張偉，陳穎萍，楊斌，李星，黃恒煒，陳穎，陳洋楠

1.福州市中醫(yī)院腦病科，福建福州350001；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建福州350122

我國(guó)缺血性腦卒中的發(fā)病率較高，年病死率也顯著高于世界平均水平，達(dá)到了80/10~120/10萬(wàn)，并且存活患者也往往伴有肢體功能障礙等問(wèn)題[1]，顯示患病率、發(fā)病率、病死率及致殘率的“四高”特點(diǎn)，嚴(yán)重困擾患者日常生活。缺血性卒中[2]（Cerebral Ischemic Stroke，CIS）大約為卒中的70%~80%，是臨床腦卒中患者最常見(jiàn)的類型，指患者腦部供血障礙而引發(fā)局部缺氧缺血等，如果這種癥狀無(wú)法得到及時(shí)改善，將會(huì)引發(fā)神經(jīng)功能異常，出現(xiàn)肢體功能障礙、認(rèn)知功能障礙等，最終造成患者死亡。缺血性卒中屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，為在內(nèi)傷積損基礎(chǔ)上，復(fù)因外邪入中、情志不遂、飲食不節(jié)等因素所致陰陽(yáng)失調(diào)、氣血逆亂、腦脈痹阻而成[3]。缺血性卒中恢復(fù)期中有效的藥物及康復(fù)治療對(duì)卒中的康復(fù)至關(guān)重要，故該研究于2019年10月—2020年11月選取100例缺血性卒中瘀血阻絡(luò)型住院患者，觀察健腦中風(fēng)靈及經(jīng)顱磁刺激治療在缺血性卒中恢復(fù)期的作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究通過(guò)隨機(jī)法，從該院腦病科缺血性卒中瘀血阻絡(luò)型住院患者隨機(jī)選取100例作為研究對(duì)象，分為對(duì)照組、治療組。對(duì)照組年齡50～75歲，平均（64.26±4.51）歲；男性32例，女性18例；伴有高血壓27例、糖尿病16例、高血脂13例。治療組年齡52～75歲，平均（64.03±4.82）歲；男性27例，女性23例；伴有高血壓25例、糖尿病13例、高血脂16例。該研究經(jīng)福州市中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者或家屬均有簽署知情同意。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù) 《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[4]（中華醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組組織編寫組制定）可總結(jié)：①患者處于恢復(fù)期，發(fā)病病程小于等于半年；②有明顯的局部神經(jīng)功能缺損問(wèn)題，肢體功能受限；③影像學(xué)檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)責(zé)任病灶，或者患者體征、臨床癥狀等持續(xù)時(shí)間超過(guò)24 h；④非血管性病因所造成的臨床癥狀；⑤經(jīng)臨床診斷可以排除腦出血等病癥。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù) 《中風(fēng)病辨證診斷療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) （試行）》[5]（國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組起草制訂）可總結(jié)瘀血阻絡(luò)型診斷標(biāo)準(zhǔn)：主癥見(jiàn)：半身不遂，偏身麻木，口舌歪斜，言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)；次癥見(jiàn)：頭暈?zāi)垦?，面色晦暗，唇色暗淡，舌質(zhì)淡暗，苔薄白，脈弦澀。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①滿足該文提出的各種診斷標(biāo)準(zhǔn)；②影像學(xué)檢查結(jié)果以及家屬反饋等確診為腦梗死；③年齡50～80歲。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)其他腦部疾??；②患者的相關(guān)條件不符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；③患者病程為發(fā)病不足14 d或大于6個(gè)月；④合并腎功能不全、急性冠脈綜合征、嚴(yán)重心功能不全等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，影響生命患者。

1.4 方法

對(duì)照組遵循《中國(guó)腦血管病臨床管理指南》[6]推薦意見(jiàn)：予抗血小板等常規(guī)治療，口服阿司匹林（國(guó)藥準(zhǔn)字J20171021：規(guī)格：0.1 g×30片/盒）100 mg，1次/d?；蚵冗粮窭?（國(guó)藥準(zhǔn)字J20130083；規(guī)格：7 5mg×7片/盒）75 mg，1次/d，同時(shí)根據(jù)病情需要予以調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、控制血壓、血糖等進(jìn)行常規(guī)干預(yù)治療。

治療組在對(duì)照組常規(guī)治療上加用健腦中風(fēng)靈聯(lián)合經(jīng)顱磁刺激治療。健腦中風(fēng)靈湯方藥物組成如下：水蛭3 g、蜈蚣2 g、酒烏梢蛇5 g、地龍10 g、天麻10 g、三七3 g、雞血藤15 g、黃芪20 g、黨參20 g、甘草3 g，采用廣東一方中藥顆粒制劑，每日早晚溫開(kāi)水沖服，量約150 mL/次，連續(xù)服用28 d。經(jīng)顱磁刺激治療：經(jīng)顱磁腦病生理治療儀 （安陽(yáng)市翔宇醫(yī)療設(shè)備有限責(zé)任公司），調(diào)整好定位帽相應(yīng)參數(shù)，在患者腦部背外側(cè)前額葉區(qū)域放置電磁圈，并進(jìn)行治療。20 min/次，1次/d，連續(xù)治療28 d。

兩組患者均接受為期28 d的治療，14 d為1療程，總共2療程。

1.5 觀察指標(biāo)

在對(duì)相關(guān)參與該次研究的工作人員進(jìn)行培訓(xùn)后，針對(duì)所有入選患者收集姓名、性別、簡(jiǎn)要病史、治療前NIHSS、ADL評(píng)分，治療2周后NIHSS、ADL評(píng)分，治療4周后NIHSS、ADL評(píng)分，及時(shí)建立數(shù)據(jù)庫(kù)。采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，對(duì)兩組的ADL、NIHSS評(píng)分的結(jié)果進(jìn)行比較，最后臨床療效評(píng)估。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)：采用中醫(yī)證候評(píng)分表,其《中風(fēng)病診斷療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[6]總結(jié)，瘀血阻絡(luò)型的主、次癥改善程度，通過(guò)療效=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100.00%（尼莫地平法），療效分為3種：①顯效。瘀血阻絡(luò)型的主、次癥明顯改善，并且評(píng)估結(jié)果顯示患者的中醫(yī)癥狀積分減少≥70%；②有效?？砂l(fā)現(xiàn)患者的腦卒中癥狀有明顯改善，且中醫(yī)癥候積分減少30%~70%；③無(wú)效。未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。

美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院神經(jīng)功能缺損評(píng)分表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）[7-8]能較為全面評(píng)價(jià)缺血性腦卒中后的功能障礙，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)比較客觀，可操作性強(qiáng)。對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的瘀血阻絡(luò)型缺血性卒中患者予量表評(píng)估，其總分為該表15項(xiàng)參數(shù)的得分總和，量表評(píng)分越低，說(shuō)明患者的狀態(tài)越好。

日常生活活動(dòng)能力評(píng)定表（ADL）[7-8]，其信度和效度已經(jīng)被廣泛證實(shí)，對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的瘀血阻絡(luò)型缺血性卒中患者予量表評(píng)估，其包括大便控制、膀胱控制、修飾、洗澡、如廁、吃飯、穿衣、轉(zhuǎn)移、行走、上樓梯等內(nèi)容，并根據(jù)是否需要幫助及其幫助的程度分為0、5、10、154個(gè)等級(jí)，其總分為100分，量表評(píng)分越高，說(shuō)明患者的獨(dú)立性越好，依賴性越小。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料的表達(dá)方式為（±s），采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的表達(dá)方式為[n(%)]，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較

治療組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.061，P=0.014)。見(jiàn)表1。

表1兩組患者療效比較

2.2 兩組患者NIHSS評(píng)分變化比較

治療前，兩組NIHSS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；在治療后2周后、4周后，治療組NIHSS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2兩組患者治療前后NIHSS評(píng)分比較[（±s），分]

表2兩組患者治療前后NIHSS評(píng)分比較[（±s），分]

組別 治療前 治療2周后 治療4周后治療組（n=50）對(duì)照組（n=50）t值P值8.80±1.77 8.92±1.61 0.354 0.724 5.26±1.01 6.46±1.03 5.882<0.001 3.82±0.52 5.38±0.56 14.435<0.001

2.3 兩組患者ADL評(píng)分變化比較

治療前兩組ADL評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；在治療后2周后、4周后，治療組ADL評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3兩組患者治療前后ADL評(píng)分比較[（±s），分]

表3兩組患者治療前后ADL評(píng)分比較[（±s），分]

組別 治療前 治療2周后 治療4周后治療組（n=50）對(duì)照組（n=50）t值P值52.96±2.70 53.16±2.52 0.382 0.703 72.60±3.34 65.80±3.21 10.380<0.001 78.02±3.24 70.36±2.96 12.342<0.001

3 討論

根據(jù)研究 《2018年中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》[4]，我國(guó)腦卒中患病比例中，缺血性腦卒中最高，該病癥具有較高的病死率、致殘率與發(fā)病率，已經(jīng)成為不容忽視的醫(yī)療衛(wèi)生問(wèn)題，所以尋找一種科學(xué)的治療方案對(duì)于改善腦卒中患者預(yù)后具有重要意義[9-10]。在傳統(tǒng)治療理念下，西醫(yī)治療可通過(guò)溶栓、抗血小板、神經(jīng)保護(hù)等手段來(lái)改善患者臨床癥狀，但是因?yàn)槿毖阅X卒中患者普遍具有高齡以及病程長(zhǎng)等問(wèn)題，患者發(fā)病后面臨長(zhǎng)期治療，而西藥的不良反應(yīng)等問(wèn)題，會(huì)直接影響患者對(duì)治療方法的依從性[11]。因此，研究表明健腦中風(fēng)靈聯(lián)合經(jīng)顱磁刺激治療體現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合治療具有更大優(yōu)越性。

傳統(tǒng)中醫(yī)中，缺血性卒中瘀血阻絡(luò)型患者較常見(jiàn)，屬于“中風(fēng)”范疇，以突然發(fā)病、口舌?斜、半身不遂等為主要病癥。其中在《金匱要略》中，認(rèn)為“中風(fēng)”關(guān)于臟腑、經(jīng)絡(luò)的相關(guān)內(nèi)容；到了晉代，著名醫(yī)師葛洪在《肘后備急方》中，對(duì)中風(fēng)提出了詳細(xì)的描述，為“卒中風(fēng)，癱、身不能自收、不能語(yǔ)”，此類描述與缺血性腦卒中病癥高度類似[12]。中醫(yī)對(duì)腦卒中的病因也進(jìn)行了深入研究，且《金匱要略》云，描述“風(fēng)之為病……脈微而數(shù)，中風(fēng)使然”，在孫思邈的《備急千金要方》云，強(qiáng)調(diào)“風(fēng)邪入體”為該病的主要病因?？梢?jiàn)傳統(tǒng)中醫(yī)對(duì)該病癥的發(fā)病機(jī)制、主要發(fā)病人群等做出了詳細(xì)的分析。在該研究臨床治療中，瘀血阻絡(luò)型腦卒中也主要采用活血祛瘀治法，在強(qiáng)化患者血運(yùn)的基礎(chǔ)上，改善臨床癥狀。

健腦中風(fēng)靈運(yùn)用傳統(tǒng)中醫(yī)理論切中缺血性卒中瘀血阻絡(luò)型患者疾病特點(diǎn)而設(shè)，其湯方組成如下：水蛭3 g、蜈蚣2 g、酒烏梢蛇5 g、地龍10 g、天麻10 g、三七3 g、雞血藤15 g、黃芪20 g、黨參20g、甘草3 g。中醫(yī)考慮因瘀血滯留腦中，經(jīng)絡(luò)不通，故在瘀血阻絡(luò)辨證論治基礎(chǔ)上，方中采用蟲(chóng)類藥居多，有水蛭、蜈蚣、酒烏梢蛇、地龍，藥峻力專，搜風(fēng)祛瘀剔絡(luò)力強(qiáng)，以達(dá)事半功倍之效。其中水蛭中藥歸肝經(jīng)，以達(dá)逐瘀消征、破血通經(jīng)的功能，用藥后可顯著改善人體血運(yùn)；中藥蜈蚣性溫、辛，有攻毒散結(jié)、通經(jīng)止痛的效果，是治療半身不遂、中風(fēng)口?的常見(jiàn)藥物[13]。酒烏梢蛇（中藥）歸肺、脾、肝經(jīng)，具有通經(jīng)絡(luò)、止痙攣，祛風(fēng)濕的功能，根據(jù)《圣惠方（烏蛇丸）》的研究結(jié)果顯示，酒烏梢蛇可顯著改善腦卒中患者相關(guān)臨床癥狀，其描述為“治風(fēng)痹，手足緩弱，不能深舉”。地龍是傳統(tǒng)中醫(yī)的重要藥材，《神農(nóng)本草經(jīng)》中，將地龍作為重要藥材，有利尿、通絡(luò)、定驚的功能，其中地龍的通經(jīng)活絡(luò)功能可顯著改善半身不遂、痹癥患者的臨床癥狀，用于治療多種原因造成的血脈不暢、經(jīng)絡(luò)阻滯等病癥中，臨床上通過(guò)與黃芪等藥物配伍，可進(jìn)一步強(qiáng)化通絡(luò)祛風(fēng)效果，保證療效。天麻歸肝經(jīng)，有平抑肝陽(yáng)、息風(fēng)止痙，祛風(fēng)通絡(luò)的效果，是治療手足不遂、肢體麻木的常見(jiàn)藥物。中藥三七歸胃、肝經(jīng)，有消腫定痛、祛瘀止血的效果，《本草從新》中詳細(xì)記載了三七散血定痛的治療效果。雞血藤歸腎肝經(jīng)，有舒心活絡(luò)，補(bǔ)血活血的功能，是治療麻木癱瘓、風(fēng)濕痹痛的常見(jiàn)藥材；黃芪歸脾肺經(jīng)，有生肌、利尿、補(bǔ)氣固表的效果，其主要成分黃芪皂苷證實(shí)對(duì)于改善心腦血管疾病患者臨床癥狀具有重要意義。黨參具有補(bǔ)中、益氣的功能。甘草性甘、溫，有調(diào)和諸藥的作用。同時(shí)在臨床用藥期間，輔以雞血藤、三七行血活血，天麻燥濕息風(fēng)兼顧南方多濕特性，且全方注重顧護(hù)正氣，標(biāo)本兼治。運(yùn)用黃芪、黨參等補(bǔ)益之品，起到活血祛瘀不傷正，驗(yàn)之臨床，每獲良效[14]。

健腦中風(fēng)靈湯藥基礎(chǔ)上配合經(jīng)顱磁刺激治療儀治療，其中經(jīng)顱磁刺激治療技術(shù)（TMS）屬于非侵入性的神經(jīng)電刺激，可通過(guò)圓形快速磁刺激器刺激患者大腦初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)，從而實(shí)現(xiàn)改變大腦皮質(zhì)興奮性的目的[15-16]。頻率刺激總結(jié)如下：①高頻刺激，主要是提高患側(cè)大腦皮質(zhì)的興奮性治療，可增加局部腦血流量，促進(jìn)腦細(xì)胞生長(zhǎng)，改善缺血半暗帶，實(shí)現(xiàn)皮質(zhì)功能重建和突觸生成，并能提高運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)對(duì)肢體訓(xùn)練、藥物等其他康復(fù)方式的反應(yīng)性。②中頻刺激，主要是對(duì)肢體運(yùn)動(dòng)障礙進(jìn)行康復(fù)治療，可改善腦供血狀態(tài)和神經(jīng)傳導(dǎo)失調(diào)，減輕腦部缺血狀態(tài)，實(shí)現(xiàn)改善腦循環(huán)功能的目的[17]。③低頻刺激，主要是降低健側(cè)皮質(zhì)的興奮性治療，實(shí)現(xiàn)平衡患者雙側(cè)大腦初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)興奮性的目的。

該研究主要運(yùn)用健腦中風(fēng)靈聯(lián)合經(jīng)顱磁刺激治療，是傳統(tǒng)中醫(yī)藥的治療方法與現(xiàn)代醫(yī)療康復(fù)器械相結(jié)合用于卒中康復(fù)期治療的一次有意義的探索。該研究在臨床上通過(guò)比較神經(jīng)功能缺損和日常生活能力兩方面，觀察NIHSS、ADL評(píng)分治療前后指標(biāo)變化，表明該治療方式能改善神經(jīng)功能缺損程度及日常生活質(zhì)量，促進(jìn)缺血性腦卒中瘀血阻絡(luò)型患者病情恢復(fù)更優(yōu)。入組的100例瘀血阻絡(luò)型患者，經(jīng)研究治療后，治療組的臨床總有效率高于僅給予西醫(yī)常規(guī)抗血小板等治療的對(duì)照組（P＜0.05），研究表明健腦中風(fēng)靈聯(lián)合經(jīng)顱磁刺激治療4周后缺血性卒中患者總體臨床療效進(jìn)一步提高；與常規(guī)治療對(duì)照組相比，NIHSS、ADL評(píng)分較前改善（P＜0.05）。該研究結(jié)果與賀德元[18]研究?jī)?nèi)容大體相同，經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合中藥觀察組治療后的NIHSS評(píng)分主要集中在（4.7±0.6）分，治療后的ADL評(píng)分主要集中在（66.9±10.1）分，由此可見(jiàn)，該研究觀察指標(biāo)改善較明顯，治療組患者治療2周后、治療4周后的ADL評(píng)分分別為（72.60±3.34）分、（78.02±3.24）分，與學(xué)者研究結(jié)果相同，提示該治療方法對(duì)臨床更具有指導(dǎo)意義。

綜上所述，健腦中風(fēng)靈聯(lián)合經(jīng)顱磁刺激治療在缺血性卒中瘀血阻絡(luò)型患者，尤其在恢復(fù)期康復(fù)治療中發(fā)揮協(xié)同治療作用，促進(jìn)患者病情恢復(fù)及病程縮短，改善患者日常生活，緩解社會(huì)家庭壓力，有利于臨床推廣應(yīng)用。