張波，馬姣姣

（中日友好醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科，北京100029）

細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（fine-needle aspiration cytology, FNAC）是鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性非常有效的手段，國(guó)內(nèi)外各指南對(duì)甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)的FNAC指征均有明確推薦[1-5]，但對(duì)于甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)的FNAC 指征，只達(dá)成了部分共識(shí)[1-2,5]，如多發(fā)結(jié)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)估方法與單發(fā)結(jié)節(jié)相同，推薦對(duì)可疑的淋巴結(jié)和甲狀腺結(jié)節(jié)同時(shí)進(jìn)行穿刺，一般情況下以結(jié)節(jié)數(shù)量≤2 個(gè)為宜。但是臨床上30%～70%甲狀腺結(jié)節(jié)為多發(fā)結(jié)節(jié)，且部分同時(shí)存在多個(gè)病理過(guò)程[6-7]，其惡性風(fēng)險(xiǎn)不低于單發(fā)結(jié)節(jié)[8-9]。因此多發(fā)結(jié)節(jié)的超聲評(píng)估強(qiáng)調(diào)具體結(jié)節(jié)具體分析。在實(shí)際工作中，對(duì)于多發(fā)結(jié)節(jié)的FNAC 決策存在若干問(wèn)題，如：徑線(xiàn)如何把握？個(gè)數(shù)如何選擇？左右葉、腺體內(nèi)外如何取舍？可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)側(cè)方和中央?yún)^(qū)的選擇？實(shí)施分子檢測(cè)結(jié)節(jié)的確定和分子檢測(cè)數(shù)量的選擇？針對(duì)以上困境，本文結(jié)合文獻(xiàn)和國(guó)內(nèi)實(shí)際情況對(duì)甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)FNAC 指征的把握和對(duì)應(yīng)策略進(jìn)行探討。

1 如何從甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)中篩選出具有FNAC指征的結(jié)節(jié)

1.1 對(duì)所有的甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層

超聲是對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的首要影像學(xué)手段?？梢苫蛎鞔_的甲狀腺結(jié)節(jié)均需行包括甲狀腺和淋巴結(jié)在內(nèi)的頸部超聲檢查，并做出惡性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。常規(guī)超聲檢查可確定甲狀腺結(jié)節(jié)單發(fā)或多發(fā)，結(jié)節(jié)的大小、位置、與周?chē)M織器官關(guān)系，形態(tài)特征、血供狀況，通過(guò)以上特征評(píng)估結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)[1-5]。典型良性結(jié)節(jié)表現(xiàn)為囊性、“蜂巢”征、無(wú)回聲內(nèi)部或附壁的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲、“白色騎士”征、亞急性炎性結(jié)節(jié)，其惡性風(fēng)險(xiǎn)為< 1%～3%（見(jiàn)圖1）。典型惡性結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為實(shí)性、低/極低回聲（包括囊實(shí)性結(jié)節(jié)的實(shí)性部分）、縱橫比> 1、形態(tài)不規(guī)則、微鈣化、被膜外侵犯（包括存在頸部可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)）、血流信號(hào)雜亂，高風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)往往具備≥3 個(gè)特征，其惡性風(fēng)險(xiǎn)為70%～90%（見(jiàn)圖2）。其余實(shí)性或囊實(shí)性結(jié)節(jié)不具備以上所有特征則歸類(lèi)為中低風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)，其惡性風(fēng)險(xiǎn)為5%～20%（見(jiàn)圖3）。良性結(jié)節(jié)在長(zhǎng)期的隨訪(fǎng)中是安全的，如果沒(méi)有明確的臨床癥狀，可以不給予藥物或手術(shù)處置[10]。

圖1 典型良性結(jié)節(jié)

圖2 典型惡性結(jié)節(jié)

圖3 中低風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)

1.2 判斷可疑惡性的結(jié)節(jié)是否為高危結(jié)節(jié)

直徑>1 cm 的高風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)和直徑> 1.5～2.0 cm的中低風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)常規(guī)推薦進(jìn)行FNAC；直徑≤1 cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，不推薦常規(guī)進(jìn)行FNAC[1]。若存在以下情況之一可考慮行FNAC[1-5]：①超聲提示甲狀腺結(jié)節(jié)有高危征象（可疑被膜侵犯、累及氣管或喉返神經(jīng)、存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移）；②童年期有頸部放射線(xiàn)照射史或輻射污染接觸史；③有甲狀腺癌家族史；④18F-FDG PET 顯像陽(yáng)性。低危甲狀腺微小乳頭狀癌在長(zhǎng)期隨訪(fǎng)中是安全的，可以采取積極的觀(guān)察措施[11]。

1.3 對(duì)多發(fā)結(jié)節(jié)進(jìn)行選擇性FNAC

多發(fā)結(jié)節(jié)的超聲評(píng)估應(yīng)遵循具體結(jié)節(jié)具體分析的原則。對(duì)多發(fā)結(jié)節(jié)中直徑> 1 cm 的高風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)，F(xiàn)NAC 原則與單發(fā)結(jié)節(jié)相同；而多發(fā)結(jié)節(jié)中直徑< 1 cm 的高風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)是否應(yīng)該進(jìn)行FNAC，目前沒(méi)有文獻(xiàn)給出明確的依據(jù)。在實(shí)際工作中進(jìn)行選擇性FNAC 時(shí)，常常面臨第2 個(gè)困境，即如何選擇FNAC 的優(yōu)先等級(jí)。

2 多個(gè)結(jié)節(jié)具有FNAC指征，如何選擇

在經(jīng)過(guò)超聲精準(zhǔn)評(píng)估后，如果同一患者多個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)均有FNAC 指征，應(yīng)遵循以下原則進(jìn)行選擇[1-2,5]：①風(fēng)險(xiǎn)、徑線(xiàn)優(yōu)先原則：首先選擇風(fēng)險(xiǎn)最高的結(jié)節(jié)進(jìn)行穿刺，對(duì)于同等風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)節(jié)，應(yīng)首先穿刺徑線(xiàn)最大的結(jié)節(jié)；②兼顧雙側(cè)葉和峽部原則：如果雙側(cè)葉和峽部均有高風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)，應(yīng)分別選擇雙側(cè)和峽部結(jié)節(jié)進(jìn)行穿刺，原則上穿刺結(jié)節(jié)總數(shù)≤2 個(gè)，但可根據(jù)實(shí)際需求酌情增加；③淋巴結(jié)優(yōu)先原則：如果有可疑的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，即使甲狀腺高風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)直徑< 1 cm，也應(yīng)同時(shí)對(duì)結(jié)節(jié)和淋巴結(jié)進(jìn)行FNAC；④被膜可疑受侵優(yōu)先原則：在遵循前3 條原則的基礎(chǔ)上，優(yōu)先對(duì)被膜可疑受侵的結(jié)節(jié)進(jìn)行穿刺。在遵從上述原則對(duì)多發(fā)結(jié)節(jié)進(jìn)行選擇性FNAC 后，則需要解決第3 個(gè)困境，即如何進(jìn)行分子檢測(cè)。

3 多個(gè)結(jié)節(jié)FNAC后，是否均需要基因檢測(cè)

FNAC 聯(lián)合BRAF、RAS、TERT等基因檢測(cè)有助于提高甲狀腺結(jié)節(jié)確診率，協(xié)助臨床醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)分層，從而制訂個(gè)體化的治療方案。甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)基因檢測(cè)首先要遵循患者健康利益至上的原則，建議對(duì)細(xì)胞學(xué)Bethesda Ⅲ級(jí)（意義不明確的細(xì)胞非典型病變或?yàn)V泡性病變）和Bethesda Ⅳ級(jí)（濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤）的結(jié)節(jié)進(jìn)行基因檢測(cè)[12-15]；同時(shí)要兼顧經(jīng)濟(jì)原則，原則上最多對(duì)2 枚結(jié)節(jié)進(jìn)行基因檢測(cè)，并兼顧2 個(gè)側(cè)葉。

4 FNAC與超聲風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果不一致時(shí)，如何進(jìn)行臨床決策

對(duì)細(xì)胞學(xué)Bethesda Ⅰ類(lèi)（標(biāo)本無(wú)法診斷或不滿(mǎn)意）的結(jié)節(jié)，如果超聲評(píng)估為高風(fēng)險(xiǎn)，建議再次行FNAC；如果結(jié)果仍不確定，則按照高風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)處置，根據(jù)結(jié)節(jié)最大徑線(xiàn)決定手術(shù)或觀(guān)察[1-2]。對(duì)細(xì)胞學(xué)檢測(cè)為良性的結(jié)節(jié)，如果超聲風(fēng)險(xiǎn)分層為高風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)謹(jǐn)慎密切觀(guān)察，必要時(shí)重復(fù)FNAC。對(duì)細(xì)胞學(xué)檢測(cè)為惡性或可疑惡性的結(jié)節(jié)，如果超聲風(fēng)險(xiǎn)分層為中低風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)遵照FNAC 的結(jié)果進(jìn)行臨床決策。在多發(fā)結(jié)節(jié)中，均選擇每側(cè)葉風(fēng)險(xiǎn)分層最高的結(jié)節(jié)進(jìn)行臨床處置。

5 當(dāng)FNAC 診斷濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤時(shí)，如何進(jìn)行決策

甲狀腺濾泡腺癌和嗜酸性細(xì)胞癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)為病理明確的血管或包膜浸潤(rùn)，F(xiàn)NAC 難以診斷。15%～40% 細(xì)胞學(xué)Bethesda Ⅳ級(jí)（濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤）結(jié)節(jié)最終病理檢查為惡性，其惡性風(fēng)險(xiǎn)因不同檢測(cè)機(jī)構(gòu)、不同病理醫(yī)生、是否除外乳頭狀核為特點(diǎn)的非侵襲性濾泡型甲狀腺腫瘤而不同[16-18]。重復(fù)FNAC 無(wú)法解決這一診斷難題，但基因檢測(cè)可能有助于診斷濾泡腺癌。此外，還可以結(jié)合超聲（如結(jié)節(jié)的大小、結(jié)節(jié)的生長(zhǎng)速度等）進(jìn)行判斷。經(jīng)過(guò)細(xì)胞學(xué)、基因和超聲等多方面評(píng)估，多發(fā)結(jié)節(jié)中任一結(jié)節(jié)懷疑為惡性，臨床決策均與單發(fā)結(jié)節(jié)相同。

實(shí)際工作中，甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)的FNAC 決策是復(fù)雜和變化多樣的，很難進(jìn)行簡(jiǎn)單的標(biāo)準(zhǔn)化。臨床醫(yī)師可在指南推薦的基礎(chǔ)上，結(jié)合患者實(shí)際情況，做出最有利于患者、個(gè)體化的FNAC 決策。