林惠玲 江帆 鄭輝滸 吳戈 許斌敏 姜珺

作者單位：溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院 325027

多焦軟性角膜接觸鏡（簡(jiǎn)稱(chēng)多焦軟鏡）的設(shè)計(jì)特點(diǎn)是在同一軟鏡上存在多個(gè)不同的屈光度，包括遠(yuǎn)用矯正區(qū)和近用正鏡附加矯正區(qū)。按設(shè)計(jì)主要分為兩類(lèi)：漸變多焦點(diǎn)設(shè)計(jì)和同心圓雙焦設(shè)計(jì)。漸變多焦點(diǎn)設(shè)計(jì)的多焦軟鏡一般中央?yún)^(qū)域視遠(yuǎn)，從中央向外周逐漸增加近附加度數(shù)；同心圓雙焦設(shè)計(jì)的多焦軟鏡含有2種屈光度，即遠(yuǎn)用度數(shù)和包含近附加的近用度數(shù)，中央圓形區(qū)域?yàn)檫h(yuǎn)用度數(shù)，緊挨著的同心圓環(huán)為近用度數(shù)，然后依次遠(yuǎn)用與近用交替出現(xiàn)[1，2]。據(jù)報(bào)道，老視人群中多焦軟鏡成功驗(yàn)配的比例僅為30%～40%[2]，較低的成功率可能和多焦軟鏡配戴后導(dǎo)致的視功能改變及視覺(jué)質(zhì)量下降有關(guān)，包括最佳矯正視力、立體視覺(jué)、視覺(jué)相關(guān)運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)以及像差等[1]。

近年的一些研究表明，多焦軟鏡對(duì)青少年的近視控制有著積極的作用。Pauné等[3]和Walline等[4]通過(guò)2年的隨訪(fǎng)，發(fā)現(xiàn)兒童青少年配戴多焦軟鏡近視進(jìn)展較單光框架眼鏡明顯延緩，包括屈光度和眼軸。另一項(xiàng)為期3年的隨機(jī)臨床試驗(yàn)也表明，多焦軟鏡能有效地減緩8～12 歲受試者近視的進(jìn)展[5]。多焦軟性接觸鏡通過(guò)正鏡附加減少周邊視網(wǎng)膜的遠(yuǎn)視性離焦，這可能也是多焦軟鏡控制近視的機(jī)制之一。配戴多焦軟鏡視遠(yuǎn)或視近時(shí)，視覺(jué)系統(tǒng)會(huì)啟動(dòng)調(diào)節(jié)來(lái)降低或消除視標(biāo)引起的離焦像獲得清晰視覺(jué)，所以不同個(gè)體的調(diào)節(jié)功能可能會(huì)影響到這些光學(xué)干預(yù)手段的有效性[6-8]。

和單焦框鏡相比，多焦軟鏡的近用區(qū)的正鏡附加對(duì)視網(wǎng)膜離焦的作用受到更多因素的影響，如瞳孔大小[9]、視網(wǎng)膜離心率[10]等，因此多焦軟鏡對(duì)青少年配戴者雙眼視功能的影響也更為復(fù)雜，目前只有少許學(xué)者對(duì)這方面進(jìn)行了研究，而且沒(méi)有取得一致的結(jié)論。以年輕成人為受試對(duì)象的研究中，有的結(jié)果顯示配戴多焦軟性接觸鏡后的調(diào)節(jié)反應(yīng)和正常人群沒(méi)有差別[11，12]，有的顯示調(diào)節(jié)反應(yīng)下降[7，13]，也有的顯示調(diào)節(jié)反應(yīng)超前[14]。Gong等[15]比較了16名10～15 歲青少年分別配戴多焦軟鏡和單焦軟鏡的調(diào)節(jié)反應(yīng)和隱斜，發(fā)現(xiàn)配戴多焦軟鏡后調(diào)節(jié)反應(yīng)下降，近距外隱斜增加，調(diào)節(jié)幅度和靈活度無(wú)差異；Cheng等[16]對(duì)8～11 歲的兒童配戴多焦軟鏡1 周后的調(diào)節(jié)反應(yīng)進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)調(diào)節(jié)反應(yīng)的斜率下降，同時(shí)顯示更大的外隱斜。

當(dāng)應(yīng)用多焦軟鏡進(jìn)行青少年近視控制時(shí)，了解雙眼視功能是否受到多焦軟性接觸鏡的影響、以及產(chǎn)生怎樣的影響是很重要的。本研究將對(duì)同一批兒童青少年分別在單焦框鏡和多焦軟鏡矯正情況下測(cè)量調(diào)節(jié)和聚散的參數(shù)，以評(píng)估多焦軟鏡對(duì)中國(guó)近視兒童青少年雙眼視功能的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2017 年7 ─10 月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院視光門(mén)診就診的46 例近視患者參加本研究，納入標(biāo)準(zhǔn)為：年齡8～14 歲，雙眼屈光不正的等效球鏡度（SE）在-8.00～-1.00 D之間，角膜散光≤1.50 D，最近一年近視度數(shù)增長(zhǎng)≥0.50 D，角膜平坦曲率值介于40.00～46.00 D之間。排除標(biāo)準(zhǔn)為：患有可能影響眼部的全身性疾病與眼部疾病而致接觸鏡配戴禁忌者，框架眼鏡最佳矯正視力低于0.8者，有眼外傷史或眼內(nèi)手術(shù)史，有角膜塑形鏡、阿托品滴眼液等近視防控史等。

本研究遵循赫爾辛基宣言，通過(guò)溫州醫(yī)科大學(xué)倫理委員會(huì)論證（倫理批號(hào)：2017-5-Q-4），并在中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心注冊(cè)（注冊(cè)號(hào)：ChiCTROOC-17012103）。所有受檢者及其家屬均在聽(tīng)取充分解釋后簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 一般眼部檢查 對(duì)所有受檢者進(jìn)行規(guī)范的主覺(jué)驗(yàn)光、角膜曲率測(cè)量，并進(jìn)行眼前節(jié)、屈光介質(zhì)及眼底檢查。

1.2.2 框架矯正和周邊多焦軟鏡參數(shù)的確定 所有受檢者進(jìn)行規(guī)范的主覺(jué)驗(yàn)光，試戴無(wú)不適反應(yīng)后作為單焦框鏡矯正處方；多焦軟鏡處方根據(jù)主覺(jué)驗(yàn)光結(jié)果的SE進(jìn)行后頂點(diǎn)距離換算，配戴10 min后進(jìn)行片上驗(yàn)光，以最正球鏡度下最佳矯正視力為標(biāo)準(zhǔn)確定處方，并對(duì)鏡片進(jìn)行配適評(píng)估，當(dāng)鏡片的定位、覆蓋及活動(dòng)度為理想匹配時(shí)確定鏡片參數(shù)。

本研究選用視界周邊離焦軟性親水日拋型角膜接觸鏡（BioThin），由Ocufilcon D材料制成，基弧為8.6 mm，含水量為55%，鏡片直徑為14.2 mm，中心厚度為0.08 mm，DK值為19×10-11（cm2/s）（mlo2/ml×mmHg），折射率為1.409。該多焦軟鏡遠(yuǎn)用光學(xué)區(qū)大小為3 mm，用于矯正遠(yuǎn)用近視性屈光不正，3～6 mm區(qū)域內(nèi)為相對(duì)正鏡度數(shù)以便在周邊視網(wǎng)膜產(chǎn)生漸變性的近視性離焦[17]。

1.2.3 調(diào)節(jié)參數(shù)的測(cè)量 所有受檢者按隨機(jī)表安排配戴單焦框架眼鏡和多焦軟性接觸鏡先后順序，在戴鏡的情況下進(jìn)行調(diào)節(jié)功能的檢查，包括調(diào)節(jié)幅度（Amplitude of accommodation，AMP）、調(diào)節(jié)靈活度（Facility of accommodation）、正負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)（Positive relative accommodation，PRA；negetive relative accommodation，NRA）以及調(diào)節(jié)反應(yīng)（Accommodative response，AR）。

AMP采用負(fù)鏡片法測(cè)受檢者右眼，重復(fù)測(cè)量2次，取其平均值。調(diào)節(jié)靈活度[18]使用一對(duì)2.00 D的反轉(zhuǎn)拍測(cè)量被檢者的右眼，記錄1 min內(nèi)完成的循環(huán)數(shù)，單位為周/分（Cycles per minute，cpm）。PRA和NRA為常規(guī)檢測(cè)，不一一贅述。

調(diào)節(jié)反應(yīng)（Accommodative response，AR）和調(diào)節(jié)微波動(dòng)（Accommodative micro-fluctuations，AMFs），使用開(kāi)放視野型紅外驗(yàn)光儀（Grand Seiko WAM-5500，日本Topcon公司）測(cè)量受檢者右眼的調(diào)節(jié)反應(yīng)。所有受檢者雙眼先后配戴遠(yuǎn)矯單光框架眼鏡和多焦軟鏡，遮蓋左眼，右眼注視右眼前33 cm處的快速序列視覺(jué)呈現(xiàn)任務(wù)（Rapid serial visual presentation，RSVP），一個(gè)中文小短文以黑色宋體形式出現(xiàn)在白色屏幕正中心，并與右眼視線(xiàn)方向保持一致。字體大小為12 pt，相對(duì)視角大小為43.8′，呈現(xiàn)速度為400 ms/字（即150字/min），視標(biāo)平均照度為40 cd/m2。使用高速模式（5 Hz）連續(xù)測(cè)量調(diào)節(jié)反應(yīng)30 s，采用框架矯正方式時(shí)鏡片位于驗(yàn)光儀上的鏡片夾上并傾斜15°以減少鏡片表面對(duì)紅外光線(xiàn)的反射。剔除異常值后所有數(shù)據(jù)（90個(gè)以上）的平均值為調(diào)節(jié)反應(yīng)，數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)差（Standard deviation，SD）為調(diào)節(jié)微波動(dòng)值。

1.2.4 聚散參數(shù)的測(cè)量

遠(yuǎn)近隱斜，采用Von-Graefe法分別測(cè)量配戴單光框架眼鏡和多焦軟鏡時(shí)4 m（遠(yuǎn)距）和40 cm（近距）視標(biāo)時(shí)的隱斜度，測(cè)量2次，取其平均值。

遠(yuǎn)近BI和BO破裂點(diǎn)，受檢者分別配戴單光框架眼鏡和多焦軟鏡情況下，依次注視4 m和40 cm處最佳矯正視力上一行的單個(gè)視標(biāo)，在綜合驗(yàn)光儀上使用Reisley棱鏡依次增加BI或BO棱鏡，直到受檢者報(bào)告出現(xiàn)2個(gè)視標(biāo)，測(cè)量2次，取其平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

系列病例研究。采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件，采集的所有數(shù)據(jù)均行正態(tài)分布和方差齊性檢驗(yàn)，定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料則采用例數(shù)和百分比來(lái)表示。受檢者分別配戴單光框架眼鏡和多焦軟鏡情況下的調(diào)節(jié)和聚散參數(shù)數(shù)據(jù)進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究共納入46例8～13歲近視兒童青少年，其中女31 例，男15 例，平均（10.8±1.6）歲，右眼主覺(jué)驗(yàn)光SE為-6.00～-1.00 D，平均（-2.72±1.12）D，左眼SE為-5.88～-1.00 D，平均（-2.82±1.22）D。調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)靈活度、相對(duì)調(diào)節(jié)、遠(yuǎn)近隱斜度和破裂點(diǎn)等參數(shù)在明亮照明下進(jìn)行，瞳孔大小為（4.04±0.64）mm，調(diào)節(jié)反應(yīng)測(cè)量時(shí)的瞳孔大小為（5.50±0.80）mm。

2.2 調(diào)節(jié)參數(shù)

受檢者分別配戴單光框架眼鏡和多焦軟鏡的調(diào)節(jié)參數(shù)數(shù)據(jù)匯總?cè)绫?所示。和單光框架眼鏡相比，配戴多焦軟鏡后受檢者的調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)靈活度、正負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)數(shù)值上均有不同程度的下降，但除了調(diào)節(jié)幅度，其他差異均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

比較同一受檢者注視近距（33 cm）的RSVP視標(biāo)測(cè)得的單眼調(diào)節(jié)反應(yīng)，結(jié)果顯示在3.00 D的調(diào)節(jié)刺激情況下，配戴單光框架眼鏡時(shí)的調(diào)節(jié)滯后為（1.03±0.27）D，配戴多焦軟鏡時(shí)測(cè)得的調(diào)節(jié)滯后為（1.00±0.70）D，兩者差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但計(jì)算2種配戴方式時(shí)的調(diào)節(jié)微波動(dòng)時(shí)，結(jié)果顯示配戴多焦軟鏡時(shí)測(cè)得的微波動(dòng)為（0.23±0.08）D，明顯高于單光框架眼鏡配戴時(shí)的（0.18±0.05）D（t=-5.155，P<0.001）。

表1.配戴單光框架眼鏡和多焦軟性角膜接觸鏡調(diào)節(jié)參數(shù)的比較Table 1.Parameters of accommodation of 46 subjects wearing SVSLs and MSCLs

2.3 聚散參數(shù)

與配戴單光框架眼鏡相比，受檢者在配戴多焦軟性接觸鏡時(shí)使用Von-Graefe法測(cè)得的遠(yuǎn)距隱斜無(wú)明顯差異，但近距隱斜明顯向外隱斜方向偏移，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.647，P=0.011，見(jiàn)表2）。聚散范圍，本研究選用的破裂點(diǎn)，BI破裂點(diǎn)表示被檢者保持雙眼單視時(shí)的最大發(fā)散范圍，BO破裂點(diǎn)則表示被檢者保持雙眼單視時(shí)的最大集合范圍。配戴多焦軟鏡后的遠(yuǎn)距的BO破裂點(diǎn)小于單光框架眼鏡配戴時(shí)（t=-3.023，P=0.004），即遠(yuǎn)距的集合范圍縮??；近距的BI破裂點(diǎn)大于單光框架眼鏡配戴時(shí)（t=2.575，P=0.013），即近距的發(fā)散范圍擴(kuò)大。遠(yuǎn)距BI和近距BO破裂點(diǎn)差異均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具體數(shù)據(jù)詳見(jiàn)表2。

3 討論

本研究的目的為評(píng)估用于近視控制的多焦軟鏡對(duì)青少年配戴者的調(diào)節(jié)、聚散功能的影響，結(jié)果顯示和單光框架眼鏡相比，本研究所選用的多焦軟鏡改變了雙眼的調(diào)節(jié)和聚散的某些參數(shù)，其中調(diào)節(jié)功能方面，調(diào)節(jié)幅度下降、調(diào)節(jié)微波動(dòng)增大；聚散功能方面，近距隱斜向外隱斜方向偏移，遠(yuǎn)距集合范圍縮小，近距發(fā)散范圍變大。

近年來(lái)多焦軟鏡對(duì)調(diào)節(jié)功能影響的研究結(jié)果沒(méi)有一致的結(jié)論，對(duì)于相似年齡的青少年配戴者，Gong等[15]的研究顯示多焦軟鏡導(dǎo)致調(diào)節(jié)反應(yīng)下降，調(diào)節(jié)滯后增加，認(rèn)為青少年配戴者通過(guò)使用多焦軟鏡的正附加度數(shù)，放松調(diào)節(jié)；另外離焦設(shè)計(jì)所誘導(dǎo)的正球差增加了視覺(jué)系統(tǒng)的焦深，使調(diào)節(jié)需求下降，繼而導(dǎo)致調(diào)節(jié)反應(yīng)下降。而本研究顯示和單光框架眼鏡相比，多焦軟鏡并不會(huì)導(dǎo)致青少年配戴者調(diào)節(jié)反應(yīng)下降，主要原因可能和實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)有關(guān)，本研究的對(duì)照組是單光框架眼鏡而不是其他研究選用的單焦軟鏡，由于鏡眼距離的影響，對(duì)于同樣的33 cm的視標(biāo)，單光框鏡的調(diào)節(jié)刺激小于角膜接觸鏡[19]；其次，2 項(xiàng)研究所使用的調(diào)節(jié)測(cè)量?jī)x器有所不同，Gong等[15]的研究使用的是自行搭建的攝影驗(yàn)光儀，分析的是整個(gè)瞳孔區(qū)（該研究中為4 mm）的屈光狀態(tài)，本研究選用開(kāi)放視野自動(dòng)驗(yàn)光儀（WAM-5500）分析的是2.4 mm區(qū)域的屈光力，這2種情況下被測(cè)試的視覺(jué)系統(tǒng)受到的正鏡附加和球面像差的影響大小會(huì)有所不同。當(dāng)然，本研究只測(cè)量了一個(gè)距離的調(diào)節(jié)反應(yīng)，不足以全面評(píng)估調(diào)節(jié)反應(yīng)，需要更多距離比如繪制調(diào)節(jié)刺激/調(diào)節(jié)反應(yīng)曲線(xiàn)來(lái)綜合評(píng)估；另外，本研究對(duì)照了同一受檢者分別在單光框架眼鏡和多焦軟鏡矯正下的單次的調(diào)節(jié)反應(yīng)，近視青少年配戴多焦軟性接觸鏡后調(diào)節(jié)反應(yīng)是否會(huì)隨著配戴時(shí)間而有所改變?nèi)杂写M(jìn)一步的縱向研究結(jié)果。

表2.配戴單光框架眼鏡和多焦軟性角膜接觸鏡聚散參數(shù)的比較Table 2.Parameters of vergence of 46 subjects wearing SVSLs and MSCLs

本研究使用開(kāi)放視野型紅外驗(yàn)光儀的高速模式評(píng)估了青少年分別配戴單光框架眼鏡和多焦軟性接觸鏡時(shí)的調(diào)節(jié)微波動(dòng)，發(fā)現(xiàn)多焦軟性接觸鏡會(huì)誘導(dǎo)較大的調(diào)節(jié)微波動(dòng)。本研究中多焦軟性接觸鏡的遠(yuǎn)用光學(xué)區(qū)大小為3 mm，3～6 mm為正鏡附加誘導(dǎo)的離焦區(qū)，在瞳孔5 mm大小的情況下，正鏡附加區(qū)會(huì)影響視覺(jué)質(zhì)量和功能，我們之前的研究發(fā)現(xiàn)受檢眼配戴該設(shè)計(jì)多焦軟鏡后像差增大，包括高階像差、三葉像差、彗差和球面像差[17]，這些增加的像差可能是本研究中多焦軟鏡配戴時(shí)調(diào)節(jié)微波動(dòng)增大的主要原因，增加的像差影響了調(diào)節(jié)反應(yīng)的穩(wěn)定性。

單光框架眼鏡和多焦軟鏡其他調(diào)節(jié)參數(shù)，如調(diào)節(jié)幅度和調(diào)節(jié)靈活度以及相對(duì)調(diào)節(jié)的比較中，除了負(fù)鏡片法測(cè)得的調(diào)節(jié)幅度單光框架眼鏡高于多焦軟鏡，其他差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這2種情況下測(cè)得的調(diào)節(jié)幅度如單焦框鏡：（11.10±2.58）D；多焦軟鏡：（10.39±2.81）D略低于其他研究中該年齡段的平均水平（13～14 D）[15，20]，本研究測(cè)量的是負(fù)鏡片法單眼調(diào)節(jié)幅度，一般來(lái)說(shuō)，所加的負(fù)鏡片會(huì)使視標(biāo)變小、變遠(yuǎn)，測(cè)得結(jié)果會(huì)低于移近法2.0 D左右，另外14 D相對(duì)的是雙眼的結(jié)果，單眼情況缺少聚散性調(diào)節(jié)成分，結(jié)果會(huì)略低于雙眼調(diào)節(jié)幅度值，將這些因素綜合考慮，2種情況下的調(diào)節(jié)幅度均在正常水平。

本研究使用Von Graefe分別評(píng)估單光框架眼鏡和多焦軟鏡配戴時(shí)的遠(yuǎn)近隱斜，發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)距隱斜無(wú)差異，但多焦軟鏡的近距向外隱斜偏斜，和以往的研究[15，16]相似。本研究同時(shí)評(píng)估了遠(yuǎn)距、近距的聚散范圍，配戴多焦軟鏡后近距BI破裂點(diǎn)變大，發(fā)散范圍擴(kuò)大，這和近距外隱斜傾向（BI）有一致性。這個(gè)外隱斜的傾向在本研究中33 cm處為（-2.46±6.29）△，其他研究中多焦軟鏡配戴情況下測(cè)得的有Gong等[15]在40 cm處的-2.06△，Cheng等[16]在33 cm處的-4.4△，均在可接受的3～5△外隱斜的正常值范圍內(nèi)[21]，明顯小于單光框鏡附加+2.00 D情況下產(chǎn)生的6～8△[22]，因此可以應(yīng)用于正常眼位的近視青少年人群的近視防控，但近距較大外隱斜或間歇性外斜視的患兒以及配戴多焦軟鏡有重影主訴的近視患兒要慎選，可優(yōu)先選用角膜塑形鏡、阿托品滴眼液等其他近視防控手段。

多焦軟鏡作為近視防控的手段之一越來(lái)越廣泛應(yīng)用[3，23]，本研究結(jié)果顯示和傳統(tǒng)單焦框架矯正鏡片相比，近視青少年配戴多焦軟鏡后近距調(diào)節(jié)微波動(dòng)增大，近距外隱斜增大，提示在選擇多焦軟鏡作為近視防控方式時(shí)，需綜合評(píng)估其調(diào)節(jié)和聚散功能，以免多焦軟鏡可能對(duì)雙眼視功能產(chǎn)生負(fù)面影響。本研究中對(duì)調(diào)節(jié)反應(yīng)及滯后量的評(píng)估僅局限于33 cm一個(gè)距離，尚不能完整代表多焦軟鏡配戴情況的調(diào)節(jié)反應(yīng)，需要對(duì)不同距離的調(diào)節(jié)反應(yīng)進(jìn)行評(píng)估，比如調(diào)節(jié)刺激/調(diào)節(jié)反應(yīng)曲線(xiàn)[16]。另外，本研究?jī)H分析了同一受檢者分別配戴單光框架眼鏡和多焦軟鏡的調(diào)節(jié)聚散功能的對(duì)比，調(diào)節(jié)聚散功能是否會(huì)隨著配戴時(shí)間的延長(zhǎng)而發(fā)生動(dòng)態(tài)的變化，以及這些功能是否會(huì)影響多焦軟鏡對(duì)近視的防控效果仍有待后續(xù)的縱向研究進(jìn)一步確認(rèn)。

利益沖突申明本研究無(wú)任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明林惠玲：分析及解釋數(shù)據(jù)和資料；撰寫(xiě)論文；對(duì)編輯部的修改意見(jiàn)進(jìn)行修改。江帆：實(shí)施研究；收集數(shù)據(jù)；參與論文撰寫(xiě)。鄭輝滸：實(shí)施研究，收集數(shù)據(jù)。吳戈：參與研究實(shí)施和數(shù)據(jù)收集以及行政性支持。許斌敏：參與數(shù)據(jù)收集和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。姜珺：課題設(shè)計(jì)；資助分析及解釋?zhuān)粚?duì)文章撰寫(xiě)做批評(píng)性審閱，根據(jù)編輯部的修改意見(jiàn)進(jìn)行修改