朱晶，朱麒麟，楊軍

（南京醫(yī)科大學附屬無錫人民醫(yī)院，江蘇 無錫214000）

皮膚鏡也稱為表面顯微鏡，可快速放大肉眼無法察覺的皮膚形態(tài)學特征，目前在皮膚炎癥和感染性疾病中的應用越來越廣泛，具有快速、即時、無創(chuàng)等特點，對鑒別診斷、預后評估和監(jiān)測治療反應具有重要價值[1-2]。傳染性軟疣（molluscum contagiosum, MC）是由傳染性軟疣病毒（molluscum contagiosum virus, MCV）感染引起的、自限性的皮膚和黏膜感染性疾病，常見于兒童和成人[3-6]。該疾病常見于群集性，診斷也通常基于臨床表現(xiàn)。雖然典型皮疹中央會有臍凹，但近幾年報道有發(fā)生于甲下、眼眶、乳頭等不典型皮損的病例，甚至會出現(xiàn)水皰、呈帶狀、潰瘍等[7-9]。這些不典型傳染性軟疣極易引起漏診、誤診，甚至過度治療。故可以借助皮膚鏡輔助診斷，從而彌補傳統(tǒng)病理檢查有創(chuàng)、費時等弊端。筆者收集單發(fā)非典型傳染性軟疣患者的皮膚鏡檢查資料，其目的一方面在于與傳統(tǒng)常見傳染性軟疣相比，總結出單發(fā)非典型傳染性軟疣的鏡下共性；另一方面也為與臨床單發(fā)非典型傳染性軟疣形態(tài)學相似的其他皮損診斷提供鑒別點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年4月—2019年4月南京醫(yī)科大學附屬無錫人民醫(yī)院臨床診斷為非傳染性軟疣，而后期病理確診為傳染性軟疣患者28 例（共28 處皮損）作為單發(fā)非典型傳染性軟疣組。其中，男性11 例，女性17 例；年齡7～61 歲，平均30 歲；病程0.5～3.5 個月，平均1.1 個月。經(jīng)體格檢查的皮膚損害均為單一孤立性皮疹，分別位于面部（4 例）、軀干（18 例）、四肢（6 例），基本無瘙癢、疼痛等自覺癥狀，且既往患者均未進行過治療。皮損成圓形或類圓形，綠豆至甲蓋大，部分呈上寬下窄型，色澤為淡紅色至褐色；形態(tài)為高出皮面的丘疹，中央均未見明顯臍凹，表面相對光滑或輕微粗糙，部分皮疹可見破潰、出血，均經(jīng)組織病理檢查確診。另選取同期本院行皮膚鏡檢查的多發(fā)典型傳染性軟疣患者28 例（共168 處皮損）作為多發(fā)典型傳染性軟疣組。其中，男性15 例，女性13 例；年齡17～53 歲，平均31.6 歲；病程10 d～4 個月，平均1.06 個月。皮膚鏡檢查前所有患者或其監(jiān)護人均簽署知情同意書，允許獲得攝影文件。

1.2 設備

選取放大20 倍數(shù)的皮膚鏡（德國海涅公司及美國Dermlite 公司）并連接照相機（日本佳能株式會社）。所有病灶進行臨床和皮膚鏡2 次拍照，并記錄數(shù)據(jù)。所有低質(zhì)量的數(shù)字圖像都被排除在研究外。檢查時在皮膚界面使用酒精凝膠。

1.3 方法

經(jīng)皮膚鏡檢查后，對兩組亮白色圓形結構、棕黃色圓形結構、四葉草結構、中央孔樣結構和非特異性結構進行樣本比率統(tǒng)計。此外，對單發(fā)非典型傳染性軟疣與多發(fā)典型傳染性軟疣中的各樣本進行血管特征記錄（點球狀血管、線狀血管、皇冠樣血管、混合血管）。同時，對單發(fā)非典型傳染性軟疣與多發(fā)典型傳染性軟疣這兩組的亮白色及棕黃色圓形結構數(shù)目進行統(tǒng)計（計數(shù)時不包括中央孔樣結構）。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距[M（P25，P75）]表示，比較用秩和檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者軟疣結構特征比較

兩組患者白色圓形結構、四葉草結構、非特異性結構比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組患者棕黃色圓形結構、孔樣結構比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），單發(fā)非典型傳染性軟疣組棕黃色圓形結構高于多發(fā)典型傳染性軟疣組，孔樣結構低于多發(fā)典型傳染性軟疣組。見表1 和圖1。

表1 兩組患者軟疣結構特征比較 例（%）

圖1 單發(fā)非典型傳染性軟疣皮膚鏡下圖 （×20）

2.2 兩組患者軟疣血管特征比較

兩組患者點狀血管、線樣血管、無血管發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組患者皇冠樣血管、混合血管發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），單發(fā)非典型傳染性軟疣組皇冠樣血管發(fā)生率低于多發(fā)典型傳染性軟疣組，混合血管發(fā)生率高于多發(fā)典型傳染性軟疣組。見表2和圖2。

表2 兩組患者軟疣血管特征比較 例（%）

圖2 單發(fā)非典型傳染性軟疣血管皮膚鏡下圖 （×20）

2.3 兩組患者軟疣圓形結構數(shù)比較

兩組患者亮白色圓形結構、棕黃色圓形結構比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），單發(fā)非典型傳染性軟疣組多于多發(fā)典型傳染性軟疣組。見表3。

表3 兩組患者軟疣圓形結構數(shù)比較 [個，M（P25，P75）]

3 討論

目前國內(nèi)外關于傳染性軟疣的皮膚鏡特征介紹有不典型傳染性軟疣的單個病例報告，但未有單發(fā)非典型傳染性軟疣的總結研究[10-11]。單發(fā)非典型傳染性軟疣多數(shù)沒有臍凹的表現(xiàn)，且不能通過周圍相似的皮疹推測診斷，故裸眼難與良性附屬器腫瘤、纖維瘤、角化棘皮瘤、平滑肌瘤等鑒別[12]，皮膚鏡下總結研究可提供一定的診斷線索。

本研究結果發(fā)現(xiàn)單發(fā)非典型傳染性軟疣及多發(fā)典型傳染性軟疣中含有亮白色圓形結構樣本占比都較高，而含棕黃色圓形結構樣本占比差異較大。傳染性軟疣病毒在人類表皮的細胞質(zhì)中復制，軟疣小體具有從棘層向表皮層的成熟過程，而軟疣小體從發(fā)育到成熟過程中逐漸占據(jù)整個胞質(zhì)，使得胞質(zhì)中角蛋白成分逐漸減少，折光性逐漸降低，所以早中期呈亮白色結構，后期呈現(xiàn)暗黃色結構[13-14]。早期RFLP 基因組研究表明，MCV1-4 是主要的MCV 基因型，MCV1 型最常見，其次為MCV2 型，其余較少見[15]?；蛐烷g可能存在多種變異，到目前為止，MCV1 和MCV2 完整基因組數(shù)量有限，且MCV 分子檢測大多基于短序列片段，長序列的基因組無法被檢測。ZOREC 等[15]闡明了目前對不同MCV 基因型群體多樣性的印象，證實MCV 基因型間具有嵌合性，且同一MCV 基因型間有顯著的差異性，這或許與傳染性軟疣不同生長形態(tài)有一定相關性，在某種程度上解釋了單發(fā)非典型傳染性軟疣含有軟疣小體數(shù)目較多及表現(xiàn)臨床不典型。同時每個傳染性軟疣有獨立的感染過程[13]，故在單發(fā)非典型傳染性軟疣中看到亮白色及棕黃色圓形結構同時存在的可能性較大[13]。

IANHEZ 等[16]學者提出用孔來描述皮膚鏡特征，這個結構被認為是代表病灶中央?yún)^(qū)域，由亮白色或黃白色物質(zhì)組成。臨床表現(xiàn)為臍凹狀或開口樣。皮膚鏡表現(xiàn)為兩種類型：一種為含有數(shù)枚黃白色物質(zhì)；另一種類型為均質(zhì)樣，只由一個圓形的均勻區(qū)域組成。傳染性軟疣組織學病理模式，類似于角化棘皮瘤及毛囊，根據(jù)病理傳染性軟疣橫斜切面顯示孔樣臍狀凹陷點為中央通道，當細胞向角質(zhì)層分化時，這些包涵體體積增大，數(shù)量增加，在角質(zhì)層形成一個中央?yún)R合區(qū)。在此，所有小葉的細胞都聚集成一個充滿病毒顆粒的巨大囊袋，然后嘗試細胞滅活變性，小葉通過匯合區(qū)將壞死物質(zhì)清除到皮膚表面；故凹陷代表死亡的傳染性軟疣病變，同時是一種病毒感染傳播。單個傳染性軟疣病變通過感染表皮細胞在臍狀凹陷點的退化過程而自發(fā)結束[13]。同時某些MCV 基因序列所編碼的蛋白與病毒逃避宿主免疫系統(tǒng)檢測的機制有關，這些蛋白具有拮抗γ-干擾素、T 細胞功能和NK 細胞從而抑制感染病毒的細胞凋亡的作用[15]。此外，多發(fā)典型傳染性軟疣組含有孔樣結構比例顯著高于單發(fā)非典型傳染性軟疣組，筆者推測這與傳染性軟疣病毒不同基因組及患者免疫相關，但該研究并未行相關病毒分型統(tǒng)計，以后可待進一步研究。

2004年VAZQUEZ 等[17]首次對非腫瘤血管進行研究，將血管模式分為單模式和混合模式，經(jīng)統(tǒng)計得出點球狀血管和線性血管最多見的?；使跇友芗熬€狀血管不僅在傳染性軟疣中出現(xiàn)，類似于皮脂腺瘤、皮脂腺增生中也會出現(xiàn)[18]。本研究中兩組皇冠樣血管占比最高，表明在傳染性軟疣診斷過程中有一定輔助價值，而單發(fā)非典型傳染性軟疣組混合血管比例較高，不能明確這是否與皮疹發(fā)生過程中較多人為的刺激有關，從病史中得出部分單發(fā)非典型傳染性軟疣患者對皮疹有剝挖的習慣。兩組點球狀血管占比均不高，但統(tǒng)計過程中筆者發(fā)現(xiàn)大多數(shù)點球狀血管皮疹合并有不同程度出血，這與KU 等[19]的觀點相符合。

傳染性軟疣治療方法很多，如刮除術、維甲酸、5%咪喹莫特乳膏、5-氟尿嘧啶和10% KOH、斑蝥素等[20-24]。MCV 不穿過基底膜，逃避免疫監(jiān)視，故有學者研究得出用針刺破傳染性軟疣基底膜有82%的治愈率，該法類似于同源自體植入，病毒抗原接種于真皮后，暴露于免疫監(jiān)測系統(tǒng)，從而釋放相關的細胞因子和其他免疫增強因子來刺激免疫T 細胞清除病變[25]。病灶內(nèi)免疫療法刺激也已被證明是治療該疾病的有效方法[26]。本研究不足之處在于單發(fā)非典型傳染性軟疣組樣本量較少，對數(shù)據(jù)的分析可能有一定影響，將來還需要擴大樣本量進行后續(xù)研究。