周晶晶，張玲娜，王教辰，王紫怡，鄭海紅

患者女性，80歲，2017年4月無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶、氣短、乏力，并伴咳嗽、咳痰，痰液呈白色黏液，20天后患者自述胸悶癥狀逐漸加重，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查胸部CT示“心包積液”，為求進(jìn)一步治療來我院就診。自訴7個(gè)月前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查胸部CT示“左下肺占位，兩肺轉(zhuǎn)移瘤可能”，接受當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療(具體不詳)。入院后行CT胸部平掃發(fā)現(xiàn)左肺上葉尖后段(IM12)見一直徑約2.5 mm微小結(jié)節(jié)，邊界光整，考慮炎癥；左肺下葉前內(nèi)基底段見一片塊狀影，大小22.6 mm×11.7 mm×10.0 mm，腫瘤可能，建議穿刺活檢；兩肺多發(fā)斑片狀稍高密度影，邊緣模糊。心臟未見明顯異常改變，主動(dòng)脈瓣膜、主動(dòng)脈壁鈣化，心包積液不明顯、見引流管留置。入院后積極配合治療，查胸4椎體及左側(cè)第7肋骨骨質(zhì)異常改變，考慮轉(zhuǎn)移瘤。顱腦波譜成像MRS示左側(cè)額頂部蛛網(wǎng)膜囊腫可能；顱底骨質(zhì)不規(guī)則破壞，考慮轉(zhuǎn)移瘤可能。腫瘤標(biāo)志物CEA 111.9 ng/mL、CA125 49.8 ng/mL。

病理檢查留取患者心包積液樣本，普通細(xì)胞涂片，留取剩余沉淀物經(jīng)過固定、脫水、包埋制成細(xì)胞蠟塊標(biāo)本。涂片及細(xì)胞蠟塊切片經(jīng)HE染色后鏡下見異型細(xì)胞，核大深染，核質(zhì)比高，成團(tuán)排列(圖1、2)。免疫表型：CK、TTF-1和Napsin A(圖3)均陽性，D2-40、p40和p63均陰性。EGFR基因檢測(cè)顯示EGFR基因?yàn)?9號(hào)外顯子缺失突變和21號(hào)外顯子L858R點(diǎn)突變(圖4)。

圖4 A.ARMS法檢測(cè)陽性對(duì)照；B.ARMS法檢測(cè)EGFR基因突變

病理診斷：(心包積液)涂片及細(xì)胞蠟塊切片找到癌細(xì)胞，結(jié)合免疫組化結(jié)果考慮肺腺癌。

討論惡性心包積液是指惡性腫瘤累及心包或心臟、心包原發(fā)性腫瘤引起的心包大量積液，而絕大多數(shù)惡性心包積液是由轉(zhuǎn)移瘤引起的。其中肺癌是惡性腫瘤相關(guān)心包積液中最常見的類型，惡性心包積液常嚴(yán)重影響循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)，是導(dǎo)致患者死亡的重要原因[1]。因此，對(duì)于該部分患者可以留取心包積液樣本進(jìn)行病理檢查，診斷其腫瘤性質(zhì)并進(jìn)行EGFR基因檢測(cè)，為患者的治療提供依據(jù)。

EGFR突變是肺癌最常見的驅(qū)動(dòng)基因，其中19-Del和L858R突變占所有EGFR突變的90%以上，與王曉莉等[2]的報(bào)道一致，但同時(shí)出現(xiàn)2個(gè)基因位點(diǎn)突變較少見。王鑫等[3]提出雙突變的機(jī)制可能與腫瘤的異質(zhì)性有關(guān)。李志陽等[4]通過搜集5年內(nèi)165例非小細(xì)胞肺癌患者的石蠟樣本進(jìn)行EGFR基因檢測(cè)，分析同一原發(fā)病灶在不同的時(shí)間、多個(gè)結(jié)節(jié)之間、結(jié)節(jié)與轉(zhuǎn)移灶之間的EGFR突變情況，發(fā)現(xiàn)總異質(zhì)性率為20.0%，同一原發(fā)病灶不同時(shí)間檢測(cè)的異質(zhì)性率為12.2%，而肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)的異質(zhì)性率最高達(dá)26.8%。賀榮芝等[5]對(duì)768例肺癌樣本研究中也證實(shí)了存在腫瘤異質(zhì)性。因此，單次的組織活檢或手術(shù)標(biāo)本的基因檢測(cè)并不能完整的反映腫瘤整體基因?qū)用娴母淖僛6]，而血液、胸腔積液、腹腔積液、心包積液等標(biāo)本是非常重要的補(bǔ)充，一定程度上可以降低由于腫瘤異質(zhì)性導(dǎo)致的檢測(cè)偏差。禹樂等[7]通過收集具有組織標(biāo)本作為對(duì)照的非小細(xì)胞肺癌陽性胸水60例，制作成細(xì)胞蠟塊，提取DNA進(jìn)行實(shí)時(shí)熒光定量PCR檢測(cè)，除1例細(xì)胞蠟塊樣本因含有大量紅細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、間皮等細(xì)胞而影響腫瘤細(xì)胞比例外其余的檢測(cè)結(jié)果與組織學(xué)標(biāo)本完全一致。然而，應(yīng)用心包積液提取DNA進(jìn)行基因檢測(cè)的報(bào)道卻較少見。本例患者年齡較大，不適合手術(shù)治療，胸腔積液少見，而引流管留取的心包積液可進(jìn)行病理檢查及EGFR基因檢測(cè)。因?yàn)榇嬖谟行蛔儯熳襻t(yī)囑進(jìn)行一代靶向藥物治療，服藥3個(gè)月后復(fù)查發(fā)現(xiàn)患者左肺下葉基底段腫塊較前稍縮小，大小為11 mm×18 mm×0.9 mm。因此，對(duì)于這類患者，留取心包積液進(jìn)行EGFR基因突變檢測(cè)也可以作為重要補(bǔ)充。

除了對(duì)晚期非小細(xì)胞肺癌患者進(jìn)行積極診斷和治療，如何提高早期肺癌的診斷也至關(guān)重要，其中CEA和CA125是臨床常用的腫瘤標(biāo)志物之一。有研究發(fā)現(xiàn)CEA表達(dá)水平與癌變分期相關(guān)，分期越晚，CEA濃度越高[8]。張麗英等[9]通過對(duì)86例肺癌患者血清中CEA、CA125等的檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，肺癌組血清中的CEA、CA125水平明顯高于正常組，且肺腺癌患者血清中的CEA、CA125水平高于肺鱗狀細(xì)胞癌和小細(xì)胞肺癌。這與本例患者前期血清中CEA、CA125明顯升高相符合，經(jīng)過靶向治療后復(fù)查CEA由111.9 ng/mL降到6.6 ng/mL，CA125由49.8 ng/mL降到8.3 ng/mL，也預(yù)示著疾病被有效控制。同時(shí)許淑玲[10]也發(fā)現(xiàn)血清CEA水平與EGFR突變有著密切聯(lián)系，且在一定范圍內(nèi)血清CEA水平升高EGFR突變率越高(P<0.05)。

在實(shí)際工作中，不僅要結(jié)合血清CEA、CA125提示做好早期肺癌的篩查，也要關(guān)注晚期肺癌患者的樣本，盡可能的為患者提供更加全面及準(zhǔn)確的診斷和治療保障。