劉慧，劉玉林，唐霓

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 麻醉科，四川 瀘州646000）

隨著胸科手術(shù)微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡手術(shù)被證明可降低術(shù)后疼痛、改善肺功能[1]，但仍有約78%患者存在中、重度疼痛[2]。疼痛不僅影響呼吸功能，且對免疫系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、胃腸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、認(rèn)知功能等均有不利影響[3]。近年來由于多模式鎮(zhèn)痛的倡導(dǎo)和超聲技術(shù)的發(fā)展，新興的筋膜平面阻滯發(fā)展?jié)摿Σ蝗莺鲆暋ISS 阻滯是2018年由ELSHARKAWY 等[4]提出的一種新的胸壁和上腹部鎮(zhèn)痛方法，國外研究表明RISS 平面阻滯可用于開胸手術(shù)、肺移植、上腹部手術(shù)、乳腺手術(shù)等術(shù)后鎮(zhèn)痛[4-7]，但僅有個(gè)案報(bào)道。切口局部麻醉（以下簡稱局麻）簡單、安全，但用于胸科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛仍差強(qiáng)人意。為進(jìn)一步評估RISS 平面阻滯在胸外科手術(shù)中的安全性和有效性，本研究比較了超聲引導(dǎo)下RISS 阻滯聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛（patient-controlled intravenous analgesia, PCIA）與切口局麻聯(lián)合PCIA 的臨床療效，為臨床胸外科手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛提供新的選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月—2019月11月于西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院擇期行胸腔鏡手術(shù)的患者60 例。患者年齡18～70 歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ級、Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肺基礎(chǔ)疾病史，嚴(yán)重肝、腎功能障礙，麻醉藥物及局麻藥過敏史，嚴(yán)重精神病史，脊柱胸廓畸形，凝血功能障礙，穿刺局部感染，長期服用鎮(zhèn)痛藥物，既往有肺部手術(shù)史，不能正常溝通交流，患者中轉(zhuǎn)開胸，術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室，觀察20 min 無麻醉平面。根據(jù)不同麻醉方法將患者分為RP 組和LP 組，RP 組患者采用RISS 阻滯聯(lián)合PCIA，LP 組患者采用切口局麻聯(lián)合PCIA，各30 例。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理號：KY2019140），并在中國臨床試驗(yàn)注冊中心注冊（注冊號：ChiCTR1900022272），患者均知情同意。

1.2 方法

術(shù)前1 天指導(dǎo)患者正確使用視覺模擬評分（visual analogue scale, VAS）?；颊呷胧中g(shù)室后，行常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，開通靜脈通路。RP 組患者行超聲引導(dǎo)下的RISS 平面阻滯，操作方法：囑患者側(cè)臥位，皮膚消毒后，將高頻線陣探頭在T4/5水平沿著肩胛骨內(nèi)側(cè)緣呈斜矢狀位放置，在超聲圖像上由淺入深依次為：斜方肌、菱形肌、肋間肌、胸膜及肺（見圖1）。采用平面內(nèi)技術(shù)由內(nèi)向外的方向進(jìn)針，當(dāng)針尖到達(dá)菱形肌與肋間肌之間，回抽無血、無氣體后注入3 ml 生理鹽水，確認(rèn)位置并撐開筋膜后注入0.4%羅哌卡因20 ml。然后將超聲探頭向下外側(cè)移動(dòng)至T7/8水平，即肩胛下角遠(yuǎn)端腋后線后方，超聲圖像上由淺入深依次為：背闊肌、前鋸肌、肋間肌、胸膜及肺（見圖2），以同樣方法進(jìn)針，當(dāng)針尖到達(dá)前鋸肌與肋間肌之間，回抽無血、無氣體后注入3 ml 生理鹽水，確認(rèn)位置后注入0.4%羅哌卡因20 ml。觀察20 min 后，用針刺測試患者鎖骨中線水平疼痛感覺并記錄麻醉平面。隨后行麻醉誘導(dǎo)，對照組不行神經(jīng)阻滯，僅在手術(shù)結(jié)束縫合切口時(shí)由手術(shù)醫(yī)生用0.4%羅哌卡因5 ml 行切口局麻。

圖1 菱形肋間肌平面阻滯超聲圖

圖2 經(jīng)前鋸肌下平面阻滯超聲圖

麻醉誘導(dǎo)和維持：鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg，舒芬太尼0.4μg/kg，丙泊酚2.0～2.5 mg/kg，順阿曲庫銨0.2 mg/kg，到達(dá)麻醉深度后插入雙腔支氣管導(dǎo)管，經(jīng)纖支鏡確認(rèn)位置后妥善固定連接麻醉機(jī)控制通氣?；颊呗樽砭S持均采用七氟烷（1.5%～4%）吸入，瑞芬太尼[0～0.2 μg/（kg·min）]、順阿曲庫銨[2～3 μg/（kg·min）]泵注。麻醉深度維持在40～60，呼氣末CO2維持在35～45 mmHg。術(shù)中根據(jù)平均動(dòng)脈壓（MAP）上下波動(dòng)≤20%，調(diào)整七氟烷和瑞芬太尼用量。如MAP 波動(dòng)>20%基礎(chǔ)值，則調(diào)整七氟烷和瑞芬太尼劑量及輸液速度，經(jīng)以上處理后若無改善且持續(xù)約3 min，則予以血管活性藥物（多巴胺、去甲腎上腺素等）。心率<50 次/min 時(shí)給予阿托品0.3～0.5 mg 靜脈注射。患者手術(shù)結(jié)束前30 min 均停止泵注肌松藥，手術(shù)結(jié)束前20 min 給予舒芬太尼5 μg+地佐辛5 mg+托烷司瓊4.48 mg 靜脈注射。在縫合切口時(shí)停止所有麻醉藥物。術(shù)畢常規(guī)給予新斯的明（0.02 mg/kg） 和阿托品（0.01 mg/kg）拮抗殘余肌松藥。待患者潮氣量達(dá)到6 ml/kg，呼吸頻率>12 次/min 且呼之能睜眼，能按指令活動(dòng)后拔出氣管導(dǎo)管，將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至麻醉后監(jiān)測治療室（post-anesthesia care unit,PACU），連接PCIA。PCIA 配制：舒芬太尼100μg+地佐辛15 mg+托烷司瓊13.44 mg+生理鹽水共200 ml 泵注，背景劑量為3 ml/h，自控追加劑量2 ml/次，鎖定時(shí)間為15 min。PACU 期間若患者VAS 評分>4 分，則給予舒芬太尼5μg/次?；夭》亢骎AS 評分>4 分，若患者要求給予額外鎮(zhèn)痛藥物，則肌內(nèi)注射地佐辛5 mg作為補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)中舒芬太尼、瑞芬太尼用量；血管活性藥物使用情況；入PACU 時(shí)及術(shù)后2 h、6 h、12 h、24 h 的靜息和咳嗽時(shí)的VAS 評分及各時(shí)間點(diǎn)咳嗽能力評分；24 h 內(nèi)舒芬太尼消耗總量；鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)；術(shù)后24 h 內(nèi)給予補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛情況；術(shù)后PACU停留時(shí)間；術(shù)后首次活動(dòng)時(shí)間；引流管拔除時(shí)間；術(shù)后住院時(shí)間；術(shù)后患者的滿意度；術(shù)后不良反應(yīng)如惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制、低血壓及神經(jīng)阻滯相關(guān)并發(fā)癥等。

咳嗽能力評分0 分：囑患者咳嗽，患者無咳嗽動(dòng)作；1 分：可聽見氣流經(jīng)過人工氣道，但未聽見咳嗽聲音；2 分：可聽見較弱的咳嗽聲音；3 分：較清楚的咳嗽聲音；4 分：較強(qiáng)的咳嗽聲音；5 分：連續(xù)多次較強(qiáng)的咳嗽聲音[8-9]。本研究定義咳嗽能力0～1 分為差，2～3 分為中等，4～5 分為強(qiáng)。

患者術(shù)后滿意度1 分：非常不滿意；2 分：不滿意；3 分：滿意；4 分：非常滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 或中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，比較用t檢驗(yàn)、重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析或秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

RP 組患者均順利完成神經(jīng)阻滯，20 min 后用針刺測試疼痛感覺確定麻醉平面。以鎖骨中線為準(zhǔn)，RP 組患者的麻醉平面上端達(dá)T3/4，下端達(dá)T8/9。

2.1 兩組患者一般情況比較

兩組患者性別構(gòu)成、年齡、身高、體重、ASA分級構(gòu)成、手術(shù)時(shí)間、輸液量及失血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較 （n=30）

2.2 兩組患者手術(shù)類型及術(shù)中用藥情況比較

兩組患者手術(shù)方式、單/雙孔構(gòu)成比、舒芬太尼用量及血管活性藥物使用率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者瑞芬太尼用量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），RP 組較LP 組低。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)類型及術(shù)中用藥情況比較 （n=30）

2.3 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)VAS評分比較

兩組患者入PACU時(shí)及術(shù)后2 h、6 h、12 h及24 h靜息狀態(tài)下VAS評分比較，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué) 意 義（Z=-4.426、-4.197、-4.254、-2.444 和-1.966，P=0.000、0.000、0.000、0.015 和0.049），RP組均低于或等于LP 組。兩組患者入PACU 時(shí)及術(shù)后2 h、6 h、12 h 及24 h 咳嗽時(shí)VAS 評分比較，差異有 統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-3.085、-3.021、-3.599、-2.255 和-2.094，P=0.002、0.003、0.000、0.024 和0.036），RP 組均低于或等于LP 組。RP 組患者入PACU 時(shí)及術(shù)后2 h、6 h、12 h及24 h咳嗽時(shí)與靜息狀態(tài)下VAS 評分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-3.602、-5.755、-6.089、-5.879 和-5.688，均P=0.000），咳嗽時(shí)較靜息狀態(tài)下高。LP 組患者入PACU 時(shí)及術(shù)后2 h、6 h、12 h 及24 h 咳嗽時(shí)與靜息狀態(tài)下VAS 評分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-3.353、-4.695、-5.987、-5.580和-5.382，P=0.001、0.000、0.000、0.000 和0.000）。咳嗽時(shí)較靜息狀態(tài)下高。見表3。

表3 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)VAS評分比較 [n=30，M（P25，P75）]

2.4 兩組患者咳嗽能力評分比較

兩組患者在入PACU 時(shí)及術(shù)后2 h、6 h、12 h及24 h 的咳嗽能力評分比較，經(jīng)重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間的咳嗽能力評分無差異（F=0.760，P=0.556）；②兩組患者咳嗽能力評分有差異（F=19.753，P=0.000）；③兩組患者咳嗽能力評分變化趨勢無差異（F=2.365，P=0.064）。見表4。

表4 兩組患者咳嗽能力評分比較 （n=30，±s）

表4 兩組患者咳嗽能力評分比較 （n=30，±s）

組別RP組LP組入PACU時(shí)3.73±0.91 3.60±0.93術(shù)后2 h 4.20±0.71 3.50±0.90術(shù)后6 h 4.07±0.79 3.33±0.92術(shù)后12 h 3.97±0.81 3.30±0.92術(shù)后24 h 3.83±0.91 3.53±1.01

2.5 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用情況及滿意度比較

兩組患者術(shù)后舒芬太尼用量、24 h 鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛及滿意度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），RP 組術(shù)后舒芬太尼用量、24 h 鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)較LP 組少，補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛較LP 組低，滿意度較LP 組高。見表5。

表5 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用情況及滿意度比較 （n=30）

2.6 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

兩組患者術(shù)后PACU 停留時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），RP 組較LP 組短；兩組患者引流管拔除時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表6。

表6 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 （n=30，±s）

表6 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 （n=30，±s）

組別RP組LP組t 值P 值術(shù)后PACU停留時(shí)間/min 28.67±7.42 37.33±11.12-3.551 0.001首次下床活動(dòng)時(shí)間/h 21.00±1.51 24.80±1.19-10.846 0.000引流管拔除時(shí)間/d 3.37±1.19 3.87±1.41-1.486 0.143住院時(shí)間/d 4.60±1.40 5.23±1.67-1.901 0.062

2.7 不良反應(yīng)

RP 組術(shù)后1 例（3.3%）發(fā)生頭暈，LP 組為2 例（6.7%）。RP 組2 例（6.7%）發(fā)生惡心、嘔吐，LP 組為8 例（26.7%）。兩組各發(fā)生低血壓1 例（3.3%），兩組均無呼吸抑制、皮膚瘙癢；RP 組沒有發(fā)生神經(jīng)阻滯相關(guān)并發(fā)癥（局麻藥中毒、血腫、氣胸等）。

3 討論

胸科手術(shù)后急性疼痛使患者不敢主動(dòng)咳嗽和深呼吸，易發(fā)生肺部感染、肺不張、呼吸衰竭等并發(fā)癥[10]。急性疼痛控制不良，也易增加慢性疼痛的發(fā)生率[11]，甚至誘發(fā)患者的精神心理疾病[12-13]。由于阿片類藥物有呼吸抑制、惡心、嘔吐甚至耐受等不良反應(yīng)[14]，目前主張減少阿片類藥物甚至無阿片類藥物的輔助鎮(zhèn)痛方法[14-15]。

超聲引導(dǎo)下筋膜平面阻滯可大大降低阿片類藥物用量。RISS 阻滯是一種新的筋膜平面阻滯方法，將局麻藥分別注射在菱形肌與肋間肌之間和前鋸肌與肋間外肌之間，藥物通過筋膜間隙擴(kuò)散阻滯T3～9肋間神經(jīng)外側(cè)皮支。其主要優(yōu)點(diǎn)在于穿刺部位遠(yuǎn)離手術(shù)切口，不干擾手術(shù)區(qū)域，方便置管行連續(xù)術(shù)后鎮(zhèn)痛[4]。

本研究結(jié)果顯示RISS 阻滯不增加血管活性藥物的用量，可減少術(shù)中瑞芬太尼用量。瑞芬太尼是超短效的阿片類藥物，是術(shù)中鎮(zhèn)痛的主要藥物，但其呈劑量依賴性，會降低血壓和心率。因此較小劑量瑞芬太尼輔助神經(jīng)阻滯劑可以起到較好的鎮(zhèn)痛作用，也能夠保證血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。超聲可視化技術(shù)提高操作安全性，患者很少發(fā)生神經(jīng)阻滯相關(guān)并發(fā)癥。

本研究結(jié)果表明RISS 阻滯與切口局麻相比鎮(zhèn)痛效果更優(yōu)，可降低術(shù)后24 h 內(nèi)患者靜息狀態(tài)下和咳嗽時(shí)的VAS 評分，減少阿片類藥物用量，提高術(shù)后咳嗽能力，縮短術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間，提高患者的滿意度。國外相關(guān)研究表明RISS 阻滯單次注藥的持續(xù)時(shí)間約為16 h[5]。惡心、嘔吐是術(shù)后常見并發(fā)癥，發(fā)生率為25%～35%[16]。本研究中RP 組患者惡心、嘔吐發(fā)生率降低，可能歸因于術(shù)后阿片類藥用量少，從而減少阿片類藥物引起的惡心、嘔吐，以及早期下床活動(dòng)對胃腸功能有改善。兩組術(shù)后引流管拔除時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能由于樣本含量的限制，其次單次神經(jīng)阻滯的效果無法延續(xù)至術(shù)后更長時(shí)間，而留置胸腔引流管引起的疼痛仍持續(xù)存在。

本研究的局限性：僅觀察了術(shù)后24 h 內(nèi)的疼痛情況，未對更長時(shí)間的疼痛情況做進(jìn)一步分析；兩組局麻藥物劑量不同，可能對試驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生一定影響。筆者將進(jìn)一步評估RISS 阻滯與前鋸肌平面阻滯、豎脊肌平面阻滯等的臨床效果以及單次或置管持續(xù)鎮(zhèn)痛的適宜劑量和濃度。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下RISS 阻滯是安全有效的，在胸腔鏡手術(shù)中具有補(bǔ)充鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢，可作為胸腔鏡手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的一種輔助技術(shù)。但由于國內(nèi)外總體研究較少，尚需大量高質(zhì)量臨床研究驗(yàn)證。