朱華芳 陳小莉 郭一彪 王育梅 福建省泉州市婦幼保健院·兒童醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心 362000

近年來，隨著試管嬰兒技術(shù)快速發(fā)展，凍融胚胎移植應(yīng)用逐步廣泛，可為不孕癥患者提供保存胚胎、擇期移植機(jī)會(huì)[1]。但凍融胚胎移植效果影響因素也較多，其中移植前內(nèi)膜準(zhǔn)備發(fā)揮重要作用[2]。近年來，臨床開始越來越多地關(guān)注降調(diào)節(jié)激素替代周期的應(yīng)用，認(rèn)為該方法可改善子宮內(nèi)膜容受性，減少周期時(shí)限，確保妊娠率[3]。本研究回顧性分析了2015年1月—2018年12月本院凍融胚胎移植998個(gè)周期患者臨床資料，重點(diǎn)分析降調(diào)節(jié)激素替代周期的應(yīng)用價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年1月—2018年12月擬行凍融胚胎移植患者的臨床資料，共998個(gè)周期。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)自愿行凍融胚胎移植者；(2)在本院行IVF或ICSI助孕有凍存胚胎，處于非贈(zèng)卵周期；(3)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)夫妻雙方任何一方有染色體異常；(2)子宮畸形：單角子宮、子宮縱隔、不全縱隔；宮腔粘連；子宮內(nèi)膜結(jié)核；輸卵管積水等；(3)患有內(nèi)科疾病，如心臟病、糖尿病等。根據(jù)內(nèi)膜準(zhǔn)備方案不同分組，對照組408例，研究組590例。對照組年齡24～38歲，平均年齡(31.06±3.23)歲。研究組年齡23～38歲，平均年齡(31.01±3.38)歲。兩組基線資料保持同質(zhì)性(P>0.05)。

1.2 方法 對照組實(shí)施單純激素替代周期方案：自月經(jīng)第2天開始，以戊酸雌二醇片(補(bǔ)佳樂，DELPHARM Lille S.A.S.，國藥準(zhǔn)字J20130009)口服，初始劑量為3～6mg/d，持續(xù)用藥5d，此后按照超聲監(jiān)測內(nèi)膜厚度適當(dāng)增加至6～12mg/d。用藥12～16d后，超聲檢查顯示子宮內(nèi)膜厚度>8mm，以黃體酮注射液(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H33020828)肌注，60mg/次，1次/d。卵裂期胚胎于肌注黃體酮后第4天移植，囊胚于肌注黃體酮后第6天移植。研究組實(shí)施降調(diào)節(jié)激素替代周期方案：自月經(jīng)第2天，以促性腺激素釋放激素類似物(GnRH-a)(北京博恩特藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093809)注射，3.75mg/次。注射后第3～4周，檢測血指標(biāo)達(dá)標(biāo)[黃體生成素(LH)<5IU/L，雌二醇(E2)<30pg/ml，卵泡刺激素(FSH)<5IU/L)]后，給予補(bǔ)佳樂口服，初始劑量為3～6mg/d，4～5d后超聲監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度，根據(jù)內(nèi)膜厚度適當(dāng)調(diào)整補(bǔ)佳樂用量，用藥12～16d超聲檢查顯示子宮內(nèi)膜厚度≥8mm時(shí)，以黃體酮注射液肌注，60mg/次，1次/d。卵裂期胚胎于肌注黃體酮后第4天移植，囊胚于肌注黃體酮后第6天移植。兩組移植后均常規(guī)給予黃體支持、妊娠確定等處理。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組移植日內(nèi)膜厚度、移植胚胎數(shù)、移植優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、補(bǔ)佳樂使用時(shí)間、補(bǔ)佳樂使用劑量；(2)比較兩組胚胎種植率、臨床妊娠率、宮外孕率、流產(chǎn)率、活產(chǎn)率。其中，胚胎種植率為孕囊數(shù)/總移植胚胎數(shù)×100%；臨床妊娠標(biāo)準(zhǔn)為移植后35d超聲顯示存在孕囊；宮外孕標(biāo)準(zhǔn)為超聲檢查顯示孕囊在子宮腔外著床發(fā)育。

2 結(jié)果

2.1 凍融胚胎移植相關(guān)參數(shù) 研究組移植日內(nèi)膜厚度大于對照組，補(bǔ)佳樂使用時(shí)間短于對照組，補(bǔ)佳樂使用劑量小于對照組(P<0.05)；兩組移植胚胎數(shù)、移植優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組凍融胚胎移植相關(guān)參數(shù)對比

2.2 臨床結(jié)局 研究組胚胎種植率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率稍高于對照組，流產(chǎn)率、宮外孕率稍低于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組臨床結(jié)局對比(%)

3 討論

隨著胚胎冷凍技術(shù)的成熟，凍融胚胎移植成為輔助生殖技術(shù)一個(gè)重要組成部分。而移植前內(nèi)膜準(zhǔn)備方案選擇是影響凍融胚胎移植成功率的一個(gè)重要因素。凍融胚胎移植前內(nèi)膜準(zhǔn)備方案包括自然、激素替代及促排卵三個(gè)方案。其中，存在排卵障礙者多實(shí)施激素替代周期，主要經(jīng)使用外源性雌激素對子宮內(nèi)膜發(fā)育進(jìn)行控制，經(jīng)黃體酮開放子宮內(nèi)膜種植窗，以掌握胚胎移植時(shí)機(jī)。但單純激素替代周期應(yīng)用也存在不足之處，如無法保證完全垂體抑制作用，用藥期間可能有優(yōu)勢卵泡發(fā)育，致使出現(xiàn)早發(fā)LH峰，對胚胎著床內(nèi)環(huán)境造成干擾等[4]。

降調(diào)節(jié)激素替代周期主要是在激素替代周期中，聯(lián)合應(yīng)用GnRH-a降調(diào)節(jié)，能有效預(yù)防LH峰，降低LH峰對內(nèi)膜容受性的影響[5]。蘇雁等[6]還發(fā)現(xiàn)，多囊卵巢綜合征、子宮內(nèi)膜異位癥等因素所致不孕患者中，應(yīng)用降調(diào)節(jié)激素替代周期的效果顯著，可保證臨床妊娠率。本研究發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，研究組移植日內(nèi)膜厚度較高，且補(bǔ)佳樂使用時(shí)間短，補(bǔ)佳樂使用劑量小，與朱愛珍等[7]研究結(jié)果相符，這說明凍融胚胎移植中應(yīng)用降調(diào)節(jié)激素替代周期方案可減少雌激素用藥時(shí)間及用量，增加內(nèi)膜厚度。分析是因?yàn)?，降調(diào)節(jié)激素替代周期治療中應(yīng)用GnRH-a可減少內(nèi)源性雌激素釋放，對雌激素水平進(jìn)行控制，在體內(nèi)創(chuàng)建低雌激素環(huán)境，利于減少雌激素用藥時(shí)間及用量，增加了內(nèi)膜厚度，更利于胚胎種植、植入。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，研究組胚胎種植率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率稍高于對照組，宮外孕率、流產(chǎn)率稍低于對照組，這說明凍融胚胎移植中應(yīng)用降調(diào)節(jié)激素替代周期方案在保證胚胎種植率、臨床妊娠率上也具有一定價(jià)值?？紤]是因?yàn)?，GnRH-a降調(diào)節(jié)能對內(nèi)源性LH峰進(jìn)行抑制，控制異常自發(fā)排卵發(fā)生，還可經(jīng)由與子宮內(nèi)膜上GnRH受體結(jié)合，促使子宮內(nèi)膜細(xì)胞黏附因子表達(dá)提升，改善子宮內(nèi)膜容受性及子宮內(nèi)膜局部微環(huán)境，使子宮內(nèi)膜更易接受外源性激素調(diào)控，使得胚胎與內(nèi)膜發(fā)育更同步，以提升胚胎種植率、臨床妊娠率，減少宮外孕、流產(chǎn)發(fā)生，利于保證活產(chǎn)率。

綜上所述，凍融胚胎移植中應(yīng)用降調(diào)節(jié)激素替代周期方案具有一定價(jià)值，可減少雌激素用藥時(shí)間及用量，增加內(nèi)膜厚度，且胚胎種植率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率較單純激素替代周期稍升高，流產(chǎn)率、宮外孕率稍下降，值得進(jìn)行深入研究。