張丹

急性心肌梗死是急性冠脈綜合征中最常見和最嚴(yán)重的類型，病死率較高[1]，心電圖檢查對急性心肌梗死的早期診斷與風(fēng)險分層有重要價值。近年來，許多研究觀察了心電圖檢查對急性心肌梗死的風(fēng)險預(yù)測與評估作用[2-3]。本文就心電圖Sclarovsky-Birnbaum缺血嚴(yán)重程度分級、V指數(shù)、大QRS-T夾角、QRS時間等對急性心肌梗死的評估作用作一綜述，旨在為臨床對急性心肌梗死的判斷提供更多的參考依據(jù)。

1 心電圖Sclarovsky-Birnbaum缺血嚴(yán)重程度分級在急性心肌梗死中的評估作用

Sclarovsky-Birnbaum缺血嚴(yán)重程度分級是由Birnbaum等[4]提出的對急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）的心電圖心肌缺血程度分級，通過標(biāo)準(zhǔn)的12導(dǎo)聯(lián)心電圖進(jìn)行測量，來評估心肌缺血的嚴(yán)重程度。可作為嚴(yán)重缺血的信號，并預(yù)測結(jié)果和預(yù)后。具體分級為，Ⅰ級缺血：T波對稱性高聳，無ST段抬高；Ⅱ級缺血：ST段抬高，QRS波群終末部分無變化；Ⅲ級缺血：ST段抬高伴兩個或兩個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)中QRS波群終末部分變形。QRS波群終末變形的定義為：（1）在≥2個通常具有終末S波的相鄰導(dǎo)聯(lián)（V1～V3）中S波消失；（2）在≥2個相鄰導(dǎo)聯(lián)中，J點(diǎn)振幅≥從TP基線測得的R波幅度的50%[5-6]。以上2條符合其中一條即可。相關(guān)研究認(rèn)為STEMI嚴(yán)重缺血患者出現(xiàn)QRS波群終末部分變形的改變是由缺血區(qū)心肌電傳導(dǎo)延長引起的[7]。多項(xiàng)研究已經(jīng)證明了這一安全性分級的有效性，并且該分級是治療STEMI患者危險分層的可靠工具[7-9]。Fakhri等[10]在Sclarovsky-Birnbaum缺血嚴(yán)重程度分級的基礎(chǔ)上開發(fā)了一種用于評估STEMI缺血嚴(yán)重程度的自動心電圖算法。該算法使用自動評分的CODE-STAT軟件（美國physio-Control公司CODE-STAT-reviewer version 9.0software）對心電數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。通過同時分析12個導(dǎo)聯(lián)的斜率確定QRS波群起始和偏移。首先對Q波起始進(jìn)行標(biāo)定，然后對Q波偏移進(jìn)行標(biāo)定，當(dāng)QRS波群中的起始點(diǎn)和偏移量被標(biāo)定后，即可識別每一個復(fù)合波。在心電圖12個導(dǎo)聯(lián)中找到各偏移基線的點(diǎn)，偏移超過160 μV·ms的交叉點(diǎn)定義為嚴(yán)重。對于ST段的測量，Q波起始的電壓被定義為零，然后根據(jù)這一點(diǎn)的電壓或TP基線測量ST水平。該研究應(yīng)用自動心電圖算法對199例STEMI患者的心電圖進(jìn)行分析。結(jié)果該自動評分對于嚴(yán)重缺血的靈敏度和特異度分別為75%和100%，由自動評分編碼的嚴(yán)重缺血與較大的梗死面積獨(dú)立相關(guān)，該自動評分可為STEMI的風(fēng)險評估和再灌注策略選擇提供臨床依據(jù)。

2 V指數(shù)在急性心肌梗死中的評估作用

Van[11]最先在研究分析T波的生物物理模型時發(fā)現(xiàn)T波的振幅與心室表面復(fù)極時間的離散度成正比。Sassi等[12]提出了一種衍生于對心電圖T波生物物理模型分析的基于心電圖的心室肌細(xì)胞復(fù)極時間標(biāo)準(zhǔn)差估計的新指數(shù)——V指數(shù)。V指數(shù)是將由心肌細(xì)胞復(fù)極化時間的統(tǒng)計模型與描述從單個細(xì)胞的動作電位開始的心電圖生成的電生理模型相結(jié)合而得到的度量。通過分析以心電圖的生物物理模型并應(yīng)用數(shù)學(xué)公式將每個導(dǎo)聯(lián)的T波形狀與跨膜電位聯(lián)系起來，再應(yīng)用公式（1）計算得出V指數(shù)。S代表心臟活動區(qū)域（心內(nèi)膜、心外膜和隔膜）的表面；t代表瞬間向量；w1、w2代表導(dǎo)聯(lián)因素。

V指數(shù)可估計心室肌復(fù)極時間標(biāo)準(zhǔn)差及由于心室重構(gòu)和心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)改變而引起的變化，可作為12導(dǎo)聯(lián)心電圖標(biāo)志物，量化心室復(fù)極的空間異質(zhì)性。Abacherli等[13]發(fā)現(xiàn)單次搏動時體表心電圖T波形狀可能與心肌細(xì)胞的跨膜電位有關(guān)。研究者為497例疑似急性非ST段抬高型心肌梗死（non-STsegment elevation myocardial infarction，NSTEMI）的急診患者計算V指數(shù)，評估V指數(shù)對NSTEMI患者的診斷與預(yù)測作用。首先為每例患者記錄5 min的12導(dǎo)聯(lián)心電圖，使用心律失常檢測Schiller軟件（Arrhythmia Detection，V3.3.0）獲取心電圖節(jié)拍Q值和標(biāo)簽，再建立正常節(jié)拍的平均節(jié)拍模板，定位T端位置，以盲法自動計算V指數(shù)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)最終14%的患者確診為NSTEMI，急性心肌梗死患者的V指數(shù)水平高于其他胸痛原因患者的V指數(shù)水平[23（18～28）ms比18（15～23）ms]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。V指數(shù)的應(yīng)用將心電圖對NSTEMI的靈敏度由41%提高至86%。該研究證實(shí)V指數(shù)可顯著提高心電圖診斷NSTEMI的準(zhǔn)確度和靈敏度。

3 大QRS-T夾角在急性心肌梗死中的評估作用

QRS-T夾角反映心室除極向量與心室復(fù)極向量的關(guān)系,代表部分心臟的電活動,且隨著心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變有所變動。平面QRS-T夾角可經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖簡單計算得出，計算方法為12導(dǎo)聯(lián)心電圖上QRS電軸與T波電軸的差值的絕對值（當(dāng)結(jié)果＞180°時，用360°減去所得結(jié)果）[14]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)心肌缺血可導(dǎo)致心肌傳導(dǎo)速度下降，進(jìn)而引起心室除極向量和復(fù)極向量的改變，使QRS-T夾角增大[15]。冠狀動脈病變程度越嚴(yán)重，QRS-T夾角越大[16]。急性心肌梗死時，心電圖平面QRS-T夾角＞90°可以預(yù)警患者存在大面積的心肌梗死[17]。May等[18]研究發(fā)現(xiàn)QRS-T夾角＞90°是糖尿病患者易發(fā)生急性心肌梗死的有力獨(dú)立預(yù)測因子。

4 QRS時間對急性心肌梗死的評估及預(yù)測作用

QRS時間反映心室除極的綜合時間，正常值為0.06～0.11 s。研究發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死發(fā)生時，心肌細(xì)胞缺血，細(xì)胞內(nèi)鉀外流，導(dǎo)致心肌傳導(dǎo)速度下降，心肌除極時間延長，導(dǎo)致心電圖QRS波群異常，故QRS時間延長可成為預(yù)測急性心肌梗死患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的可靠指標(biāo)[19]。另有研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生急性心肌梗死時，由于梗死的部位溫度較低，且跨膜動作電位時間延長及局部傳導(dǎo)細(xì)胞外低鈣，進(jìn)而導(dǎo)致梗死區(qū)QRS時間延長，并引起心肌復(fù)極不均勻，最終可導(dǎo)致猝死[20]。Hansen等[21]對2 105例懷疑為STEMI的患者根據(jù)入院前心電圖的QRS時間的四分位數(shù)劃分（＜89 ms，89～＜99 ms，99～111 ms和＞111 ms）進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)QRS波群持續(xù)時間111 ms、右束支傳導(dǎo)阻滯和左束支傳導(dǎo)阻滯形態(tài)是可疑STEMI患者短期死亡率的獨(dú)立預(yù)測因子,以及QRS時間延長使死亡率增加。

5 展望

心電圖檢查對于及早發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死的高危患者，促進(jìn)最佳治療方案，從而改善短期和長期預(yù)后有重要價值。目前雖有研究證實(shí)心電圖V指數(shù)、QRS-T夾角等對急性心肌梗死嚴(yán)重程度有預(yù)測作用，但因?yàn)橛嬎氵^程繁瑣復(fù)雜、耗時較長等原因，國內(nèi)相關(guān)報道較少，在臨床并未得到廣泛推廣及使用。未來是否能將上數(shù)參數(shù)設(shè)置為心電圖儀的一個自動測算的數(shù)值，廣泛應(yīng)用于臨床，有待進(jìn)一步研究。