陳涵

新型口服抗凝藥（novel oral anticoagulant，NOAC）的應(yīng)用，極大地方便了非瓣膜性心房顫動(dòng)（下稱房顫）患者（nonvalvular atrial fibrillation，NVAF）長期抗凝的需求，同時(shí)多項(xiàng)臨床試驗(yàn)也在各種不同人群驗(yàn)證了NOAC療效不劣于華法林，在安全性方面優(yōu)于華法林，但是，NOAC在重度腎功能不全的房顫患者中應(yīng)用有所限制，容易給人一種NOAC不利于腎功能的錯(cuò)覺。近期歐洲心臟病學(xué)年會(huì)（ESC2021）公布的一項(xiàng)真實(shí)世界研究指出，NVAF患者服用利伐沙班較華法林腎功能下降更慢。

西班牙馬德里藥物流行病學(xué)研究中心的Antonio González Pérez教授團(tuán)隊(duì)研究了英國基層保健數(shù)據(jù)（IQVIA醫(yī)學(xué)研究數(shù)據(jù)存儲(chǔ)庫）中11 600多例NVAF患者應(yīng)用口服抗凝劑（oral anticoagulant，OAC）治療對(duì)腎功能的影響。研究人員選擇了2014年1月至2019年3月期間開始服用利伐沙班20 mg/d或華法林的NVAF患者，排除標(biāo)準(zhǔn)為終末期腎病病史或基線估計(jì)腎小球?yàn)V過率（eGFR）＜50 mL·min-1·1.73m-2，或在開始治療前1年未記錄eGFR或血肌酐值。最終利伐沙班組患者5338例，男性占61%，平均年齡為72.6歲；華法林組患者有6314例，平均年齡為73.2歲，男性占58%。兩組基線時(shí)的平均eGFR相似，分別為75.7 mL·min-1·1.73 m-2和75.5 mL·min-1·1.73 m-2。兩組糖尿病患者分別占21%和22%。兩組合并心力衰竭的比例分別為10%和11%。研究的終點(diǎn)事件定義為不良腎臟結(jié)局被定義為血肌酐水平加倍、eGFR下降≥30%和終末期腎?。╡nd stage renal disease，ESRD）事件，其中包括ESRD、慢性腎病5期、長期透析，或eGFR＜15 mL·min-1·1.73 m-2。

在平均2.5年的隨訪過程中，血肌酐水平翻倍患者322例，eGFR下降≥30%患者1179例，診斷為ESRD患者22例。在校正性別、年齡、基線腎功能和合并癥后，研究人員發(fā)現(xiàn)，與接受華法林治療的患者比較，接受利伐沙班治療的患者出現(xiàn)血肌酐水平翻倍的可能性降低，風(fēng)險(xiǎn)比（HR）為0.63（P＜0.05）。利伐沙班組eGFR下降≥30%的可能性較華法林組也降低，HR為0.76（P＜0.05）。與華法林組比較，利伐沙班組ESRD的發(fā)生率較低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究期間，利伐沙班組和華法林組的估計(jì)平均腎功能損失為每年1.65 mL·min-1·1.73 m-2和2.03 mL·min-1·1.73 m-2，線性混合回歸分析的平均差異為每年0.39 mL·min-1·1.73 m-2（P＜0.05）。這一結(jié)果顯示，與華法林比較，利伐沙班可顯著降低腎功能衰退的風(fēng)險(xiǎn)和速度。

NOAC相較于華法林減慢腎功能衰退的原因目前尚不十分清楚。有學(xué)者指出可能是因?yàn)槿A法林可能影響維生素K依賴性酶的磷酸化，從而影響腎功能。由于本研究是一個(gè)真實(shí)世界中的觀察性研究，可能存在諸多的混雜因素。無獨(dú)有偶，德國洪堡薩爾蘭德斯大學(xué)Michael Bohm教授團(tuán)隊(duì)對(duì)于大型隨機(jī)對(duì)照研究RE-LY試驗(yàn)的后分析表明，接受達(dá)比加群酯治療的NVAF患者的腎功能下降速度明顯低于接受華法林治療的患者。期待更多的證據(jù)來指出NOAC在腎臟保護(hù)方面的優(yōu)勢(shì)，堅(jiān)定臨床應(yīng)用NOAC抗凝的決心。