蘇建飛，白雪梅

（1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 兒科，遼寧 大連116027；2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市中心醫(yī)院 兒科，遼寧 大連116033）

隨著早產(chǎn)兒存活率的提高，早產(chǎn)兒腦損傷的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)。腦損傷不但引起新生兒急性死亡，也會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。因此明確早產(chǎn)兒腦損傷的危險(xiǎn)因素對(duì)避免或減輕遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥至關(guān)重要。本研究分析母親孕期因素、胎兒期因素、新生兒期因素等對(duì)早產(chǎn)兒腦損傷的影響，探究甲狀腺素水平、促甲狀腺素水平、血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞比容是否為早產(chǎn)兒腦損傷的危險(xiǎn)因素。為腦損傷的早產(chǎn)兒得到及時(shí)治療提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年9月—2019年1月出生且生后就診于大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的204 例胎齡≥196 d 的早產(chǎn)兒。其中66 例早產(chǎn)兒作為腦損傷組，其頭顱B 超或磁共振符合腦室周?chē)踪|(zhì)損傷、腦室內(nèi)出血、腦實(shí)質(zhì)出血、室管膜下出血、新生兒缺氧缺血性腦病等改變[1-2]。138 例早產(chǎn)兒作為非腦損傷組，其在住院期間均無(wú)腦損傷癥狀體征及影像學(xué)改變?；純壕懦z傳代謝性腦病、低血糖腦病、膽紅素腦病、先天性腦發(fā)育異常等。

1.2 資料收集

1.2.1 基本資料性別、胎齡196～258 d、出生體重。產(chǎn)科因素：產(chǎn)婦年齡、孕產(chǎn)次、分娩方式、妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、妊娠期伴甲狀腺疾病、妊娠期患其他疾?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡、子宮肌瘤等）、妊娠期感染、羊水量異常。

1.2.2 胎兒因素多胎妊娠、胎盤(pán)異常、未足月胎膜早破（PPROM）>18 h、臍帶異常、羊水糞染、胎兒宮內(nèi)窘迫。新生兒期因素：新生兒窒息、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、新生兒生后感染、肺源性呼吸衰竭、先天性心臟病、機(jī)械通氣、需要輸血。采集入院12 h 內(nèi)的早產(chǎn)兒靜脈血檢測(cè)血紅蛋白（HGB）、紅細(xì)胞壓積（Hct）；采集出生3～7 d 內(nèi)靜脈血檢測(cè)游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、促甲狀腺激素（TSH）。

1.3 影像學(xué)檢查

早產(chǎn)兒生后1～2 周內(nèi)完善3.0 T 頭顱磁共振。對(duì)于生命體征尚不平穩(wěn)者以床旁頭顱超聲代替，待生命體征平穩(wěn)后完善頭顱磁共振。磁共振檢查前予苯巴比妥（5～7 mg/kg）肌內(nèi)注射或緩慢靜脈注射，檢查過(guò)程中保持氣道通暢，并注意保溫。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；影響因素的分析采用多因素Logistic 回歸模型。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組早產(chǎn)兒基本資料比較

兩組的胎齡、出生體重比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），腦損傷組較非腦損傷組低。見(jiàn)表1。

表1 兩組早產(chǎn)兒基本資料比較 （±s）

表1 兩組早產(chǎn)兒基本資料比較 （±s）

組別腦損傷組非腦損傷組t 值P 值n 66 138胎齡/d 232.09±14.79 243.69±9.95 5.776 0.000出生體重/g 2 031.44±522.82 2 553.00±475.31 7.096 0.000

2.2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)科資料比較

兩組產(chǎn)婦有無(wú)患妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、妊娠期感染比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組不同的生產(chǎn)方式及有無(wú)妊娠期伴甲狀腺疾病、羊水量異常、妊娠期患其他疾病比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)科資料比較 （%）

2.3 兩組早產(chǎn)兒胎兒期因素比較

兩組早產(chǎn)兒有無(wú)PPROM>18 h、臍帶異常、多胎妊娠比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組有無(wú)胎盤(pán)異常、羊水糞染、胎兒宮內(nèi)窘迫比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組胎兒期因素比較 （%）

2.4 兩組早產(chǎn)兒新生兒期因素比較

兩組早產(chǎn)兒有無(wú)新生兒窒息、新生兒DIC、新生兒生后感染、肺源性呼吸衰竭、機(jī)械通氣及需要輸血比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組有無(wú)先天性心臟病比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組早產(chǎn)兒新生兒期因素比較 （%）

2.5 兩組早產(chǎn)兒HGB、Hct、FT3、FT4及TSH水平比較

兩組早產(chǎn)兒HGB、Hct、FT4水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），腦損傷組HGB、Hct 較非腦損傷組高，F(xiàn)T4較非腦損傷組低。見(jiàn)表5。

表5 兩組早產(chǎn)兒HGB、Hct、FT3、FT4及TSH水平比較（±s）

表5 兩組早產(chǎn)兒HGB、Hct、FT3、FT4及TSH水平比較（±s）

組別腦損傷組非腦損傷組t 值P 值n 66 138 HGB/（g/L）179.86±16.67 173.96±8.55-2.079 0.008 Hct/%54.09±6.04 51.31±3.78-3.428 0.001 FT3/（pmol/L）4.18±1.14 3.92±0.89-1.668 0.098 FT4/（pmol/L）17.26±4.01 18.42±3.80 2.006 0.046 TSH/（mIU/L）5.62±4.42 6.69±4.86 1.151 0.121

2.6 早產(chǎn)兒腦損傷的多因素Logistic回歸分析

以早產(chǎn)兒腦損傷作為因變量，以上述差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，引入水準(zhǔn)是0.05，剔除水準(zhǔn)是0.10。得到有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的Logistic 模型（χ2=105.73，P=0.000）。結(jié)果顯示：胎齡<34 周、血紅蛋白濃度偏高、新生兒生后感染、新生兒窒息、DIC、妊娠期糖尿病、妊娠期感染、機(jī)械通氣是早產(chǎn)兒腦損傷的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。見(jiàn)表6。

表6 早產(chǎn)兒腦損傷的多因素Logistic回歸分析參數(shù)

3 討論

本研究中單因素分析發(fā)現(xiàn)胎齡、出生體重及妊娠期感染等17 項(xiàng)變量是早產(chǎn)兒腦損傷的危險(xiǎn)因素。多因素回歸分析顯示新生兒窒息、DIC、出生后感染、胎齡<34 周、血紅蛋白偏高、機(jī)械通氣、妊娠期糖尿病、妊娠期感染是早產(chǎn)兒腦損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其中，DIC 在Logistic 模型中危險(xiǎn)度最高，這與早產(chǎn)兒腦血管發(fā)育不完善、腦血流自我調(diào)節(jié)能力差有關(guān)。當(dāng)有凝血功能障礙時(shí)更容易發(fā)生腦損傷。

胎齡<34 周的早產(chǎn)兒發(fā)生腦損傷的危險(xiǎn)度是近足月兒的2.561 倍。既往有學(xué)者提出神經(jīng)元/軸突病變是腦損傷的本質(zhì)，也是遠(yuǎn)期多重神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的病理基礎(chǔ)，而胎齡34 周前的神經(jīng)細(xì)胞對(duì)外界刺激異常敏感，更容易發(fā)生損傷[3]。本研究發(fā)現(xiàn)無(wú)論是妊娠期感染還是新生兒感染均為早產(chǎn)兒腦損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，此觀點(diǎn)已被證實(shí)[4-6]?？赡軝C(jī)制為免疫系統(tǒng)被激活而產(chǎn)生大量炎癥因子導(dǎo)致少突膠質(zhì)細(xì)胞前體分化成熟障礙而引起髓鞘降解、加速星形膠質(zhì)細(xì)胞增殖，最終發(fā)生腦白質(zhì)損傷[7]。妊娠期糖尿病也是早產(chǎn)兒腦損傷的危險(xiǎn)因素，產(chǎn)婦血液中高含量的糖化血紅蛋白可以降低血紅蛋白攜帶氧、釋放氧的能力而影響胎兒腦組織發(fā)育，也可能與妊娠期糖尿病母親的血糖高致使胎兒腦血管內(nèi)血液滲透壓過(guò)高而易發(fā)生腦出血有關(guān)。機(jī)械通氣是腦損傷的危險(xiǎn)因素，這與裘艷梅等[8]研究一致。當(dāng)機(jī)械通氣時(shí)易發(fā)生二氧化碳分壓改變而引起腦血流變化，但也不排除與需要機(jī)械通氣的患兒病情重有關(guān)。

既往研究報(bào)道PPROM 及胎兒宮內(nèi)窘迫為早產(chǎn)兒腦損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9-10]，但本研究結(jié)果未得出相應(yīng)結(jié)論。這可能與醫(yī)療監(jiān)測(cè)技術(shù)提高，對(duì)存在胎兒宮內(nèi)窘迫或胎膜早破的產(chǎn)婦做到及早干預(yù)，從而降低早產(chǎn)兒腦損傷發(fā)生的機(jī)率。

BACKES 等[11]的Meta 分析及臨床研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)延長(zhǎng)臍帶結(jié)扎時(shí)間的方式適當(dāng)提高早產(chǎn)兒血紅蛋白能改善腦血流灌注及氧合，從而降低顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。但本研究發(fā)現(xiàn)血紅蛋白偏高為早產(chǎn)兒腦損傷的危險(xiǎn)因素，與既往報(bào)道相反?？赡芘c血液黏滯時(shí)脆弱的腦血管易發(fā)生栓塞或破裂有關(guān)，但目前缺少相關(guān)報(bào)道，需進(jìn)一步研究證實(shí)。甲狀腺素水平影響著胎兒期及新生兒期腦的發(fā)育[12-14]，關(guān)于產(chǎn)婦患甲狀腺疾病是否對(duì)新生兒神經(jīng)系統(tǒng)有影響，有研究顯示其對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育有不同程度的影響[15-16]。本研究結(jié)果顯示，兩組早產(chǎn)兒FT4有差異，但多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，F(xiàn)T4并非早產(chǎn)兒腦損的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

綜上所述，早產(chǎn)兒各階段的多種病理因素均可引起腦損傷，且相互間具有交叉作用。當(dāng)早產(chǎn)兒存在胎齡<34 周、新生兒生后感染、新生兒窒息、DIC、妊娠期糖尿病、妊娠期感染、機(jī)械通氣等危險(xiǎn)因素時(shí)應(yīng)對(duì)其盡早干預(yù)及治療?？杀苊庠绠a(chǎn)兒腦損傷的發(fā)生，并降低新生兒神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生的可能性。同時(shí)一味地提高血紅蛋白濃度來(lái)避免發(fā)生早產(chǎn)兒貧血，可能存在導(dǎo)致腦損傷的風(fēng)險(xiǎn)。