǎo)致鼻黏膜上皮組織損傷，加劇炎癥反應(yīng)[11]。孟魯司特是種白三烯受體拮抗劑，可抑制白三烯的活性，從而抑制淋巴細(xì)胞的活性，降低鼻黏膜的炎癥反應(yīng)，促使腺樣體縮小[12]。本研究結(jié)果提示，孟魯司特聯(lián)合丙酸氟替卡松鼻噴劑治療兒童鼾癥療效確切，可有效提高臨床療效，改善生活質(zhì)量。

PSG 是臨床診斷兒童鼾癥最有效的手段，其有助于評(píng)估患兒的病情，評(píng)價(jià)臨床療效轉(zhuǎn)歸[13]。本研究結(jié)果表明孟魯司特可進(jìn)一步改善兒童鼾癥患兒的睡眠質(zhì)量，調(diào)整睡眠結(jié)構(gòu)，有助于減輕睡眠呼吸暫停產(chǎn)生的臨床癥狀。炎癥反應(yīng)是兒童鼾癥重要的病理進(jìn)程，IL-6、TNF-α 參與該病的發(fā)生、發(fā)展[14]。IL-6 是重要的促炎因子，可促進(jìn)炎癥細(xì)胞釋放細(xì)胞因子，加劇炎癥反應(yīng)[15]。TNF-α 可參與T 淋巴細(xì)胞的免疫應(yīng)激反應(yīng)，誘導(dǎo)多種炎癥因子分泌，加劇OSAHS 患兒的炎癥反應(yīng)[16]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，孟魯司特可進(jìn)一步調(diào)節(jié)兒童鼾癥患兒的炎癥因子分泌，降低炎癥反應(yīng)。孟魯斯特的作用機(jī)制可能是通過(guò)拮抗構(gòu)成白三烯D4 的受體從而產(chǎn)生抗炎作用[17]。

綜上所述，孟魯司特聯(lián)合丙酸氟替卡松鼻噴劑可提高兒童鼾癥的療效，改善患兒的睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量，降低炎癥因子的水平，具有一定的臨床研究?jī)r(jià)值。