廖汶曉 馬心笛 洪志薇 吳昕彧 邢云娣 劉經(jīng)緯 陳蕾

1.南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院綜合急診科 廣州 510220；2.蘇州大學(xué)附屬口腔醫(yī)院牙體牙髓科 蘇州 215026；3.汕頭市中心醫(yī)院·中山大學(xué)附屬汕頭醫(yī)院口腔科 汕頭 515031；4.南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院番禺院區(qū)牙周科 廣州 511400；5.佛山市禪城區(qū)人民醫(yī)院口腔醫(yī)院口腔科 佛山 528000

冠根折是一種常見的牙外傷，好發(fā)于上頜前牙，其主要原因是受到正面撞擊造成的牙體直接損傷[1]。國外[2]報道冠根折約占恒牙外傷的5%，國內(nèi)[3]報道約為8.1%。牙折線自牙冠延伸到牙根，累及釉質(zhì)、牙本質(zhì)、牙骨質(zhì)和牙周膜，牙折線往往縱向延伸至齦下區(qū)和牙槽嵴，破壞生物學(xué)寬度。冠根折常合并牙髓損傷稱為復(fù)雜冠根折。

由于受到外力的大小和方向不同，導(dǎo)致折裂線數(shù)目、方向差異較大。復(fù)雜冠根折患牙需要多學(xué)科聯(lián)合進行序列治療，其預(yù)后往往多變，病情嚴(yán)重者甚至需要拔除[4]。在清理牙折碎片后，臨床上需要根據(jù)牙折線的位置、剩余牙根長度、修復(fù)后牙體的冠根比、牙周狀況，結(jié)合患者年齡、意愿和全身健康狀況綜合考慮后制定治療方案。國際牙外傷協(xié)會（International Association of Dental Traumatology，IADT）推薦恒牙復(fù)雜冠根折保守治療的3種主要方法包括：牙折片拔除（牙齦切除術(shù)或牙冠延長術(shù)）、正畸牽引法（orthodontic extrusion）、外科手術(shù)冠向復(fù)位法（surgical extrusion）[5]。上述每一種治療方法都有優(yōu)缺點。如牙折片拔除法簡單、易行，卻往往因生物學(xué)寬度被破壞而腭側(cè)出現(xiàn)牙周袋，導(dǎo)致患牙唇側(cè)移位；冠延長術(shù)會對前牙美學(xué)造成影響[6]；正畸牽引法治療時間長、費用高，且存在復(fù)發(fā)的可能性[7]。

近年來，隨著牙槽外科微創(chuàng)技術(shù)的成熟和發(fā)展，外科手術(shù)冠向復(fù)位牙根逐漸開始應(yīng)用到復(fù)雜冠根折的治療中來。該方法又稱牙槽窩內(nèi)移植，主要通過外科方法將折裂線下方的牙根拔出，使齦下或骨下斷面變?yōu)槠烬l或齦上斷面，重建生物學(xué)寬度，必要時通過任意角度旋轉(zhuǎn)以增加牙周膜接觸面積，待牙齒在新的位置愈合后再行后期牙髓、牙周及冠部修復(fù)治療。該方法簡單易行、治療周期短，還可直接肉眼甄別影像學(xué)不能顯示的隱匿性根折及牙根縱裂，有利于后續(xù)臨床修復(fù)治療，恢復(fù)患者美觀及功能。適用于折斷線位于齦下較深的位置，不能用常規(guī)方法進行治療及修復(fù)的外傷恒牙。

本文旨在觀察采用外科手術(shù)冠向復(fù)位法應(yīng)用于復(fù)雜冠根折的臨床療效，為臨床醫(yī)生提供參考。

1 材料和方法

1.1 一般資料

從2017年1月至2019年1月南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院綜合急診科就診的牙外傷患者中選取復(fù)雜冠根折恒牙病例10例，共計10顆患牙（上頜中切牙7顆，上頜側(cè)切牙3顆），患者年齡為22~45歲，其中，男性6例，女性4例?；佳勒蹟嗑€位于齦下3~6 mm，剩余牙根長度15.5~19.0 mm。除1例于外傷后2周就診，其余9例均在外傷后3 h內(nèi)就診。患者就診時伴或不伴不同程度面部軟組織挫傷，均排除顱腦損傷等全身癥狀（表1）。

表1 10例復(fù)雜冠根折病例初診時口內(nèi)檢查及治療方案Tab 1 Oral examination and treatment plan of 10 cases with complicated crown-root fracture at first visit

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）患牙符合IADT復(fù)雜冠根折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）影像學(xué)檢查表明患牙為牙根發(fā)育完全的成熟恒牙；3）剩余牙體組織無明顯松動，無明顯牙周病變；4）剩余牙根長度>15 mm或預(yù)計修復(fù)后冠根比≤1∶1的患牙；5）患者知情理解并簽字同意治療方案。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1）術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)多發(fā)冠根折或縱行根折無法保留的患牙；2）牙根未發(fā)育完全的年輕恒牙；3）影像學(xué)檢查剩余牙根長度<15 mm或預(yù)計修復(fù)后冠根比>1∶1的患牙；4）前牙嚴(yán)重擁擠或重度唇傾，需要正畸治療的患者；5）患者不同意外科手術(shù)冠向復(fù)位牙根，改選其他治療方案者；6）吸煙患者；7）拔牙禁忌證的患者。

1.3 剔除標(biāo)準(zhǔn)

1）術(shù)中發(fā)現(xiàn)折斷面存在隱匿性根折線及牙根縱裂，導(dǎo)致患牙無法保留；2）患者無故失訪或中斷后續(xù)治療者。

1.4 治療方法

1）術(shù)前檢查：所有病例均行術(shù)前常規(guī)問診、口外、口內(nèi)和影像學(xué)檢查，排除顱腦外傷等并發(fā)癥。錐形束計算機斷層掃描（cone beam computed tomography，CBCT）矢狀位測量剩余牙根長度：從斷端最低點距根尖頂點的直線距離。按上述納入及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選合適病例。2）外科手術(shù)冠向復(fù)位牙根法：局部麻醉下，常規(guī)消毒、鋪巾，牙周局部沖洗，以減少口腔細菌污染。微創(chuàng)拔牙刀沿牙槽窩環(huán)形切斷牙周膜，輕度擴大上段牙槽窩，待牙齒輕度松動后，牙鉗將斷根輕輕牽出。旋轉(zhuǎn)牙根：對根折線位于唇側(cè)齦下較深者直接冠向復(fù)位；根折線位于腭側(cè)較深者可旋轉(zhuǎn)180°，使折斷面最低處（未來修復(fù)體唇側(cè)肩臺）平齊唇側(cè)齦緣或齦下1 mm以內(nèi)。這樣可以盡可能減少患牙冠向脫出的距離，達到最大面積的牙周膜愈合。近遠中齦乳頭對位縫合，Quartz Splint高強石英固位纖維帶及流動樹脂彈性固定，必要時調(diào)至無咬合接觸。治療過程中盡量微創(chuàng)，減少牙槽嵴和牙骨質(zhì)損傷，盡可能保持牙根不脫出牙槽窩，避免牙周膜細胞干燥壞死。3）患者指導(dǎo)：軟食1周。強調(diào)良好口腔衛(wèi)生的重要性。用軟毛牙刷刷牙，并用質(zhì)量分?jǐn)?shù)為0.1%的氯己定漱口，有利于防止牙菌斑和軟垢在牙面的積聚。4）牙髓處理及根管治療：初診時，局部麻醉后摘除患牙牙髓，根管預(yù)備，根管內(nèi)封氫氧化鈣藥物。牙外傷后2周內(nèi)是根管治療的最佳時機。5）2~4周拆除牙周夾板。6）6~8周后復(fù)查牙周恢復(fù)情況，觀察是否存在牙齦退縮或齦緣高于鄰牙的情況。7）3~6個月后復(fù)查牙周和根尖周愈合的情況：觀察患牙與鄰牙齦緣的對稱性，必要時行牙齦切除術(shù)，并視情況行暫時或永久修復(fù)。8）定期隨訪復(fù)查，至少1年。

1.5 療效評估

1）臨床評價內(nèi)容：患者主觀癥狀、軟組織愈合情況、患牙觸診、叩診音、叩痛、松動度和牙周探查深度。

2）X線評價內(nèi)容：牙周膜愈合方式［牙周膜愈合、表面吸收愈合、炎性吸收和替代性吸收（骨粘連）］、根尖周骨密度變化、牙槽嵴頂高度/邊緣牙槽骨吸收。

牙周膜愈合方式有以下幾種。1）牙周膜愈合：牙周膜愈合是最理想的愈合方式。影像學(xué)檢查患牙牙周膜間隙正常，無牙根吸收影像（圖1A）。2）表面吸收愈合：暫時性炎癥吸收，該類型吸收預(yù)后良好，無需治療。當(dāng)照射角度理想時，X線片會識別出根面有小范圍局限性的吸收，吸收區(qū)牙周膜連續(xù)（圖1B）。3）炎癥性吸收：在影像學(xué)表現(xiàn)的特征是沿牙根表面的放射碗狀凹坑，伴有骨質(zhì)破壞影像（圖1C）。4）牙根粘連（強直）和替代性吸收：影像學(xué)上觀察到牙周膜間隙消失，牙骨質(zhì)和牙本質(zhì)均被吸收并且由骨組織所替代（圖1D）[8]。

圖1 牙周膜愈合方式示意圖Fig 1 Schematic diagram of periodontal membrane healing

2 結(jié)果

在10顆復(fù)雜冠根折患牙中，有8顆在外科手術(shù)冠向復(fù)位牙根的同時進行了180°旋轉(zhuǎn)，2顆未做任何旋轉(zhuǎn)。經(jīng)過隨訪復(fù)查，10顆復(fù)雜冠根折的患牙經(jīng)外科手術(shù)冠向復(fù)位后全部存留。患者沒有主訴任何疼痛、腫脹不適等臨床癥狀，對治療效果表示滿意。臨床檢查未發(fā)現(xiàn)病例出現(xiàn)叩痛、牙齦異常紅腫、深牙周袋及竇道，所有病例叩診音調(diào)正常。6~8周拆除牙周夾板時，幾乎所有牙齒松動度屬于Ⅱ或Ⅰ度；6個月時，絕大多數(shù)患牙恢復(fù)到生理動度。僅1例患者在最后一次復(fù)診仍出現(xiàn)輕度叩診不適，松動度Ⅰ度。

影像學(xué)檢查最常見的牙周愈合方式是牙周膜愈合（9例），其次是牙根表面吸收（1例），出現(xiàn)在外傷后的第3個月。沒有患牙出現(xiàn)牙周膜炎癥吸收或進行性替代性吸收。有2例患者分別在3個月和6個月復(fù)診時發(fā)現(xiàn)牙槽嵴頂高度降低，1年后總共降低1~2 mm。這10顆患牙均未出現(xiàn)根尖周病變，根尖空虛的牙槽窩逐漸被骨小梁替代，根尖骨質(zhì)密度在3個月復(fù)診時出現(xiàn)明顯增高（表2）。

表2 復(fù)雜冠根折患牙采用外科手術(shù)冠向復(fù)位后的臨床及影像學(xué)檢查Tab 2 Clinical and imaging examinations after surgical extrusion

病例1：患者女性，29歲，前牙摔傷1 h后于南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院綜合急診科就診，否認(rèn)頭痛、頭暈及惡心嘔吐等癥狀，否認(rèn)全身系統(tǒng)病史，否認(rèn)藥物過敏史?？谕鈾z查見雙側(cè)面部基本對稱，開口度、開口型正常，顳下頜關(guān)節(jié)未見異常，上唇黏膜擦傷?？趦?nèi)檢查（圖2A、B）：22冠根折，腭側(cè)斷端齊齦，髓腔暴露，叩痛（+），剩余牙體組織不松動。11近中切角折斷，齦溝滲血；21遠中切角折斷，腭側(cè)移位，叩痛（+），松動Ⅲ度，齦溝明顯活動性出血。影像學(xué)檢查示：22、11根尖未見明顯移位，21牙周膜間隙增寬，唇側(cè)骨板影不連續(xù)，22腭側(cè)缺損區(qū)隱約見線狀影延伸至齦下（圖2K、L）。進一步口內(nèi)檢查，見腭側(cè)齦溝內(nèi)一微小折裂片（圖2B），拔除松動牙折片后（圖2D）斷面深達齦下3~4 mm（圖2C）。診斷為22復(fù)雜冠根折、21冠折伴側(cè)向脫位、11簡單冠折?；颊弑Ａ艋佳酪庠笍娏也⑦x擇外科手術(shù)冠向復(fù)位法治療22。主要治療過程：局部麻醉下22牙分離牙齦，微創(chuàng)拔牙刀切斷牙周膜，牙鉗將剩余牙體組織旋轉(zhuǎn)180°，使缺損最低處平齊唇側(cè)牙齦（圖2E）。齦乳頭縫合1針。12—24牙高強石英纖維彈性固定，調(diào)整咬合，拋光（圖2F）。術(shù)后2周，完成根管充填（圖2M），4周后拆除牙周固定裝置，8周后X線片示：22牙根尖空虛牙槽窩密度尚未恢復(fù)，牙周膜間隙稍增寬（圖2N）。術(shù)后3個月，口內(nèi)檢查見22、21牙愈合情況良好，生理動度，未探及深牙周袋（圖2G），X線片示22牙牙周膜連續(xù)，根尖骨質(zhì)密度增高（圖2O）。局部麻醉下行牙齦切除術(shù)（圖2H）。術(shù)后6個月行21、22牙全冠牙體預(yù)備（圖2I），冠修復(fù)（圖2J）。1年后復(fù)診，X線片顯示21、22牙牙周膜連續(xù)，未見明顯異常（圖2P）。

病例2：患者，21歲女性，前牙外傷2周后于南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院綜合急診科就診。既往史及口外檢查無特殊?？趦?nèi)檢查見11牙牙面大量軟垢，切緣處見釉質(zhì)少許缺損，較鄰牙伸長（圖3A）。腭側(cè)中份見一斜形折裂線延伸唇側(cè)根方，叩痛明顯，折裂片松動Ⅲ度，牙齦略紅腫（圖3B）。影像學(xué)檢查示11牙冠部見一折裂線，折裂線自舌側(cè)冠中份斜行達唇側(cè)頸部牙槽嵴頂處，根尖未見異常（圖3J、K）。診斷：11牙復(fù)雜冠根折；患者知情并同意行外科冠向復(fù)位法保留患牙。治療過程：局部麻醉下拔除唇側(cè)折裂片后可見牙體折斷面達齦下3~4 mm（圖3C、D）。11牙行一次性根管治療。外科手術(shù)冠向復(fù)位牙根，使唇側(cè)缺損最低點位于齦下約1 mm（圖3F），X線片示牙根冠向移位約3.5 mm（圖3E、L）。牙齦對位縫合，彈性固定，調(diào)整咬合，拋光（圖3F）。術(shù)后6個月行11牙牙齦切除術(shù)，修整11牙唇側(cè)齦緣，使其與鄰牙平高，X線片示11牙牙周膜完整，根尖骨質(zhì)密度增高（圖3G、M）。1年后齦緣保持穩(wěn)定，牙齦顏色、質(zhì)地正常（圖3H），行全冠修復(fù)（圖3I）。

圖3 病例2治療經(jīng)過Fig 3 Treatment process of case 2

3 討論

Tegsj?等[9]報道了外科手術(shù)冠向復(fù)位法在牙頸部冠根折中的應(yīng)用，4年成功率為86%；并在過去數(shù)十年間逐漸被臨床醫(yī)生簡化、改進及發(fā)展[10]。國內(nèi)外多篇病例回顧性研究[11-12]報道：通過外科手術(shù)冠向復(fù)位法治療復(fù)雜冠根折患牙，并隨訪觀察6個月至10年，患牙全部保留且患者無主觀癥狀，松動度和探診深度均在正常范圍內(nèi)，X線片顯示牙根周圍均有功能性牙周膜間隙和硬骨板形成[13]。也有學(xué)者[14]發(fā)現(xiàn)：通過外科手術(shù)冠向復(fù)位后再植的患牙成功率為72%~95%。

本文部分病例在手術(shù)拔出牙根的同時對患牙進行不同角度的旋轉(zhuǎn)，唇側(cè)折斷較深時直接將患牙拔出至所需位置后固定，而腭側(cè)斷面較深者旋轉(zhuǎn)180°后再行固定。文獻[13]中也不少報道根折線位于近遠中向者，可扭轉(zhuǎn)90°后再行固定。旋轉(zhuǎn)的目的在于：1）解剖結(jié)構(gòu)上，上頜前牙唇側(cè)向傾斜，唇側(cè)牙槽嵴較腭側(cè)牙槽嵴頂往往更低；2）前牙美學(xué)修復(fù)時，通常會把肩臺放到唇側(cè)齦下1 mm處。3）把折裂面最低處旋轉(zhuǎn)到唇側(cè)齦下1 mm內(nèi)，可以減少牙根冠向脫出幅度，通過最大面積的牙周膜愈合來重建生物學(xué)寬度，從而保證術(shù)后冠根比在合理的范圍內(nèi)[15]；4）有助于穩(wěn)定腭側(cè)牙槽骨高度，降低術(shù)后患牙松動的可能。

外科手術(shù)冠向復(fù)位牙根的技術(shù)操作過程與意向性牙再植術(shù)十分相近。后者被Grossman定義為針對部分常規(guī)方法難以治愈的疑難患牙，故意將牙完整拔出，經(jīng)過體外一系列診斷、檢查及治療后再將其植入原牙槽窩，以期獲得保存患牙的目的[16]。與意向性再植術(shù)不同，一些學(xué)者[17-18]提出的經(jīng)典的外科手術(shù)冠向復(fù)位法要求根尖在操作期間不離開牙槽窩，張黎麗等[13]的病例報告中也有病例顯示外科手術(shù)過程中根尖未脫離出牙槽窩。這是因為牙根冠向復(fù)位后其預(yù)后取決于牙周組織的愈合，受到牙周膜細胞活性影響。牙周膜細胞活性不僅與拔牙的時間和機械創(chuàng)傷有關(guān)，也與離體時間相關(guān)。許多研究[19]報道：牙根吸收的發(fā)生率與再植牙離體持續(xù)時間存在顯著的關(guān)系。牙根長時間離開牙槽窩后牙周膜細胞活性下降，由此導(dǎo)致的組織損傷可能引起治療后牙根炎癥性吸收或替代性吸收，因此，在治療過程中盡量不接觸牙周膜區(qū)域，最大程度保留牙周膜細胞活性[20]。本研究中，嚴(yán)格把握微創(chuàng)操作程序，即使在排除折斷面是否存在額外折裂紋或隱匿性根折時，所有牙根并未離開牙槽窩，盡可能避免牙周膜區(qū)域受到污染。

再植后，再植牙與牙槽窩不完全匹配，牙根周圍空虛區(qū)域由血凝塊填充，3~4 d后開始形成結(jié)締組織，第1周上皮重新附著到釉牙骨質(zhì)界[21]。文獻[22]報道：如果發(fā)生牙根炎癥吸收，通?？梢栽?~4周后的X線片上觀察到。規(guī)范的牙髓治療可能有助于降低其發(fā)生率[23]。根管治療的時機可以放在外科手術(shù)冠向復(fù)位前，也可以在手術(shù)后2周內(nèi)進行。個別研究[18]報道：根管治療放在外科手術(shù)冠向復(fù)位后遠期效果可能會更好。病例2就診時已經(jīng)處于牙外傷后2周，牙髓一直暴露于充滿細菌的口腔環(huán)境，臨床檢查發(fā)現(xiàn)牙髓已出現(xiàn)部分壞死。因此，對于這例患者，筆者采取了術(shù)前一次性根管治療。其余9例復(fù)雜冠根折的患者都是擇期（外傷后2周內(nèi)）行根管治療?；颊叨ㄆ陔S訪復(fù)查，在1年的隨訪中未發(fā)現(xiàn)牙齦的異常紅腫、深牙周袋及竇道。

再植后，上皮細胞附著通常在術(shù)后7~14 d完成，在第2周內(nèi)2/3的牙周纖維形成，牙齒可以穩(wěn)定在牙槽窩內(nèi)[22]。有學(xué)者[14,24-25]認(rèn)為：牙周膜纖維再附著期間適當(dāng)進行持續(xù)2周的夾板固定；也有學(xué)者[12]僅用縫線固定牙根，使牙齒保持一定的生理動度，以防止牙根替代性吸收[26]。本研究進行了牙齒的彈性夾板固定，既防止牙齒松動脫落，也讓固定后的患牙有足夠的生理動度，以避免根部粘連或吸收[27]。2~4周后去除彈性夾板，此時，絕大多數(shù)患牙松動度屬于Ⅱ或Ⅰ度，6個月后幾乎所有患牙能恢復(fù)到生理動度，叩診音正常。僅1例患者在最后一次復(fù)診時，患牙仍出現(xiàn)松動度Ⅰ度，臨床分析發(fā)現(xiàn)該例患者存在下前牙的咬合干擾。拍攝X線片隨訪發(fā)現(xiàn)：9例患者牙周膜愈合，1例出現(xiàn)牙根表面吸收愈合，沒有發(fā)生替代性牙根吸收。

外科手術(shù)冠向復(fù)位法的常見并發(fā)癥除了有牙根炎癥性吸收、替代性吸收，還包括牙槽嵴頂骨吸收，又稱邊緣骨丟失（marginal bone loss）[28]。這可能是由于手術(shù)過程中對牙槽嵴頂軟硬組織的機械性和/或生物性損傷。因此，在治療過程中，微創(chuàng)、快速拔牙是成功治療的關(guān)鍵因素，降低牙頸部吸收和骨粘連的可能。本病例中，有2例患者的患牙術(shù)后1年出現(xiàn)牙槽嵴頂骨量喪失1~2 mm，且臨床發(fā)現(xiàn)這2例患者初診時均伴有嚴(yán)重的鄰牙外傷：1例鄰牙為完全脫位傷，另外1例的鄰牙有牙頸部根橫折。筆者分析其原因可能有以下幾點：1）在拔牙過程中可能造成頸部牙槽窩擴大[18]；2）牙齒再植后，邊緣牙槽骨會發(fā)生微小的骨改建，這是因為頸部牙槽窩的直徑略大于牙根直徑[10]；3）外傷中連續(xù)2個牙位同時損傷時，可能伴有牙槽間隔處牙槽嵴頂輕度折斷或壓縮性骨折，這可能會導(dǎo)致邊緣骨的丟失。

4 結(jié)論

外科手術(shù)冠向復(fù)位法是治療前牙復(fù)雜性冠根折的可行方法。與其他治療方法相比，其優(yōu)點包括治療周期短、花費低、患者的接受度相對高，并可以進一步檢查額外牙折或隱匿性根折。主要并發(fā)癥為牙槽嵴頂骨吸收和牙根吸收。本文病例數(shù)目較少，隨訪時間相對較短，尚有待進一步的隨訪觀察研究。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。