湯瑋 胡榮 趙冬婧 唐學(xué)弘 程國(guó)杰 馬晶

隨著胸痛中心以及區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的加速建設(shè)，廣大醫(yī)務(wù)工作者對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）的認(rèn)知程度越來(lái)越高，能夠根據(jù)心電圖典型變化初步判斷并迅速做出反應(yīng)，進(jìn)一步達(dá)到及時(shí)再灌注治療的目的，以降低心肌梗死患者的死亡率。但de Winter綜合征有一種特殊類(lèi)型心電圖改變，主要表現(xiàn)為ST段壓低及T波高尖，但其風(fēng)險(xiǎn)不亞于STEMI患者。《STEMI診斷和治療指南（2019）》［1］指出，de Winter綜合征應(yīng)視為STEMI的等同心電圖改變，應(yīng)按照STEMI的處理原則對(duì)待。目前國(guó)內(nèi)外研究多以個(gè)案報(bào)道為主，而臨床上對(duì)de Winter綜合征認(rèn)識(shí)不夠，導(dǎo)致大量de Winter綜合征患者被漏診，亦經(jīng)常因?yàn)槠銼T段沒(méi)有抬高而忽視其危險(xiǎn)性。因此本研究對(duì)首都醫(yī)科大學(xué)大興教學(xué)醫(yī)院收治的de Winter綜合征患者的臨床特征、治療及預(yù)后進(jìn)行分析，為提高de Winter綜合征患者的診斷率、完善急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）的救治體系提供更好的理論和實(shí)踐依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1. 1 研究對(duì)象

回顧性分析首都醫(yī)科大學(xué)大興教學(xué)醫(yī)院2019年1月至2020年1月確診為de Winter綜合征的患者18例作為觀(guān)察組，選取同期急性前壁STEMI患者62例作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性缺血性胸悶或胸痛癥狀發(fā)作時(shí)間≤12 h于本院門(mén)診或急診就診的患者；（2）就診后首份心電圖提示為de Winter樣改變或典型的急性前壁STEMI樣改變；（3）同意急診行冠狀動(dòng)脈造影（coronary angiography，CAG）及急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性缺血性胸悶或胸痛癥狀持續(xù)時(shí)間＞12 h者；（2）不同意急診行CAG及急診PCI的患者；（3）急診行溶栓治療或急診CAG后需進(jìn)一步行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）的患者；（4）合并嚴(yán)重肝腎功能不全、惡性腫瘤、血液病、精神疾病患者。

1. 2 研究方法

收集兩組患者數(shù)據(jù)：（1）記錄臨床資料，包括性別、年齡、吸煙史、既往病史（冠心病、高血壓病、高脂血癥、糖尿?。?、三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、空腹血糖、血鉀、肌酸激酶（creatine kinase，CK）峰值、B型腦鈉肽（B-type brain natriuretic peptide，BNP）、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)、心肌梗死溶栓治療試驗(yàn)（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分級(jí)、住院期間血管活性藥物（多巴胺、去甲腎上腺素、腎上腺素）使用情況、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）使用情況、呼吸機(jī)使用情況；（2）記錄發(fā)病、治療的時(shí)間節(jié)點(diǎn)：首次醫(yī)療接觸（f irst medical contact，F(xiàn)MC）時(shí)間、入門(mén)至球囊擴(kuò)張（door-to-balloon，D-to-B）時(shí)間、總?cè)毖獣r(shí)間（發(fā)病到開(kāi)通罪犯病變時(shí)間）以及住院時(shí)間；（3）記錄患者院內(nèi)主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）發(fā)生情況，主要包括心血管死亡、惡性心律失常、心力衰竭（48 h內(nèi)LVEF＜50%）、機(jī)械并發(fā)癥；（4）電話(huà)隨訪(fǎng)其1年后MACE，包括再住院、全因死亡、血運(yùn)重建。

1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（M）及四分位數(shù)間距（Q1，Q3）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者臨床資料比較

觀(guān)察組中男性、吸煙者占比均高于對(duì)照組，平均年齡明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者糖尿病、高血壓病、高脂血癥史、冠心病史所占比例差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)方面，觀(guān)察組CK峰值、BNP明顯低于對(duì)照組，LVEF明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組三酰甘油、總膽固醇、LDL-C、空腹血糖、肌酐、血鉀等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。急診CAG方面，觀(guān)察組單支病變占50.0%，高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.035）；兩組TIMI血流分級(jí)情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.072）。特殊用藥及治療方面，觀(guān)察組術(shù)中及術(shù)后血管活性藥物的使用率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.022），而兩組IABP及呼吸機(jī)使用率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

2. 2 兩組患者發(fā)病、治療時(shí)間節(jié)點(diǎn)比較

觀(guān)察組D-to-B時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.010）。兩組FMC及總?cè)毖獣r(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者發(fā)病、治療時(shí)間節(jié)點(diǎn)比較

2. 3 兩組患者院內(nèi)短期預(yù)后比較

觀(guān)察組住院時(shí)間短于對(duì)照組，院內(nèi)心力衰竭發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組患者心血管死亡、惡性心律失常、機(jī)械并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者院內(nèi)MACE及住院時(shí)間比較

2. 4 兩組患者1年預(yù)后比較

觀(guān)察組住院期間死亡1例，失訪(fǎng)2例，共隨訪(fǎng)15例；對(duì)照組住院期間死亡4例，失訪(fǎng)3例，共隨訪(fǎng)55例。觀(guān)察組再住院率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.028），兩組在全因死亡及血運(yùn)重建方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者1年MACE比較［例（%）］

2. 5 de Winter綜合征病例特征

18例患者急診CAG結(jié)果中只有1例的罪犯血管為左回旋支（left circumflex，LCX），其余病例罪犯血管均為左前降支（left anterior descending branch，LAD），且急診CAG結(jié)果均是LAD閉塞或次全閉塞（圖1、圖2），均成功行急診PCI。其中1例LAD開(kāi)口閉塞的患者術(shù)后5 d出現(xiàn)反復(fù)的惡性心律失常，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。18例de Winter綜合征患者中有1例特殊患者，其發(fā)病時(shí)心電圖為de Winter樣改變，但很快進(jìn)展為前壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，提示病情演變?yōu)榈湫偷腟TEMI，急診CAG提示LAD中段閉塞，成功行PCI（圖3），預(yù)后良好。

圖1 53歲男性患者，胸痛1.5 h就診，急診冠狀動(dòng)脈造影提示左前降支近段次全閉塞 A. 發(fā)病時(shí)心電圖；B. 術(shù)后心電圖；C. 術(shù)前造影；D. 術(shù)后造影

圖2 41歲男性患者，持續(xù)胸痛3 h就診，急診冠狀動(dòng)脈造影提示左前降支開(kāi)口閉塞 A. 發(fā)病時(shí)心電圖；B. 術(shù)后心電圖；C. 術(shù)前造影，D. 術(shù)后造影

圖3 52歲男性患者，間斷胸痛9 h就診，外院心電圖提示de Winter樣改變，就診于我院急診時(shí)心電圖演變?yōu)榍氨趯?dǎo)聯(lián)ST段抬高，急診冠狀動(dòng)脈造影提示左前降支近中段閉塞 A. 外院發(fā)病時(shí)心電圖；B. 我院急診心電圖；C. 術(shù)前造影；D. 術(shù)后造影

3 討論

隨著我國(guó)社會(huì)不斷進(jìn)步，人民的生活水平不斷提高，心血管病的發(fā)病率逐年上升，而STEMI作為冠心病的嚴(yán)重類(lèi)型，致死率和致殘率極高［2］。但并不是所有需緊急干預(yù)的急性心肌缺血患者的心電圖均出現(xiàn)ST段抬高，而de Winter綜合征就是其中的一個(gè)特殊類(lèi)型。de Winter綜合征于2008年由荷蘭心血管醫(yī)師de Winter在新英格蘭雜志上報(bào)道，回顧了其所在醫(yī)院的1532例LAD閉塞患者的心電圖變化，大約2%的患者出現(xiàn)不典型的心電圖變化，表現(xiàn)為：（1）胸前V1～V6導(dǎo)聯(lián)ST段在J點(diǎn)后呈上斜形壓低1～3 mm；（2）胸前導(dǎo)聯(lián)的T波高尖對(duì)稱(chēng)；（3）多數(shù)患者可出現(xiàn)aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高1～2 mm；（4）少數(shù)患者可出現(xiàn)胸前導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良，急診CAG顯示為L(zhǎng)AD近段閉塞或次全閉塞，PCI術(shù)后該心電圖變化消失［3］。國(guó)內(nèi)也有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)de Winter綜合征占急性前壁心肌梗死比例為2.1%，與國(guó)外研究相似［4］。起初，人們認(rèn)為de Winter綜合征心電圖改變是靜態(tài)的，但是目前證實(shí)該心電圖改變可以呈動(dòng)態(tài)演變。Ayer等［5］報(bào)道STEMI患者行PCI時(shí)，當(dāng)罪犯血管再灌注時(shí)心電圖出現(xiàn)de Winter樣改變。Goebel等［6］報(bào)道1例患者就診時(shí)為de Winter圖形，但很快進(jìn)展為ST段抬高。本研究中也有1例患者與Goebel等的報(bào)道類(lèi)似。有學(xué)者認(rèn)為此種ST段改變及T波高尖可能與心肌損傷時(shí)細(xì)胞膜內(nèi)外鉀離子水平變化、缺血心肌頓抑有關(guān)［7］。

Verouden等［8］通過(guò)回顧1890例行急診PCI的前壁心肌梗死患者，發(fā)現(xiàn)2%患者出現(xiàn)de Winter樣改變，具有此種心電圖改變的多為年輕男性患者，且合并高膽固醇血癥比例高。本研究結(jié)果與國(guó)外研究不完全一致。本研究發(fā)現(xiàn)觀(guān)察組患者年輕男性多見(jiàn)，吸煙比例高，血脂方面兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此推測(cè)吸煙可能是de Winter綜合征的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。de Winter發(fā)現(xiàn)此類(lèi)心電圖改變提示LAD近段閉塞或次全閉塞。但目前越來(lái)越多的病例報(bào)道提示此類(lèi)心電圖改變也可以為左主干閉塞、LCX閉塞、對(duì)角支閉塞甚至右冠狀動(dòng)脈閉塞［9-11］。本研究發(fā)現(xiàn)18例患者中只有1例為L(zhǎng)CX閉塞，其余皆為L(zhǎng)AD閉塞或次全閉塞。因此可以理解為de Winter心電圖是提示LAD近段閉塞或次全閉塞的特異性指標(biāo)，對(duì)急性心肌缺血是有指導(dǎo)意義的。

在預(yù)后方面，Verouden等［8］研究提示de Winter綜合征患者死亡率及心力衰竭發(fā)生率較低，預(yù)后良好。國(guó)內(nèi)郝瀟等［12］的研究發(fā)現(xiàn)de Winter綜合征患者與STEMI患者心肌損傷程度是相似的，并未進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)兩組LVEF變化，而院內(nèi)心力衰竭發(fā)生率高于STMEI組，但文中并沒(méi)有解釋心力衰竭發(fā)生率高的原因。而本研究與Verouden等［8］的研究結(jié)果類(lèi)似，住院期間觀(guān)

察組心力衰竭發(fā)生率低于對(duì)照組，分析其原因，觀(guān)察組患者的平均年齡要低于對(duì)照組，而造影結(jié)果提示有33.3% de Winter綜合征患者的罪犯血管是有前向血流的；觀(guān)察組的心肌損傷程度低于對(duì)照組，而LVEF高于對(duì)照組；由此推測(cè)年齡、病變支數(shù)、罪犯血管TIMI血流分級(jí)是影響心力衰竭發(fā)生的因素。提示de Winter綜合征患者的臨床預(yù)后普遍優(yōu)于STEMI患者。

de Winter綜合征按照心電圖診斷劃分應(yīng)屬于急性非ST段抬高型心肌梗死范疇，但早在2013年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)（American College of Cardiology Foundation，ACCF）/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（American Heart Association，AHA）建議de Winter綜合征患者就醫(yī)后2 h內(nèi)需行急診PCI［13］。而我國(guó)《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）》［1］明確指出de Winter綜合征應(yīng)按照STEMI的原則干預(yù)。有報(bào)道對(duì)de Winter綜合征患者溶栓成功的案例［14］。但對(duì)于沒(méi)有條件實(shí)施急診PCI的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，且預(yù)期120 min內(nèi)無(wú)法完成PCI的de Winter綜合征患者是否可以行溶栓治療尚未明確，未來(lái)仍需臨床試驗(yàn)驗(yàn)證。

綜上所述，de Winter綜合征是一種需急診干預(yù)的急性心肌缺血事件，本研究發(fā)現(xiàn)觀(guān)察組患者的D-to-B時(shí)間明顯高于對(duì)照組?；仡欉^(guò)程中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題：（1）有部分de Winter綜合征患者因缺血癥狀間斷發(fā)作，急診醫(yī)師并沒(méi)有及時(shí)請(qǐng)專(zhuān)科會(huì)診；（2）經(jīng)驗(yàn)不足的會(huì)診醫(yī)師對(duì)PCI時(shí)間點(diǎn)的界定仍然嚴(yán)格使用GRACE評(píng)分來(lái)評(píng)價(jià)［15］，會(huì)對(duì)一些年輕、危險(xiǎn)因素少且癥狀不典型的de Winter綜合征患者的及時(shí)救治造成影響。這說(shuō)明目前很多醫(yī)務(wù)工作者對(duì)此種心電圖改變的認(rèn)識(shí)還不夠，因?yàn)閐e Winter綜合征是一種不典型的心電圖改變，任何不熟悉它的人都可能會(huì)漏掉，未來(lái)需要加強(qiáng)院內(nèi)以及區(qū)域醫(yī)聯(lián)體宣教工作來(lái)提高大家對(duì)此類(lèi)心電圖的認(rèn)知，以便更快地判斷此類(lèi)急性心肌缺血情況，從而達(dá)到提高救治效率的目的。此外，本研究為單中心研究，病例數(shù)量較少，可能存在研究偏倚，未來(lái)仍然需要大規(guī)模多中心聯(lián)合前瞻性研究進(jìn)一步積累臨床數(shù)據(jù)，更好地指導(dǎo)臨床治療。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突