王麗穎 王新康

動態(tài)心電圖長程、無創(chuàng)，對心律失常檢出率較高，操作無特殊禁忌證，因此廣泛應(yīng)用于臨床。動態(tài)心電圖長RR間期系心室長間期，即相鄰兩個QRS波群之間的距離。RR間期受心臟傳導(dǎo)狀態(tài)、自主神經(jīng)和其他因素的影響，正常人動態(tài)心電圖記錄過程中可出現(xiàn)長RR間期，一般≤2 s，且一般不伴有頭暈、眼花、暈厥等癥狀。本研究比較不同年齡段長RR間期患者的病因及動態(tài)心電圖特征，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2015年7月至2020年5月福建省立金山醫(yī)院動態(tài)心電圖中長RR間期＞2 s患者

1 260例，其中男780例，女480例，年齡11.0～94.0（63.9±8.2）歲。將患者依據(jù)不同年齡分為4組。其中＜30歲組66例，男50例，女16例，年齡7～29（20.6±9.2）歲；30～＜50歲組139例，男93例，女46例，年齡30～50（43.7±5.1）歲；50～＜70歲組410例，男284例，女126例，年齡50～70（61.1±6.1）歲；≥70歲組645例，男353例，女292例，年齡71～88（78.6±8.1）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）最長RR間期＞2 s；（2）動態(tài)心電圖連續(xù)記錄≥22 h；（3）病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）起搏器相關(guān)的長RR間期；（2）貼片接觸等不確定因素導(dǎo)致存在干擾，影響判定；（3）病情嚴(yán)重?zé)o法下床適當(dāng)運動?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?。

1.2 方法

1.2.1 動態(tài)心電圖記錄 采用深圳博英公司BI9800型12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電記錄儀監(jiān)測，安裝時患者取坐位或仰臥位。囑患者動態(tài)心電圖記錄期間適當(dāng)運動但應(yīng)避免上肢劇烈活動以減少干擾。接收回放數(shù)據(jù)，并由兩位心電診斷科醫(yī)師用同一動態(tài)軟件進(jìn)行心電圖分析診斷并出具報告。

1.2.2 長RR間期的病因分析 分析引起長RR間期的病因，包括竇性停搏、竇性心動過緩、二度Ⅱ型竇房傳導(dǎo)阻滯、二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯、二度Ⅱ型/三度房室傳導(dǎo)阻滯、心房顫動伴長RR間期、陣發(fā)性房顫后竇房結(jié)恢復(fù)時間過長、期前收縮后代償間期過長等。多種病因混合時以次數(shù)最多的病因作為引起長RR間期的病因。

1.2.3 心率指標(biāo)的分析 比較4組患者的心率指標(biāo)，包括24 h平均心率、最慢心率、最快心率，最快心率＜90次/min、最慢心率＜40次/min、最慢心率＜40次/min持續(xù)＞1 min的發(fā)生情況。

1.2.4 長RR間期發(fā)生時間、暈厥癥狀及其他動態(tài)心電圖指標(biāo)的檢測 準(zhǔn)確記錄患者的睡眠時間，以入睡開始至次日醒來時間為夜間時間，其他時間為白天時間。長RR間期發(fā)生以白天為主定義為發(fā)生在白天的長RR間期次數(shù)/全天長RR間期次數(shù)＞1/2。記錄患者動態(tài)心電圖測量期間有無出現(xiàn)暈厥癥狀。其他觀察指標(biāo)，包括一度房室傳導(dǎo)阻滯、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、逸搏及逸搏心律、合并ST-T改變，診斷均按照《2009年美國心臟協(xié)會/美國心臟病學(xué)會/美國心律協(xié)會心電圖標(biāo)準(zhǔn)化與解析建議的解讀》和《動態(tài)心電圖報告規(guī)范專家共識（2019）》[1-2]。

1.2.5 治療方法 動態(tài)心電圖長RR間期的治療方法包括安裝起搏器治療和未安裝起搏器治療，未安裝起搏器治療包括進(jìn)行藥物治療或不作任何處理，僅定期監(jiān)測動態(tài)心電圖檢查。比較4組患者安裝起搏器治療的差異。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組患者長RR間期的病因比較 見表1。

由表1可見，4組患者竇性停搏、二度Ⅱ型竇房傳導(dǎo)阻滯、二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯、二度Ⅱ型/三度房室傳導(dǎo)阻滯、心房顫動伴長RR間期、陣發(fā)性房顫后竇房結(jié)恢復(fù)時間過長病因比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。4組患者其他病因比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。＜30歲組長RR間期患者的病因為二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯比例高于另3組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.4、87.7、118.6，均P＜0.05）。50～＜70歲組長RR間期患者病因為二度Ⅱ型竇房傳導(dǎo)阻滯、心房顫動伴長RR間期高于另3組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=21.4、33.8、7.5，91.6、98.5、39.0，均P＜0.05）?！?0歲組二度Ⅱ型/三度房室傳導(dǎo)阻滯高于另3組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.3、24.2、12.8，均P＜0.05）。

表1 4組患者長RR間期的病因比較[例（%）]

2.2 4組患者心率指標(biāo)的比較 見表2。

由表2可見，4組患者最快心率、最快心率＜90次/min、最慢心率＜40次/min持續(xù)＞1 min比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。4組患者其他心率指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。＜30歲組最快心率高于另3組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=21.3、23.8、27.9，均P＜0.05）?！?0歲組最慢心率＜40次/min持續(xù)＞1 min高于另3組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.4、5.5、7.7，均P＜0.05）。

表2 4組患者心率指標(biāo)的比較

2.3 4組長RR間期發(fā)生時間、暈厥癥狀及心電圖指標(biāo)的比較 見表3。

由表3可見，4組患者長RR間期發(fā)生時間發(fā)生以白天為主、暈厥癥狀及合并ST-T改變比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01）。4組患者其余指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。50～＜70歲組長RR間期發(fā)生在白天為主高于另3組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=29.4、24.3、10.8，均P＜0.05）。50～＜70歲組及≥70歲組有暈厥癥狀高于其他兩組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=179.4、123.5，84.8、39.0，均P＜0.05）。50～＜70歲組及≥70歲組合并ST-T改變高于其他兩組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=33.6、26.9，24.7、39.1，均P＜0.05）。

表3 4組長RR間期發(fā)生時間、暈厥癥狀及心電圖指標(biāo)的比較[例（%）]

2.4 4組治療方法的比較 ＜30歲組無一例安裝起搏器，30～＜50歲組安裝起搏器1例（0.7%），50～＜70歲組安裝起搏器31例（7.6%），≥70歲組安裝起搏器15例（2.3%），50～＜70歲組安裝起搏器高于其他3組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.3、8.8、16.5，均P＜0.05）。

3 討論

動態(tài)心電圖由于無創(chuàng)、長程記錄，是心血管疾病中最常用的檢查項目之一[3]，其在心律失常、心肌缺血、起搏器功能、心率變異性等方面發(fā)揮著無可替代的作用，對于懷疑心源性暈厥均應(yīng)常規(guī)行有創(chuàng)或無創(chuàng)（長程）動態(tài)心電圖檢查[4]。長RR間期是一種常見的心電現(xiàn)象，尤其在動態(tài)心電圖記錄過程中更為常見，一般長RR間期＞2 s可能會引起患者頭暈、心慌、暈厥、心悸等癥狀，嚴(yán)重者會導(dǎo)致阿-斯綜合征、心源性猝死等嚴(yán)重后果。不同病因引起的長RR間期、長RR間期的長短以及發(fā)生的時間等均共同決定其預(yù)后和進(jìn)一步的治療。

各年齡段引起長RR間期病因主要取決于各年齡段常見病、多發(fā)病。本研究發(fā)現(xiàn)，＜30歲組二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯、最快心率高于另3組。年齡＜30歲常發(fā)生二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯，可能是由于年輕人夜間迷走神經(jīng)張力增高導(dǎo)致房室結(jié)不應(yīng)期延長，容易出現(xiàn)二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯。＜30歲組中2例患者出現(xiàn)心房顫動伴長RR間期，均由原發(fā)病甲狀腺功能亢進(jìn)引起，甲亢控制后心房顫動均恢復(fù)為竇性心律。竇性心動過緩可發(fā)生在各年齡段，與運動水平、體力勞動、竇房結(jié)功能均有關(guān)，各年齡段發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。50～＜70歲組發(fā)生二度Ⅱ型竇房傳導(dǎo)阻滯、心房顫動伴長RR間期，長RR間期發(fā)生在白天為主，安裝起搏器高于另3組。≥70歲組長RR間期病因多為二度Ⅱ型/三度房室傳導(dǎo)阻滯，且最慢心率＜40次/min持續(xù)＞1 min高于另3組。

病態(tài)竇房結(jié)綜合征（sick sinus syndrome，SSS）的特征是心臟對應(yīng)引起心跳加快的刺激（如運動）沒有反應(yīng)，典型的癥狀包括暈厥、頭暈、勞力性呼吸困難等[5]。動態(tài)心電圖中SSS定義為伴有竇性停搏、竇房傳導(dǎo)阻滯，并有以下情況之一：24 h總心搏數(shù)＜80 000次或白天平均心率＜55次/min，最低心率＜40次/min，最高心率＜90次/min[6]。有研究發(fā)現(xiàn)所有年齡的患者均可能發(fā)生SSS，但在兒童中很少見，若存在于兒童中，通常是在先天性心臟病手術(shù)期間因心房損傷獲得[7]。SSS在老年人中最常見，其癥狀可能歸因于衰老而不是疾病，年齡超過65歲是該病的明顯危險因素[8]，推測50歲以下多為生理性病因，如迷走神經(jīng)張力增高、隱匿性傳導(dǎo)、遞減性傳導(dǎo)等引起的結(jié)外SSS。專家認(rèn)為，迷走神經(jīng)或神經(jīng)心源性機制而非原發(fā)性心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病，不建議植入起搏器[9]。50歲以上多為病理性，與竇房結(jié)及周圍出現(xiàn)缺血、浸潤、壞死及代謝病變引起竇房結(jié)功能和竇房傳導(dǎo)障礙有關(guān)。具有癥狀的SSS通常需要植入起搏器，Jensen等[10]對SSS進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)SSS患者與人口增長有關(guān)，預(yù)計到2060年，全球每年將有17萬例新的SSS病例。

心房顫動是長RR間期的主要病因。隨著年齡的增長，各種心臟器質(zhì)性疾病引起竇房結(jié)、心房、心肌病變導(dǎo)致心房及相關(guān)結(jié)構(gòu)的某一局部電興奮異?；顒哟侔l(fā)心房顫動或陣發(fā)性房顫發(fā)作。陣發(fā)性房顫若同時合并竇房結(jié)功能障礙、竇房傳導(dǎo)阻滯，則屬于快-慢綜合征，容易出現(xiàn)較長時間的停搏。持續(xù)性房顫伴長RR間期的機制包括隱匿性傳導(dǎo)、心房顫動下調(diào)竇房結(jié)功能等。Larry等[8]對社區(qū)21 680例人群進(jìn)行研究調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)SSS的發(fā)生率為0.8%，在這些SSS患者中46%合并有心房顫動，而心房顫動合并竇房結(jié)功能障礙的發(fā)生率為17.7%。心肌細(xì)胞的纖維化、心房解剖和電生理重構(gòu)是造成心房顫動和SSS容易合并存在的可能機制。50歲以上由于年齡大，基礎(chǔ)病多，故更容易合并ST-T改變，各組在合并一度房室傳導(dǎo)阻滯、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、逸搏等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

起搏器是治療心房顫動的方法之一，《2019年心房顫動專家共識》建議陣發(fā)性房顫伴竇房結(jié)功能不良患者植入起搏器，但要最小化心室起搏，不伴心動過緩的心房顫動不建議植入起搏器。起搏器治療心房顫動的機制在于起搏可治療心動過緩和長間期；超速抑制房性期前收縮、房性心動過速；抑制房性期前收縮后代償間期，消除長短周期現(xiàn)象；減少心房電生理重構(gòu)等。本研究中起搏器治療患者中以50～＜70歲為多，可能原因是≥70歲患者雖然更需要安裝起搏器，但因為年齡大、基礎(chǔ)病多及家庭條件的影響部分未能安裝起搏器。而50～＜70歲患者相對年輕，有更大的存活空間，故起搏器治療相對積極?！?018年美國心臟病協(xié)會心動過緩與傳導(dǎo)阻滯評估與處理指南》中建議對于竇性心動過緩需評估癥狀，對于二度Ⅱ型、三度房室傳導(dǎo)阻滯無論有無癥狀均需要治療[11]。《2019年歐洲心律協(xié)會無癥狀心律失常指南專家共識》中同樣強調(diào)了無癥狀心動過緩不需要治療[12]。Goldberger等[13]評估年齡在60歲以上患者竇性心動過緩的處理，470例心率＜55次/min與2 090例無癥狀心動過緩者隨訪7.2年，前4年起搏器植入率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，后期心動過緩組起搏器植入率高于后者（9%比5%，P＜0.01），兩組全因死亡率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。筆者認(rèn)為動態(tài)心電圖和臨床癥狀是決定下一步治療的重要參考依據(jù)。若長RR間期發(fā)生在夜間為主，多由于迷走神經(jīng)張力增高所致，無臨床意義，若長RR間期發(fā)生在白天為主，則說明受到自主神經(jīng)影響小，可能是潛在裝起搏器的指征。若長RR間期＞5 s，伴或不伴暈厥癥狀；長RR間期＞3 s，最低心率＜40次/min持續(xù)＞1 min，伴有暈厥癥狀，均建議起搏器治療。長RR間期＞3 s，無明顯暈厥癥狀，可觀察。

綜上所述，動態(tài)心電圖長RR間期可發(fā)生在任何年齡段，各年齡段發(fā)生長RR間期的病因、各種類型心率、有無合并暈厥癥狀、安裝起搏器數(shù)量等均有差異，通過臨床癥狀和動態(tài)心電圖綜合評估患者情況，為臨床提供指導(dǎo)。