蘇果，車會(huì)會(huì)，武林松，張楠楠，張寧芝

（阜陽市人民醫(yī)院1.生殖醫(yī)學(xué)科，2.超聲科，安徽 阜陽236000）

不孕癥是婦科常見病，發(fā)病率占育齡期女性的15%～20%，病因異常復(fù)雜，多與輸卵管阻塞、內(nèi)分泌失調(diào)、子宮內(nèi)膜異位、盆腔粘連、免疫功能缺陷等誘因相關(guān)[1-2]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，因輸卵管因素所致的不孕癥占30%～50%，成為首要病因，故準(zhǔn)確評(píng)估輸卵管通暢性并接受對(duì)癥治療尤為關(guān)鍵[3-4]。經(jīng)陰道子宮輸卵管四維超聲造影（four-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography,TVS4D-HyCoSy）檢查無輻射、無創(chuàng)、操作簡便，可在明確雙側(cè)卵巢及子宮的空間定位同時(shí)，選取最佳掃描范圍、深度及角度，以清晰顯示輸卵管的走行、形態(tài)，以及卵巢與周圍情況[5]。除輸卵管阻塞因素外，不孕癥也與內(nèi)分泌失調(diào)密切相關(guān)，內(nèi)分泌紊亂時(shí)伴有明顯的性激素水平變化。人絨膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin, HCG）具有刺激、維持妊娠黃體產(chǎn)生雌二醇、孕酮的作用，故抗HCG 抗體是造成性激素紊亂、不孕的重要原因[6]。本研究將探討TVS4DHyCoSy 聯(lián)合抗HCG 抗體評(píng)估不孕癥輸卵管通暢程度效果，旨在指導(dǎo)臨床合理診治。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2021年3月就診于阜陽市人民醫(yī)院的98 例不孕癥患者。患者年齡24～35 歲，平均（28.98±3.32）歲；體重指數(shù)21～26 kg/m2，平均（24.72±2.09）kg/m2；不孕1～6年，平均（3.76±1.24）年；Gerard Mage 輸卵管評(píng)分系統(tǒng)：Ⅰ度27 例，Ⅱ度39 例，Ⅲ度32 例；未婚21 例，已婚77 例；原發(fā)性不孕33 例，繼發(fā)性不孕65 例；既往有人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)史52 例，既往有宮外孕史3 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[7]、《中華婦產(chǎn)科學(xué)》[8]中不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；②Gerard Mage 輸卵管評(píng)分系統(tǒng)[9]為Ⅰ～Ⅲ度；③月經(jīng)周期正常；④檢查前血常規(guī)正常、白帶常規(guī)檢查正常、陰道微生態(tài)檢查（-）、乙型肝炎表面抗原（-）；⑤患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①Yield 存在生殖系統(tǒng)炎癥、盆腔惡性腫瘤、活動(dòng)性盆腔結(jié)核；②月經(jīng)紊亂；③陰道出血；④無法接受TVS4D-HyCoSy 檢查；⑤凝血功能異常；⑥配偶性功能異常；⑦入組前3 個(gè)月內(nèi)接受激素、降壓及避孕類藥物治療；⑧伴有其他婦科疾??；⑨合并內(nèi)分泌異常；⑩對(duì)本研究造影劑過敏。

1.2 儀器和試劑

Voluson E8 彩色多普勒超聲診斷儀（美國GE 公司），經(jīng)陰道RIC5-9-D 型探頭，造影中心頻率為5.0～9.0 MHz，機(jī)械指數(shù)為0.12～0.14。UniCel DxI 800 全自動(dòng)免疫分析儀（美國貝克曼公司）。第2 代微泡超聲對(duì)比劑（Sono Vue，意大利Bracco 公司）。

1.3 方法

1.3.1 TVS4D-HyCoSy患者于血β-HCG 水平穩(wěn)定3 個(gè)月后且月經(jīng)干凈后的3～7 d 內(nèi)接受四維超聲造影檢查，檢查前3 d 內(nèi)禁止性生活?；颊呷“螂捉厥唬瑢?duì)外陰、宮頸及陰道進(jìn)行常規(guī)消毒，于患者宮腔內(nèi)置入12 號(hào)Foley 雙腔球囊導(dǎo)管，將2～5 ml 0.9%生理鹽水注入球囊中，調(diào)整球囊位置，使其封堵宮頸內(nèi)口。經(jīng)陰道置入探頭，探查子宮形態(tài)、位置及卵巢，經(jīng)雙腔導(dǎo)管注入5～10 ml 0.9%生理鹽水，膨脹宮腔，判斷宮腔內(nèi)是否出現(xiàn)黏連、占位等情況，觀察宮腔形態(tài)及輸卵管走行區(qū)間，明確子宮角輸卵管入口。啟動(dòng)3D 模式預(yù)掃描，適當(dāng)調(diào)整取樣框。宮腔緩慢注入15～20 ml Sono Vue，啟動(dòng)Contrast、4D 功能，觀察造影劑在卵巢周圍、子宮直腸窩及腸管間隙間的彌散情況及在輸卵管、宮腔的顯影情況，由2 位影像學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生共同對(duì)圖片進(jìn)行分析、處理，若有分歧，則協(xié)商至一致。

1.3.2 抗HCG抗體水平采集患者3 ml 空腹靜脈血，室溫下3 000 r/min 離心10 min，分離血清，使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（上海江萊生物科技有限公司）測定血清抗HCG 抗體水平。

1.4 觀察指標(biāo)

將腹腔鏡通液術(shù)（于TVS4D-HyCoSy 次月進(jìn)行檢查）診斷結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估TVS4D-HyCoSy、黃體生成素（luteinizing hormone,LH）及兩者聯(lián)合檢測對(duì)不孕癥輸卵管通暢的診斷效能。①腹腔鏡通液術(shù)判斷輸卵管通暢程度。注入20 ml 亞甲藍(lán)時(shí)可見其自傘端大量溢出則視為通暢；注入時(shí)有一定阻力，且加壓后可見其自傘端少量溢出則視為通而不暢；注入時(shí)有較大阻力且出現(xiàn)反流則視為阻塞。②TVS4DHyCoSy 判斷輸卵管通暢程度。4D 造影下可見輸卵管全程顯影，管徑光整，輸卵管走行自然、柔順，推注造影劑時(shí)無阻力、無反流，輸卵管傘端可見造影劑呈噴射狀，卵巢周圍回聲環(huán)形增強(qiáng)則視為通暢；盆腔內(nèi)見少量造影劑顯影，顯影不連續(xù)，輸卵管局部纖細(xì)或增粗，走行迂曲，推注造影劑時(shí)有一定阻力及反流，卵巢周圍可見半環(huán)狀、弧形強(qiáng)回聲則視為通而不暢；盆腔內(nèi)無造影劑顯影，未見輸卵管局部迂曲增粗或顯影，推注造影劑時(shí)有較大阻力，停止推注時(shí)有大量液體反流，卵巢周圍無環(huán)狀強(qiáng)回聲則視為阻塞。③血清抗HCG 抗體陽性率。阻塞標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)本OD 值S/N ≥2.1。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 98例不孕癥患者血清抗HCG抗體陽性率比較

98 例不孕癥患者的血清抗HCG 抗體陽性率為40.82%（40/98）。其中Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度患者血清抗HCG 抗體陽性率分別為18.52%（5/27）、33.33%（13/39）、68.75%（22/32），經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=16.798，P=0.000），Ⅲ度最高，Ⅱ度其次，Ⅰ度最低。

2.2 腹腔鏡通液術(shù)結(jié)果

98 例不孕癥患者共檢查193 條輸卵管（其中1 例單角子宮，2 例一側(cè)輸卵管切除），其中通暢40 條，通而不暢73 條，阻塞80 條。將輸卵管阻塞及通而不暢視為不通暢，即不通暢153 條。

2.3 TVS4D-HyCoSy、LH水平對(duì)輸卵管通暢程度的診斷效能

將腹腔鏡通液術(shù)結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，各診斷方法的敏感性、特異性、準(zhǔn)確率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），聯(lián)合診斷的敏感性、特異性、準(zhǔn)確率高于TVS4D-HyCoSy、抗HCG抗體。見表1～4。

表1 子宮輸卵管TVS4D-HyCoSy診斷結(jié)果 例

表2 抗HCG抗體診斷結(jié)果 例

表3 兩者聯(lián)合診斷結(jié)果 （例）

表4 子宮輸卵管TVS4D-HyCoSy、抗HCG抗體及兩者聯(lián)合診斷輸卵管通暢程度效能

3 討論

目前臨床常通過腹腔鏡通液術(shù)、X 射線碘油造影等技術(shù)評(píng)估輸卵管通暢程度，其中以腹腔鏡下通液術(shù)作為金標(biāo)準(zhǔn)，可通過盆腔內(nèi)造影劑彌散情況判斷輸卵管通暢性，但該技術(shù)存在風(fēng)險(xiǎn)大、操作繁瑣、重復(fù)性差等不足[10]。而在X 射線碘油造影過程中，患者需暴露在X 射線下，且伴有碘油局部刺激性大、碘過敏等風(fēng)險(xiǎn)，故難以推廣[11]。因此，需積極探討一種重復(fù)性好、簡單安全的診斷方法來彌補(bǔ)X 射線碘油造影不足，為腹腔鏡的診治提供前期篩選信息。

TVS4D-HyCoSy 可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)且多方位觀察輸卵管走形、形態(tài)、具體病變位置及阻塞情況，可任意角度旋轉(zhuǎn)、切割圖像，且造影后還能逐幀回放，以便回顧性分析[12-13]。CHEN 等[14]研究報(bào)道，與染色試驗(yàn)及腹腔鏡檢查相比，TVS4D-HyCoSy 診斷輸卵管阻塞的符合率為76.9%，Kappa 系數(shù)為0.769。巫景潛等[15]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，TVS4D-HyCoSy 診斷輸卵管通暢、通而不暢、阻塞的符合率分別為80.00%、86.21%、79.55%，總符合率為81.63%，對(duì)輸卵管阻塞診斷的敏感性、特異性分別為79.55%、90.74%，均與本研究結(jié)果基本一致。可見TVS4D-HyCoSy 有助于評(píng)估不孕癥患者輸卵管通暢程度，但仍存在一定的漏診、誤診，且敏感性較低。本研究有39 條輸卵管的TVS4D-HyCoSy 檢查結(jié)果與腹腔鏡通液術(shù)結(jié)果不符合，分析其誤診原因可能為：①9 例患者的輸卵管遠(yuǎn)端積水、膨大出現(xiàn)假陰性結(jié)果，考慮可能是輸卵管遠(yuǎn)端積水、膨大被誤認(rèn)為是對(duì)比劑在傘端彌散，進(jìn)而出現(xiàn)輸卵管通暢假象。②假陰性結(jié)果中有12 例患者在TVS4D-HyCoSy 過程中出現(xiàn)對(duì)比劑逆流。逆流影像會(huì)對(duì)宮腔、輸卵管顯影及盆腔彌散的觀察產(chǎn)生影響，宮旁靜脈逆流容易與顯影輸卵管圖像重疊或誤將逆流作為通暢的輸卵管和盆腔彌散，進(jìn)而造成假陰性。③15 例患者存在一側(cè)輸卵管通而不暢，由于造影時(shí)間較長，導(dǎo)致造影劑從對(duì)側(cè)暢通輸卵管中溢出，并提前彌散至患側(cè)卵巢周圍，進(jìn)而對(duì)顯像產(chǎn)生影響。④3 例患者TVS4D-HyCoSy 均表現(xiàn)為一側(cè)輸卵管僅近端顯影，腹腔鏡通液術(shù)顯示為輸卵管通暢。考慮可能為推注造影劑期間患者伴有輸卵管痙攣現(xiàn)象，造成推注壓力增加，且輸卵管顯影呈斷續(xù)狀或節(jié)段性變細(xì)，進(jìn)而出現(xiàn)阻塞假象[16-17]。因此，子宮輸卵管TVS4D-HyCoSy 檢查聯(lián)合其他手段可進(jìn)一步提升不孕癥患者輸卵管通暢程度的診斷效能。

HCG 抗原在胚胎期未與免疫系統(tǒng)接觸，妊娠期誘發(fā)生理性自身免疫應(yīng)答而產(chǎn)生自身抗HCG 抗體，降低雌二醇、孕酮水平，進(jìn)而造成不孕[18-20]。在正常情況下，女性生殖道的酶體系及免疫抑制物呈免疫耐受狀態(tài)，但因感染、流產(chǎn)、外傷等因素?fù)p傷生殖道黏膜時(shí)，HCG 可經(jīng)黏膜受損處與免疫系統(tǒng)相接觸并產(chǎn)生抗HCG 抗體，進(jìn)而阻礙受精卵著床。本研究中98 例不孕癥患者的血清抗HCG 抗體陽性率為40.82%，可見抗HCG 抗體可能通過引起生殖激素水平紊亂而參與不孕癥的發(fā)病。本研究發(fā)現(xiàn)，將腹腔鏡通液術(shù)作為金標(biāo)準(zhǔn)，聯(lián)合診斷對(duì)不孕癥輸卵管通暢的診斷敏感性、特異性、準(zhǔn)確率均比TVS4DHyCoSy、抗HCG 抗體高，由此可見聯(lián)合診斷具有較高的診斷效能，可有效判定輸卵管通暢程度，可為臨床治療方案的制定提供影像學(xué)支持。由于不孕癥患者生殖系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜多樣，無論是血清指標(biāo)還是影像學(xué)診斷技術(shù)均存在不同程度的疊加，故單一診斷易出現(xiàn)漏診、誤診，而聯(lián)合診斷可互相補(bǔ)充、互相驗(yàn)證，進(jìn)一步提升臨床定性診斷效能，且操作簡單、無創(chuàng)、便捷，值得臨床進(jìn)一步推廣。

綜上所述，子宮輸卵管TVS4D-HyCoSy 聯(lián)合抗HCG 抗體在不孕癥輸卵管通暢程度評(píng)估中具有較高的敏感性、特異性及準(zhǔn)確率，可指導(dǎo)臨床診療。