王碩，王興濱，侯志彥

（本溪市中心醫(yī)院1.超聲醫(yī)學(xué)科，2.產(chǎn)科，遼寧 本溪117000）

妊娠期高血壓疾病（hypertensive disorders of pregnancy, HDP）是以高血壓、蛋白尿、水腫為主要臨床表現(xiàn)的妊娠期間常見合并癥，2018年國際妊娠期高血壓研究學(xué)會頒布的HDP 分類、診斷和管理指南將其分為妊娠期高血壓和先兆子癇[1]，流行病學(xué)研究顯示HDP、妊娠期高血壓和先兆子癇發(fā)病率分別為5.2%～8.2%、1.8%～4.4%和0.2%～9.2%[2]。HDP 不僅導(dǎo)致母體心臟受損，還加重胎兒宮內(nèi)缺氧，影響胎兒的心臟發(fā)育[3]，導(dǎo)致胎兒心功能異常[4]。超聲是產(chǎn)科常用的檢查手段，可發(fā)現(xiàn)胎兒心臟結(jié)構(gòu)和功能異常，有助于評估HDP 對胎兒心功能的影響[5]。鑒于此，本研究嘗試將超聲多參數(shù)用于評估HDP 對胎兒心臟功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年2月—2021年1月本溪市中心醫(yī)院收治的131 例HDP 患者，其中75 例妊娠期高血壓患者作為妊娠期高血壓組，56 例子癇前期患者作為子癇前期組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2018年國際妊娠期高血壓研究學(xué)會擬定的HDP 診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)臨床診斷為HDP[1]；②經(jīng)B 超證實(shí)單活胎妊娠；③于本院產(chǎn)科門診行胎兒超聲檢查，資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期同時(shí)合并糖尿病、腎炎、肝內(nèi)膽汁淤積等妊娠期合并癥；②雙胎或多胎妊娠，胎盤前置、早剝，產(chǎn)前診斷胎兒染色體異常；③死胎或嚴(yán)重臍繞頸。另選取同期于本院行超聲檢查的72 例正常單活胎妊娠孕婦作為對照組，排除妊娠糖尿病、HDP、心臟病等合并癥。

1.2 方法

Voluson E10 彩色多普勒超聲診斷儀（美國GE公司），3D 容積探頭頻率4～8 MHz。孕婦平躺暴露腹部，平靜呼吸，超聲探頭涂抹耦合劑后置于孕婦下腹部。先行二維灰階超聲探查，測量胎兒頭圍、雙頂徑、股骨長、腹圍，計(jì)算胎齡。啟動組織多譜勒成像模式，分別于胎盤臍帶連接口至胎兒腹部臍帶入口定位臍動脈（umbilical artery,UA），胎兒心臟三血管氣管切面主動脈弓處（血管與多普勒超聲束呈0～30°夾角）定位主動脈峽部（aortic isthmus, AoI），胎兒胸部橫切四腔心切面（血管與多普勒超聲束角度< 20°）定位胎兒肺靜脈（pulmonary vein, PV），胎兒腹部橫切面（血管與多普勒超聲束角度< 30°）定位胎兒靜脈導(dǎo)管（ductus venosus, DV），將取樣容積調(diào)到適宜寬度，分別測量UA、AoI、DV、PV 的阻力指數(shù)（resistance index,RI）和搏動指數(shù)（pulsatility index, PI）。于二尖瓣后葉與二尖瓣環(huán)連接處以及三尖瓣前葉與三尖瓣環(huán)連接處（房室瓣環(huán)運(yùn)動方向與多普勒超聲束角度< 20°）獲得3 個(gè)瓣環(huán)運(yùn)動頻譜，測量胎兒左心室和右心室的等容收縮時(shí)間（isovolumic contraction time, IVCT）、等容舒張時(shí)間（isovolumic relaxation time, IVRT）、射血時(shí)間（ejection time, ET），胎兒二尖瓣和三尖瓣舒張?jiān)缙诔溆遄畲蟪溆俣龋‥ 波）和舒張晚期充盈峰最大峰值速度（A 波），計(jì)算右心室做功指數(shù)（myocardial performance index,MPI），MPI=（IVCT+IVRT）/ET，計(jì) 算E/A 值。見圖1、2。

圖1 血流頻譜圖

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 25.00 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）或中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，比較用方差分析或H檢驗(yàn)，進(jìn)一步的兩兩比較用LSD-t檢驗(yàn)，相關(guān)性分析用Pearson 法。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組受試者基線資料比較

各組受試者年齡、受檢時(shí)孕周比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。各組收縮壓、舒張壓、24 h尿蛋白定量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），妊娠期高血壓組和子癇前期組高于對照組，子癇前期組高于妊娠期高血壓組。見表1。

2.2 各組受試者超聲血流動力學(xué)參數(shù)比較

各組受試者UA、DV、PV、AoI 的PI 和RI 指數(shù)比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），妊娠期高血壓組和子癇前期組UA、DV、PV 的PI 和RI 指數(shù)高于對照組，AoI 的PI 和RI 指數(shù)低于對照組；子癇前期組UA、DV、PV 的PI 和RI 指數(shù)高于妊娠期高血壓組，AoI 的PI 和RI 指數(shù)低于妊娠期高血壓組。見表2。

圖2 運(yùn)動頻譜圖

表1 各組受試者基線資料比較

表2 各組受試者超聲血流動力學(xué)參數(shù)比較 （±s）

表2 各組受試者超聲血流動力學(xué)參數(shù)比較 （±s）

注：①與對照組比較，P<0.05；②與妊娠期高血壓組比較，P<0.05。

組別妊娠期高血壓組子癇前期組對照組F/H 值P 值n 75 56 72 UA RI 0.86±0.16①0.95±0.21①②0.66±0.12 54.322 0.000 PI 1.18±0.21①1.27±0.25①②1.08±0.14 14.218 0.000 AoI RI 0.75±0.12①0.69±0.09①②0.87±0.16 33.078 0.000 PI 2.02±0.31①1.87±0.23①②2.32±0.37 34.86 0.000 DV RI 0.58±0.16①0.69±0.18①②0.48±0.11 30.697 0.000 PI 0.79±0.18①0.92±0.19①②0.64±0.12 46.348 0.000 PV RI 0.60±0.09①0.77±0.12①②0.52±0.09 102.19 0.000 PI 0.95±0.16①1.12±0.19①②0.82±0.13 55.811 0.000

2.3 各組胎兒心功能參數(shù)比較

各組胎兒左心室IVCT、左心室IVRT、左心室MPI、右心室IVCT、右心室IVRT、右心室MPI、二尖瓣E、二尖瓣E/A、三尖瓣E、三尖瓣E/A 比較，經(jīng)單因素方差分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，妊娠期高血壓組和子癇前期組左心室和右心室IVCT、IVRT 長于對照組（P<0.05），MPI 高于對照組（P<0.05），二尖瓣和三尖瓣E、E/A 低于對照組（P<0.05），子癇前期組左心室和右心室IVCT、IVRT 長于妊娠期高血壓組（P<0.05），MPI 高于妊娠期高血壓組（P<0.05），二尖瓣和三尖瓣E、E/A 低于妊娠期高血壓組（P<0.05）。各組胎兒其他指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

表3 各組胎兒心功能參數(shù)比較 （±s）

表3 各組胎兒心功能參數(shù)比較 （±s）

組別妊娠期高血壓組子癇前期組對照組F 值P 值n 75 56 72左心室IVCT/ms 46.21±6.52①51.32±8.19①②38.65±5.19 60.007 0.000左心室IVRT/ms 45.12±5.98①52.34±8.99①②40.91±6.79 39.99 0.000左心室ET/ms 178.15±15.21 178.12±14.65 179.19±16.35 0.154 0.857左心室MPI 0.51±0.10①0.56±0.11①②0.42±0.08 35.297 0.000右心室IVCT/ms 50.32±11.35①55.12±13.65①②42.61±9.51 19.718 0.000右心室IVRT/ms 47.85±10.54①52.31±12.80①②40.32±8.12 21.791 0.000

2.4 各超聲參數(shù)與HDP 患者血壓、24 h 尿蛋白定量的相關(guān)性

HDP 患者UA、DV、PV 的PI 和RI 與收縮壓呈正相關(guān)（P<0.05），左心室IVCT、右心室IVCT、左心室IVRT、右心室IVRT、左心室MPI、右心室MPI 與收縮壓呈正相關(guān)（P<0.05）。AoI 的PI 和RI 指數(shù)與收縮壓呈負(fù)相關(guān)（P<0.05），二尖瓣E、二尖瓣E/A、三尖瓣E、三尖瓣E/A 與收縮壓呈負(fù)相關(guān)（P<0.05），其他指標(biāo)與收縮壓、舒張壓和24 h 尿蛋白定量無相關(guān)（P>0.05）。見表4。

續(xù)表3

表4 各超聲參數(shù)與HDP患者血壓、24h尿蛋白定量的相關(guān)性

3 討論

HDP 是妊娠期最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，HDP孕婦全身小血管痙攣可引起外周循環(huán)阻力增加，增加左心室后負(fù)荷，逐漸引起不可逆的左心室肥厚，導(dǎo)致心臟收縮功能下降，舒張功能受損[6]。HDP 不僅可引起早產(chǎn)、低出生體重、嬰兒早期生長發(fā)育緩慢、神經(jīng)發(fā)育不良[7]，還可對胎兒產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響，全身小血管痙攣導(dǎo)致臍動脈血管阻力增加，胎盤血供減少，引起宮內(nèi)血液、氧氣供應(yīng)不足，為保護(hù)胎兒重要器官供血，代償性擴(kuò)張血管，增加靜脈血液回流，繼而導(dǎo)致心臟負(fù)荷增加，收縮、舒張功能降低[8-9]。

AoI 是胎兒時(shí)期連接和分流左右心動脈的唯一通道，其血流狀態(tài)取決于收縮期左右心室輸出量以及舒張期大腦動脈與胎盤血流阻力之間的平衡[10]。可見檢測UA、AoI、DV、PV 的PI 以及RI 有助于間接了解胎兒心功能。賀英[11]的報(bào)道也顯示HDP 孕婦胎兒DV 的PI 和RI 指數(shù)增加。分析其原因?yàn)镠DP 導(dǎo)致胎兒血供不足，代償性增加靜脈血液回流，導(dǎo)致PI 和RI 指數(shù)增加。本研究妊娠期高血壓組和子癇前期組AoI 的PI 和RI 指數(shù)降低，其原因?yàn)锳oI 連接左右兩套循環(huán)系統(tǒng)，是胎兒血液循環(huán)關(guān)鍵位置，AoI 血流受心臟收縮和外周循環(huán)阻力的雙重影響，由于HDP 可導(dǎo)致滋養(yǎng)細(xì)胞侵襲不足，胎盤血管密度降低，發(fā)育受限，母胎血液交流障礙[12]，為保護(hù)大腦、心臟重要器官，胎兒通過神經(jīng)體液調(diào)節(jié)機(jī)制擴(kuò)張腦、心臟血管保證血氧供給[13]，因此HDP 發(fā)生時(shí)胎兒的AoI 血管床阻力降低。

本研究妊娠期高血壓組和子癇前期組二尖瓣和三尖瓣的E、E/A 較對照組明顯降低，E/A 反映心臟舒張功能，心臟順應(yīng)性和前負(fù)荷狀態(tài)[14]，正常妊娠E/A 隨孕周的增大，胎兒舒張功能的成熟而逐漸增大，但HDP 的發(fā)生可引起胎兒宮內(nèi)缺血缺氧，為保護(hù)胎兒重要器官供血，代償性擴(kuò)張血管增加靜脈血液回流，增加胎兒心臟后負(fù)荷，心室順應(yīng)性降低和充盈減少，表現(xiàn)為A 波增高，E/A 降低[15]。MPI 即Tei 指數(shù)，是一種簡單，可靠且可重復(fù)的測量的心肌功能指數(shù)，可敏感反映心臟收縮和舒張功能，且不受心率影響。劉艷華等[4]也指出HDP 晚期胎兒Tei指數(shù)明顯高于正常妊娠孕婦。

本研究發(fā)現(xiàn)子癇前期組UA、DV、PV 的PI 和RI 指數(shù)以及IVCT、IVRT、MPI 較妊娠期高血壓組高，AoI 的PI 和RI 指數(shù)以及二尖瓣和三尖瓣E、E/A較妊娠期高血壓組低，說明子癇前期組胎兒心功能損害更為嚴(yán)重。相關(guān)性分析結(jié)果顯示HDP 患者UA、DV、PV 的PI 和RI 與收縮壓呈正相關(guān)，左心室IVCT、右心室IVCT、左心室IVRT、右心室IVRT、左心室MPI、右心室MPI 與收縮壓呈正相關(guān)。AoI 的PI 和RI 指數(shù)與收縮壓呈負(fù)相關(guān)，二尖瓣E、二尖瓣E/A、三尖瓣E、三尖瓣E/A 與收縮壓呈負(fù)相關(guān)。說明隨著收縮壓的增高，HDP 對胎兒心功能的影響進(jìn)一步加大，心功能損害更為明顯，這也解釋了子癇前期組胎兒心功能損害更重的原因。

綜上所述，與正常孕婦比較，HDP 孕婦胎兒UA、DV、PV 的PI 和RI 指數(shù)以及左心室和右心室MPI 明顯升高，IVCT、IVRT 明顯增長，AoI 的PI 和RI 指數(shù)以及二尖瓣和三尖瓣E、E/A 明顯降低，HDP 可導(dǎo)致胎兒心功能受損，且隨著病情進(jìn)展心功能損害更嚴(yán)重。超聲多普勒參數(shù)可準(zhǔn)確測量胎兒心功能和血流動力學(xué)改變，有助于心功能的評估。