吳正宇

靖江市人民醫(yī)院介入科，江蘇靖江214500

肝癌是臨床常見消化系統(tǒng)惡性腫瘤，文獻(xiàn)報道發(fā)病率與致死率在我國惡性腫瘤中分別居第4位和第2位。臨床治療肝癌以手術(shù)為主，多數(shù)患者就診時病情已至中晚期，失去了最佳治療時機(jī)[1]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)肝動脈化療栓塞術(shù)（TACE）在臨床上得到廣泛應(yīng)用，是用于治療中晚期肝癌的主要手段。不過單純TACE治療遠(yuǎn)期效果不佳[2]，因此，尋找有效的治療方案是目前臨床探討的重點。研究顯示，微波消融術(shù)用于早期肝癌中，其遠(yuǎn)期效果可以與外科手術(shù)相媲美[3-4]。目前多用于小于5 cm腫瘤病灶滅活。隨著這兩項技術(shù)的不斷應(yīng)用及臨床經(jīng)驗積累，很多研究學(xué)者將兩種方案聯(lián)合，以期獲得更為滿意的效果。該文將靖江市人民醫(yī)院在2015年1月—2019年12月期間收治的74例中晚期肝癌的患者作為該次研究對象，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取靖江市人民醫(yī)院收治的74例中晚期肝癌的患者為研究對象，對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中男性51例，女性23例；年齡39~85歲，平均（62.64±8.29）歲。根據(jù)硬幣正反面將其隨機(jī)分為治療組（n=37）和對照組（n=37）。治療組：男性27例，女性10例；年齡39~85歲，平均（62.64±8.29）歲；單發(fā)病灶16例，多發(fā)病灶21例，平均病灶數(shù)（1.9±0.4）個，平均病灶最大徑（4.1±0.7）cm；中國肝癌分期（CNLC）II期28例，III期9例；肝功能分級（Child-Pugh）A級26例，B級11例。對照組：男性24例，女性13例；年齡39~84歲，平均（61.89±8.56）歲；單發(fā)病灶15例，多發(fā)病灶22例，平均病灶數(shù) （1.8±0.6） 個， 平均病灶最大徑 （4.2±0.5）cm；CNLC 29例，8例；Child-Pugh A級25例，B級12例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查、血清學(xué)分子標(biāo)記物檢測、部分患者結(jié)合肝穿刺活檢等臨床綜合檢查，確診原發(fā)性肝癌，CNLC II~III期，診斷符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》（2019年）相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；②單發(fā)或多發(fā)腫瘤，腫瘤最大徑≤5 cm，無肝外轉(zhuǎn)移；③Child-Pugh A-B級；④心腎功能基本正常，骨髓功能正常；⑤經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情同意該研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①外科手術(shù)復(fù)發(fā)的患者；②因身體原因無法耐受介入手術(shù)的患者；③肝內(nèi)彌漫性腫瘤病灶者；④肝功能分級C級患者；⑤伴有其他惡性腫瘤的患者；⑥膈下肝癌；⑦不愿參加該研究的患者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 該組單純TACE治療。患者術(shù)中行肝動脈造影，明確腫瘤供血動脈（靶血管）。微導(dǎo)管超選擇性至靶血管灌注化療并栓塞。具體方案：①雷替曲塞2 mg+碘化油乳劑栓塞，表柔比星30~50 mg+奧沙利鉑100~150 mg灌注，19例患者應(yīng)用此方案；②表柔比星10 mg+碘化油乳劑栓塞，雷替曲塞2~4 mg+奧沙利鉑100~150 mg灌注，18例患者應(yīng)用此方案。根據(jù)病灶大小調(diào)整碘化油用量。術(shù)后予以保肝、鎮(zhèn)痛及對癥等治療及處理，定期隨訪復(fù)查，觀察碘油沉積與病灶活性情況，必要者復(fù)行TACE治療。

1.2.2 治療組 該組患者TACE治療方案與對照組一致，其中20例應(yīng)用方案①，17例應(yīng)用方案②。在此基礎(chǔ)上，于TACE術(shù)后2~4周序貫微波消融治療?；颊咝g(shù)前行CT增強(qiáng)掃描，觀察腫瘤位置、大小及與周圍血管臟器毗鄰關(guān)系。手術(shù)于CT平掃下進(jìn)行，遵循盡量縮短穿刺距離、減少穿刺次數(shù)、避開重要臟器、血管和神經(jīng)的原則，確定合適的進(jìn)針路徑與穿刺點。局部麻醉后，CT引導(dǎo)下穿刺肝癌，適時修正到達(dá)目標(biāo)位置。設(shè)定合適的微波參數(shù)，心電監(jiān)護(hù)下實行消融，常用功率40~60 W，單個病灶消融時間5~10 min，消融范圍覆蓋腫瘤旁5～10 mm，多病灶者逐一消融。再次CT掃描，確定消融范圍完全覆蓋腫瘤后，退針并消融針道，以免針道出血及腫瘤針道種植轉(zhuǎn)移，術(shù)后定期復(fù)查。手術(shù)治療CT掃描圖見圖1。

圖1 治療組1例患者微波消融治療前后示意圖

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組治療效果，隨訪半年、一年，統(tǒng)計生存率及治療后血清甲胎蛋白水平平均下降率。

1.4 療效評定

根據(jù)世界衛(wèi)生組織實體瘤測定標(biāo)準(zhǔn)評價療效，完全緩解(CR)：腫瘤病灶均全部消失；部分緩解(PR)：各個病灶最大直徑乘積之和減少幅度在50%以上；穩(wěn)定(SD)：病灶增大的幅度沒有達(dá)到PD標(biāo)準(zhǔn)，同時縮小也沒有達(dá)到PR標(biāo)準(zhǔn)；進(jìn)展(PD)：出現(xiàn)新的病灶，甚至增大。有效率（RR）=CR與PR患者占總數(shù)百分比[5]。

1.5 統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者有效率比較

治療組CR 10例、PR 19例，SD 6例，PD 2例，RR（78.38%）高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1兩組患者有效率比較[n(%)]

2.2 治療后兩組患者生存率比較

治療組半年生存率97.29%與對照組對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；一年生存率83.78%，高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2兩組患者生存率對比[n(%)]

2.3 兩組治療后血清甲胎蛋白水平下降率比較

治療組血清甲胎蛋白水平平均下降率75.76%優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.886，P＜0.05)，見表3。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況

治療后兩組都出現(xiàn)了不同程度的發(fā)熱、疼痛、惡心、嘔吐，轉(zhuǎn)氨酶升高、黃疸等癥狀，經(jīng)保肝、退黃及對癥處理后均緩解，未出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

原發(fā)性肝癌是臨床常見的惡性腫瘤，最佳治療方案為根治性切除。該疾病早期癥狀不明顯，多數(shù)患者就診時病情已至中晚期，有的還合并肝硬化，手術(shù)切除率較低[6]。TACE具有靶向性強(qiáng)、療效評估實時、不良反應(yīng)小、創(chuàng)傷小、康復(fù)快、可重復(fù)性強(qiáng)的技術(shù)優(yōu)勢，適用于治療各種類型的不可切除肝癌，包括術(shù)后復(fù)發(fā)及肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移[7-8]，是目前中晚期肝癌的首選治療方案。其作用機(jī)制為局部灌注化療藥物，并栓塞病灶血管，阻斷其血供，通過化療及栓塞的雙重作用消滅腫瘤，提高療效[9]。但TACE存在較高的不完全壞死率，多數(shù)病灶術(shù)后僅部分緩解，特別是大病灶易形成側(cè)支循環(huán)，導(dǎo)致復(fù)發(fā)，影響遠(yuǎn)期療效。另外，部分患者肝癌缺乏血供，或多次TACE治療后其新生毛細(xì)血管生成功能下降，免疫功能降低等因素，導(dǎo)致碘油和化療藥物混合乳化物難以沉積在病灶內(nèi)，進(jìn)而對療效造成影響。相關(guān)研究顯示，TACE后有5%腫瘤細(xì)胞完全壞死，而殘存的癌細(xì)胞其增值能力更強(qiáng)，甚至在短期內(nèi)患者會出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；多次TACE治療也會損壞患者肝功能，導(dǎo)致肝萎縮，進(jìn)而加重患者病情，加之免疫力低下，使患者失去進(jìn)一步治療機(jī)會。

微波消融是臨床治療肝癌的常用技術(shù)，是繼外科手術(shù)、TACE后的第三大治療方案，主要利用熱效應(yīng)消滅癌細(xì)胞。技術(shù)特點：升溫快，熱效率高，消融效果好，腫瘤原位滅活率高，治療時間短，易于耐受[10]。相關(guān)研究顯示，腫瘤內(nèi)溫度在54~60℃時，癌細(xì)胞就會發(fā)生凝固型壞死。微波天線能直接將能量導(dǎo)入病灶組織中，使癌細(xì)胞在發(fā)生凝固型壞死的同時腫瘤血管也發(fā)生透壁性壞死，從而使腫瘤病灶原位滅活，達(dá)到治療目的[11]。不過，微波消融對影像學(xué)依賴大，對于不能顯影的病灶以及沒有合適穿刺路徑的病灶不宜使用。另外，此法可能造成病灶鄰近組織損傷，術(shù)中需根據(jù)病灶實際情況準(zhǔn)確定位消融針位置并把握合適消融時間，對醫(yī)師技術(shù)要求較高。

該研究以TACE聯(lián)合微波消融治療中晚期肝癌，病例排除了毗鄰膈肌、膽囊、胃腸道、心、肺等重要臟器、治療難度高且風(fēng)險大的肝癌。聯(lián)合治療結(jié)果顯示，治療組總有效率為78.38%，一年生存率為83.78%，高于對照組（P＜0.05），治療組AFP平均下降率為75.76%，優(yōu)于對照組（P＜0.05），這與張慧賢等[12]研究中聯(lián)合治療其總有效率為78.60%，半年及一年生成率為97.10%、82.9%，其AFP平均下降率為76.80%的結(jié)果一致。

綜上所述，對中晚期肝癌患者經(jīng)肝動脈化療栓塞與微波消融聯(lián)合治療的療效顯著，提高生存率，且安全性好，不增加毒副作用，優(yōu)于單純經(jīng)肝動脈化療栓塞。