呂鋒 邱樑 曲迪 俞林 郭輝輝 陶袁

高尿酸血癥是目前已知心血管疾病的獨立危險因素[1]，升高的血尿酸可促進低密度脂蛋白氧化和脂質(zhì)的過氧化，增加氧自由基的生成，引起炎癥反應(yīng)和血小板黏附聚集，參與冠心病的發(fā)生、發(fā)展[2]。急性冠脈事件的全球注冊（global registry of acute coronary events，GRACE）評分是目前公認的急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）的風(fēng)險評估方法[3]，可指導(dǎo)臨床醫(yī)師合理選擇早期治療策略。本研究對行經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）治療的患者進行GRACE評分，探討血清尿酸濃度對患者預(yù)后的評估價值，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2018年1月至2019年12月嵊州市人民醫(yī)院心內(nèi)科收住入院的ACS患者226例，其中男162例，女64例；不穩(wěn)定型心絞痛39例，急性非ST段抬高心肌梗死（non ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）85例，急性ST段抬高心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）102例。納入標準：（1）ACS診斷標準符合《非ST段抬高急性冠脈綜合征診斷和治療指南（2016）》[4]以及《第四版心肌梗死全球統(tǒng)一定義（2018）》[5]；（2）冠脈造影顯示冠狀動脈中至少1支血管的病變狹窄程度≥70%,并行PCI。排除標準：（1）合并影響尿酸生成的疾病：如白血病、惡性腫瘤正在接受放或化療、橫紋肌溶解、溶血、癲癇發(fā)作、急性呼吸衰竭等；（2）長期使用影響尿酸排泄的藥物：如噻嗪類利尿劑、左旋多巴、乙胺丁醇等，酗酒者；（3）未能完成血清尿酸測定的患者。于入院24 h內(nèi)檢測患者空腹血清尿酸濃度，根據(jù)本院實驗室的參考值，將尿酸≥428 μmol/L的92例患者作為觀察組，＜428 μmol/L的134例患者作為對照組。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過（批準文號：20180516-024）?；颊呔炇鹬橥鈺?。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 收集兩組患者性別、年齡、吸煙、高血壓、高血脂、糖尿病、既往心力衰竭病史、既往PCI治療、血肌酐、入院前使用利尿劑情況、左心室射血分數(shù)、心電圖等。

1.2.2 GRACE評分 依據(jù)患者的年齡、心率、收縮壓、血肌酐、心功能Killip分級、心臟事件（入院時心臟停搏、心電圖ST改變、心肌損傷標志物升高）等資料，從馬薩諸塞大學(xué)醫(yī)學(xué)院網(wǎng)站（www.outcomesumassmed.org/risk_models_grace_orig.aspx）下載GRACE ACS風(fēng)險模型，計算兩組患者的GRACE評分，包括院內(nèi)和出院6個月死亡風(fēng)險評分、心肌梗死風(fēng)險評分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPASS22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 見表1。

由表1可見，兩組間一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者GRACE評分比較 見表2。

由表2可見，觀察組院內(nèi)死亡風(fēng)險評分、心肌梗死風(fēng)險評分，出院6個月死亡風(fēng)險評分、心肌梗死風(fēng)險評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

表2 兩組患者GRACE評分比較（分）

3 討論

根據(jù)國家心血管病中心發(fā)布的《中國心血管病報告2018》所公布的數(shù)據(jù)，我國心血管病現(xiàn)患人數(shù)2.9億，且死亡率居首位[6]。ACS已是心血管疾病的主要死因之一，其發(fā)生與動脈粥樣硬化的不穩(wěn)定斑塊有關(guān)。既往研究已證實動脈粥樣硬化發(fā)病機制與氧化反應(yīng)相關(guān)[7]。高血尿酸參與氧化反應(yīng)過程，并與其他因素相互作用共同參與冠狀動脈粥樣硬化及心肌重構(gòu)的進程[8]。有研究通過評估首次發(fā)作ACS患者的內(nèi)皮功能障礙，證實血尿酸與冠狀動脈粥樣硬化嚴重程度之間存在相關(guān)性[9]。另有研究顯示血清高尿酸是早發(fā)性冠狀動脈疾病的獨立危險因素，與早發(fā)性冠狀動脈疾病的存在和嚴重程度有關(guān)，且可能參與早發(fā)性冠狀動脈疾病的進展[10]。Lazzeri等[11]研究發(fā)現(xiàn)，血尿酸水平越高，肌鈣蛋白I和氨基末端腦鈉肽前體則越高，高尿酸水平與冠心病患者心肌梗死和心功能相關(guān)。Acet等[12]研究發(fā)現(xiàn)，血尿酸水平同血小板或淋巴細胞比值一樣，可作為梗死后冠狀動脈再通的標志物，預(yù)測ST段抬高心肌梗死患者的風(fēng)險。另有研究顯示，尿酸水平與冠狀動脈病變支數(shù)和冠狀動脈狹窄評分密切相關(guān)[13]。Magnoni等[14]對1 548例確診為ACS的住院患者進行多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，入院尿酸＞60 mg/L時院內(nèi)死亡風(fēng)險顯著增加，提示尿酸與ACS病情及預(yù)后相關(guān)。一項入選1 119例ACS患者，平均隨訪36個月的隊列研究發(fā)現(xiàn)：高尿酸血癥與心血管病死亡率、全因死亡率等有獨立關(guān)系，提示高尿酸血癥與ACS較高的中長期死亡率和心臟事件發(fā)生率有關(guān)[15]。

GRACE評分是在GRACE研究基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，在目前全球ACS預(yù)后判斷的危險評分中應(yīng)用廣泛。GRACE評分不僅能對ACS患者院內(nèi)病死率、心肌梗死發(fā)生率預(yù)測，還能對患者出院后6個月病死率及心肌梗死發(fā)生率進行預(yù)測，對于各種類型ACS患者的預(yù)后判斷具有非常重要的價值[3]。行PCI治療的ACS患者是臨床高危或極高?；颊?，往往存在冠狀動脈嚴重病變或者不穩(wěn)定粥樣斑塊，其臨床預(yù)后是關(guān)注的焦點。本研究通過選擇行PCI治療的ACS患者，根據(jù)患者的年齡、心率、收縮壓、血肌酐、心臟事件等資料，利用GRACE評分軟件計算出兩組患者院內(nèi)死亡風(fēng)險評分、院內(nèi)心肌梗死風(fēng)險評分及院外6個月死亡風(fēng)險評分、心肌梗死風(fēng)險評分。其結(jié)果顯示，觀察組4項評分均高于對照組。本研究以GRACE評分反映出尿酸水平對ACS患者的院內(nèi)、院外不良事件均有預(yù)測價值。該結(jié)論與前述研究結(jié)果一致。

綜上所述，依據(jù)GRACE評分結(jié)果，血尿酸是對行PCI治療ACS患者的院內(nèi)、院外不良事件具有預(yù)測價值的指標，有重要臨床意義。但鑒于本研究為單中心研究，總樣本量偏少，結(jié)果可能有偏差，需要多中心、更大樣本量的臨床研究來進一步證實其臨床價值。