丁之山 壽光市文家街道衛(wèi)生院

引言

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是非營利性公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的樞紐，承擔(dān)著基層群眾常見病多發(fā)病的診療工作，同時(shí)也承擔(dān)著居民健康檔案管理，慢性病（高血壓糖尿?。┕芾恚瑑和?jì)劃免疫，老年人、孕產(chǎn)婦以及0～6歲兒童健康管理的任務(wù)，尤其近年來，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約制度落實(shí)和分級(jí)診療方面，在疫情防控方面承擔(dān)著具體、復(fù)雜、繁重的工作。

一、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)部控制的重要意義

（1）內(nèi)部控制是規(guī)范使用各項(xiàng)資金的保障。各級(jí)政府投入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的資金主要包括基本藥物補(bǔ)助和基本公共衛(wèi)生補(bǔ)助，這兩種款項(xiàng)占總收入的比重大，必須?？顚Ｓ?。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院首先配備使用基本藥物并實(shí)行零差率銷售，主要是保障群眾基本用藥需求，轉(zhuǎn)變“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，維護(hù)人民健康，體現(xiàn)社會(huì)公平，減輕群眾用藥負(fù)擔(dān)，推動(dòng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。因此必須通過內(nèi)控加強(qiáng)對(duì)基本藥物資金的監(jiān)管，以保障基本藥物制度的順利實(shí)施，讓群眾用上零差價(jià)的放心藥。此外，基本公共衛(wèi)生服務(wù)同樣也是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的主要職能之一，我們必須通過內(nèi)部控制加強(qiáng)對(duì)公衛(wèi)資金的監(jiān)管，提高資金使用效益，經(jīng)得起財(cái)政、審計(jì)、監(jiān)察等部門的監(jiān)督和考核，以確保各項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目運(yùn)行經(jīng)費(fèi)，促進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的可持續(xù)發(fā)展。

（2）通過實(shí)施內(nèi)部控制，單位管理水平得以提高，廉政風(fēng)險(xiǎn)防控得以加強(qiáng)，單位業(yè)務(wù)活動(dòng)能夠合法合規(guī)，國有資產(chǎn)資產(chǎn)能夠保值增值，財(cái)務(wù)信息做到準(zhǔn)確無誤，有效防范舞弊和腐敗行為，提高人民群眾幸福指數(shù)，實(shí)現(xiàn)單位社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的雙贏。

二、目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)部控制的現(xiàn)狀

1.單位層面內(nèi)部控制存在的主要問題

（1）人員內(nèi)控意識(shí)不強(qiáng)，崗位設(shè)置安排不規(guī)范，單位負(fù)責(zé)人內(nèi)控意識(shí)薄弱，對(duì)內(nèi)控的重要性認(rèn)識(shí)不足，認(rèn)為發(fā)展醫(yī)療業(yè)務(wù)才是“正事”，對(duì)內(nèi)控工作沒有實(shí)行“一把手”總負(fù)責(zé)，只安排分管領(lǐng)導(dǎo)去落實(shí)，認(rèn)為單位大事需要按照“三重一大”規(guī)定辦理，需要集體決策集體聯(lián)簽，其他事項(xiàng)不必太認(rèn)真可靈活掌握，“行政指揮”的成分很重。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院規(guī)模不大，很多時(shí)候內(nèi)控崗位都由其他相近科室兼任，無法做到不相容崗位相分離，工作中“獨(dú)立性”不足“靈活性”有余。兼職人員認(rèn)為內(nèi)控工作是“分外的”，沒有主觀能動(dòng)性，存在被動(dòng)應(yīng)付的現(xiàn)象。此外事業(yè)單位內(nèi)控管理起步晚，工作人員大多沒經(jīng)歷過專門的內(nèi)控知識(shí)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，本身基礎(chǔ)知識(shí)差，平時(shí)也沒有下功夫去鉆研業(yè)務(wù)。由于人員少且兼職，一個(gè)蘿卜一個(gè)坑，關(guān)鍵崗位輪崗制度名存實(shí)亡。

（2）內(nèi)控方法不全面，單位的內(nèi)部控制往往由財(cái)務(wù)科等行政職能科室兼任，此類科室經(jīng)常運(yùn)用自己熟悉的財(cái)務(wù)知識(shí)，慣用會(huì)計(jì)控制、單據(jù)控制、預(yù)算控制等方法，認(rèn)為把住“資金關(guān)”就高枕無憂了，沒有綜合運(yùn)用不相容崗位相互分離，內(nèi)部授權(quán)審批控制，以及歸口管理等內(nèi)控方法。

（3）內(nèi)控制度不健全，在實(shí)際操作過程中，要么制度缺失，要么僅僅把現(xiàn)行通用的會(huì)計(jì)制度、會(huì)計(jì)準(zhǔn)則、行業(yè)規(guī)范等當(dāng)作是內(nèi)部控制制度，制定的各項(xiàng)制度泛泛而談，只有理論框架，不具有可操作性。沒有針對(duì)本單位的具體情況完善制定制度。當(dāng)實(shí)際工作中遇到問題時(shí)，往往又會(huì)以“特事特辦”為由違反內(nèi)控制度流程或逾越相關(guān)崗位的職責(zé)權(quán)限，大行方便之門。

2.業(yè)務(wù)層面內(nèi)部控制存在的主要問題

（1）預(yù)算業(yè)務(wù)控制不到位，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院大多沒有單獨(dú)的預(yù)算部門和人員，一般由財(cái)務(wù)人員兼職，歲末年初預(yù)算編制和財(cái)務(wù)年結(jié)工作同步，時(shí)間緊任務(wù)重人員少成為“紙面預(yù)算”的擋箭牌，所以在編制收入預(yù)算時(shí)，往往根據(jù)上年的發(fā)生額上調(diào)一定比例就完工了，對(duì)于支出預(yù)算的編制停留在“重在參與”的層面，由于人員支出和公用支出占總支出比重較大且變化幅度較小，認(rèn)為“支出大局”已定，其他個(gè)別的支出不影響總體，到時(shí)再調(diào)整預(yù)算也不遲，年底決算時(shí)，即便是決算數(shù)與預(yù)算相差較大，也不去仔細(xì)分析原因，而是寄希望于下一年度能做個(gè)好的預(yù)算，年年重唱“明年歌”。缺乏對(duì)預(yù)算控制業(yè)務(wù)的績效考核，沒有人或部門對(duì)預(yù)算控制的質(zhì)量把關(guān)，導(dǎo)致此項(xiàng)控制業(yè)務(wù)形同虛設(shè)。

（2）收支控制不到位，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的收入主要來源于財(cái)政撥款收入和醫(yī)療收入，目前政策下，財(cái)政撥款大部分實(shí)行定額管理，多年基本不變，而醫(yī)療收入受轄區(qū)覆蓋人口、醫(yī)藥收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保支付方式等因素影響，增減幅度很小，管理層由此認(rèn)為收入的控制起不到多大作用。支出控制則局限于“付款控制”，有些業(yè)務(wù)活動(dòng)在立項(xiàng)、審批、審核階段一路綠燈，看似環(huán)環(huán)相扣，實(shí)則各自為政，都將內(nèi)控寄希望于其他環(huán)節(jié)。支出時(shí)對(duì)單據(jù)來源是否合法，內(nèi)容是否真實(shí)、完整，使用是否準(zhǔn)確，是否符合預(yù)算，審批手續(xù)是否齊全把關(guān)不嚴(yán)，有時(shí)違反報(bào)銷業(yè)務(wù)流程，出現(xiàn)先付款后審核補(bǔ)簽的現(xiàn)象。

（3）資產(chǎn)控制監(jiān)管不到位，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行政后勤人員短缺，人人都是“多面手”，一人兼職多項(xiàng)“不相容崗位”，為了“工作方便”，一人保管收付款項(xiàng)所需的全部印章，一人辦理有關(guān)業(yè)務(wù)的全過程，此類違規(guī)操作，看似提高了工作效率，實(shí)則放大了單位經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)。資產(chǎn)控制中另一個(gè)問題就是“外嚴(yán)內(nèi)松”，當(dāng)單位的某一項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)需要與外單位聯(lián)合完成時(shí)執(zhí)行地嚴(yán)格，例如銀行賬戶的開立、變更和撤銷，而對(duì)于本單位自身完成的事項(xiàng)，例如對(duì)于財(cái)產(chǎn)物資的清查盤點(diǎn)對(duì)賬，執(zhí)行起來就寬松多了，定期盤點(diǎn)變成延期盤點(diǎn)，差錯(cuò)分析變成日后再說，歸根結(jié)底，還是沒有認(rèn)識(shí)到資產(chǎn)控制在內(nèi)控制度中的重要作用。

（4）合同控制中也存在諸多問題，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒有專職的合同管理人員，兼職人員往往缺乏專業(yè)知識(shí)，遇到難題時(shí)與其他崗位打太極，甚至當(dāng)起甩手掌柜，以“自己動(dòng)手，豐衣足食”為由將所有問題一股腦拋給牽涉合同的相關(guān)科室。在合同簽訂前，沒有詳細(xì)了解對(duì)方的資質(zhì)、資信和履約能力，對(duì)于重要合同事項(xiàng)沒有履行集體決策和聯(lián)簽，起草合同時(shí)怕麻煩，奉行“拿來主義”，直接將對(duì)方格式合同取來套用，以上操作都可能導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)合同無效或引發(fā)潛在的風(fēng)險(xiǎn)。在合同履行過程中缺乏有效跟蹤和監(jiān)控，對(duì)履行過程中遇到問題沒有系統(tǒng)分析全面考慮，對(duì)合同多次“靈活性”補(bǔ)充修改，以至于出現(xiàn)多種版本的合同。合同驗(yàn)收環(huán)節(jié)走過場，總覺得有“售后服務(wù)”托底，組織驗(yàn)收不認(rèn)真，敷衍了事，驗(yàn)收人員缺乏專業(yè)知識(shí)可能導(dǎo)致驗(yàn)收結(jié)果不具有科學(xué)性。甚至有些驗(yàn)收人員與合同另一方相互串通，雙方達(dá)成默契，驗(yàn)收時(shí)睜一只眼閉一只眼，給國家和集體造成損失甚至觸犯法律。

三、對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)部控制方面存在問題的對(duì)策建議

針對(duì)單位層面存在的人員內(nèi)控意識(shí)不強(qiáng)，崗位設(shè)置安排不規(guī)范，內(nèi)控方法不全面，內(nèi)控制度不健全等主要問題應(yīng)從以下幾方面改進(jìn)：

（1）首先要加強(qiáng)各類人員的培訓(xùn)，解放思想，從根本上去了解內(nèi)控的本質(zhì)，明確內(nèi)控是通過制定制度、實(shí)施措施和執(zhí)行程序，對(duì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行防范和管控，是為了保障單位目標(biāo)的完成，并非阻礙目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。對(duì)內(nèi)控的偏見消除了，從“要我內(nèi)控”變成“我要內(nèi)控”，單位“一把手”總負(fù)責(zé)，全員參與，形成內(nèi)控制度運(yùn)行的良好環(huán)境，真正做到“醫(yī)療”“內(nèi)控”兩手抓。其次還需單獨(dú)設(shè)置內(nèi)部控制職能部門或牽頭部門，健全崗位設(shè)置、規(guī)范崗位管理，明確劃分崗位權(quán)限，對(duì)重點(diǎn)領(lǐng)域的關(guān)鍵崗位，加強(qiáng)工作人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)和職業(yè)道德教育。同時(shí)明確輪崗范圍、條件、周期并制度化，通過人員定期輪崗和交流，做到“流水不腐戶樞不蠹”。

（2）針對(duì)內(nèi)控方法不全面的問題，首先對(duì)有關(guān)崗位和業(yè)務(wù)實(shí)施相應(yīng)的分離措施，形成相互制約、相互監(jiān)督的工作機(jī)制，讓“不相容崗位相互分離”落在實(shí)處，輪崗條件不具備的單位應(yīng)當(dāng)采用專項(xiàng)審計(jì)等措施彌補(bǔ)。其次是完善內(nèi)部授權(quán)審批控制，對(duì)各管理層級(jí)和各工作崗位，必須依法依規(guī)分別授權(quán)，明確授權(quán)范圍、授權(quán)對(duì)象、授權(quán)期限、授權(quán)與行權(quán)責(zé)任、一般授權(quán)與特殊授權(quán)界限，相關(guān)工作人員應(yīng)當(dāng)在授權(quán)范圍內(nèi)行使職權(quán)、辦理業(yè)務(wù)，防止授權(quán)不當(dāng)、越權(quán)辦事。通過以上各種內(nèi)控方法的實(shí)施，徹底改善以往只有“會(huì)計(jì)控制”單一運(yùn)行的局面。

（3）沒有規(guī)矩不成方圓，內(nèi)控工作同樣離不開制度，首先應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)控制度，關(guān)鍵業(yè)務(wù)活動(dòng)還需延伸到末端流程，例如預(yù)算業(yè)務(wù)，除了建立總的預(yù)算制度之外，還應(yīng)針對(duì)其中的編制、審批、執(zhí)行、決算、評(píng)價(jià)、責(zé)任追究等環(huán)節(jié)制定操作性強(qiáng)的制度。其次應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部監(jiān)督制度，按照內(nèi)部監(jiān)督的程序，定期或不定期檢查內(nèi)部管理制度的建立與運(yùn)行。第三是建立內(nèi)控報(bào)告制度，促進(jìn)內(nèi)控信息公開，通過面向單位內(nèi)部和外部定期公開內(nèi)部控制相關(guān)信息，逐步建立規(guī)范有序、及時(shí)可靠的內(nèi)部控制信息公開機(jī)制，更好發(fā)揮信息公開對(duì)內(nèi)部控制建設(shè)的促進(jìn)和監(jiān)督作用。

對(duì)于業(yè)務(wù)層面存在的預(yù)算業(yè)務(wù)控制不到位，收支控制不到位，資產(chǎn)監(jiān)管不到位以及合同控制中存在的主要問題應(yīng)從以下四方面改進(jìn)：

（1）針對(duì)預(yù)算控制業(yè)務(wù)，合理設(shè)置崗位，確保預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、評(píng)價(jià)等不相容崗位真正分離。預(yù)算的首要環(huán)節(jié)是編制，編制人員必須全面了解有關(guān)政策，與有關(guān)部門協(xié)調(diào)溝通，及時(shí)獲取有效信息，根據(jù)計(jì)劃細(xì)化預(yù)算，提高編制的科學(xué)性。各部門將批復(fù)的預(yù)算在單位內(nèi)部進(jìn)行指標(biāo)分解、審批下達(dá)，確保預(yù)算嚴(yán)格有效執(zhí)行，建立執(zhí)行過程中的同步分析機(jī)制，定期通報(bào)各部門預(yù)算執(zhí)行情況，發(fā)揮預(yù)算對(duì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的管控作用。此外，應(yīng)將預(yù)算納入績效管理，建立“目標(biāo)引領(lǐng)編制、監(jiān)控保障執(zhí)行、預(yù)算完成必須評(píng)價(jià)、評(píng)價(jià)結(jié)果及時(shí)反饋、反饋調(diào)整未來目標(biāo)”的全過程預(yù)算管理業(yè)務(wù)長效機(jī)制。

（2）針對(duì)收支控制業(yè)務(wù)，必須由財(cái)會(huì)部門歸口管理并進(jìn)行會(huì)計(jì)核算，嚴(yán)禁設(shè)立賬外賬，收入應(yīng)收盡收，及時(shí)入賬。及時(shí)清查逾期未收款項(xiàng)，落實(shí)責(zé)任主體，分解催收任務(wù)，確?？铐?xiàng)應(yīng)收盡收。會(huì)計(jì)核算等不相容崗位相互分離。支出業(yè)務(wù)嚴(yán)格按照先審批審核、后支付核算和歸檔的順序辦理，明確審批人必須在授權(quán)范圍內(nèi)辦理有關(guān)業(yè)務(wù)，將內(nèi)部審批的權(quán)限和程序、責(zé)任和措施制度化，嚴(yán)禁越權(quán)審批。審批手續(xù)齊全且符合預(yù)算的事項(xiàng)才能進(jìn)入審核流程，審核時(shí)重點(diǎn)是原始憑證的真實(shí)性、合法性和完整性。支付環(huán)節(jié)必須嚴(yán)格按照規(guī)定的業(yè)務(wù)報(bào)銷流程來辦理資金支付手續(xù)，嚴(yán)格“一支筆”審批。單位應(yīng)當(dāng)根據(jù)財(cái)政和銀行部門的規(guī)定來設(shè)立公務(wù)卡管理體系，健全公務(wù)卡管理制度，防范公務(wù)卡管理風(fēng)險(xiǎn)。最后應(yīng)加強(qiáng)支出項(xiàng)目的賬務(wù)處理，及時(shí)準(zhǔn)確登記各類賬簿，與大額支出有關(guān)的合同、批文等附件資料同步歸檔。

（3）針對(duì)資產(chǎn)控制類業(yè)務(wù)，首先嚴(yán)格執(zhí)行不相容崗位相互分離，例如收款員不得兼職收款單據(jù)稽核業(yè)務(wù)，藥庫管理員不得兼任藥品抽查稽核業(yè)務(wù)。收付款項(xiàng)所需的全部印章或銀行密鑰按權(quán)限分崗位由多人保存，貨幣資金的提取付款記賬全過程不得由一人操作。需要由負(fù)責(zé)人簽字生效的，必須嚴(yán)格執(zhí)行，不能替簽或代簽。單位應(yīng)當(dāng)設(shè)立資產(chǎn)管理牽頭部門或崗位，明確崗位權(quán)限范圍，加強(qiáng)對(duì)各類資產(chǎn)的管理，建立資產(chǎn)管理臺(tái)賬，健全資產(chǎn)管理制度，資產(chǎn)管理和使用部門應(yīng)當(dāng)定期或不定期抽查盤點(diǎn)各類資產(chǎn)，核對(duì)是否賬實(shí)相符、賬賬相符，發(fā)現(xiàn)不符的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)查明原因，并按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。加強(qiáng)國有資產(chǎn)出租、處置等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管控，屬于限額以上資產(chǎn)的必須報(bào)主管部門和財(cái)政部門備案審批。加強(qiáng)資產(chǎn)的信息化管理水平，對(duì)資產(chǎn)進(jìn)行動(dòng)態(tài)化管理，及時(shí)全面了解單位資產(chǎn)占有和使用情況，為提升資產(chǎn)管理水平，應(yīng)將資產(chǎn)管理工作納入考核，建立和完善資產(chǎn)管理與績效考核有效結(jié)合的激勵(lì)約束機(jī)制。

（4）針對(duì)合同控制方面的問題，單位應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)合同訂立的管理，明確合同訂立的范圍和條件。對(duì)于影響大、專業(yè)性強(qiáng)、關(guān)聯(lián)方多的合同，應(yīng)當(dāng)成立聯(lián)合小組進(jìn)行談判，對(duì)談判過程中的爭議事項(xiàng)和容易引發(fā)糾紛的關(guān)鍵環(huán)節(jié)詳細(xì)記錄備查。建立合同履行監(jiān)督審查制度，對(duì)合同履行情況實(shí)施有效監(jiān)控，對(duì)合同履行中發(fā)生的補(bǔ)充、修改和解除等行為須雙方協(xié)商一致并按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。對(duì)合同的履約實(shí)施動(dòng)態(tài)化監(jiān)管，安排專崗負(fù)責(zé)跟蹤合同中關(guān)鍵條款的具體履行情況，包括合同時(shí)間進(jìn)度，履約的數(shù)量質(zhì)量水平等，合同一方出現(xiàn)違約時(shí)，雙方立即配合查明原因，采取補(bǔ)救措施，保障合同的順利履行。合同在履行過程中難免發(fā)生糾紛，當(dāng)糾紛發(fā)生時(shí)，雙方必須積極面對(duì)，不回避不拖延，必須在規(guī)定的時(shí)效內(nèi)協(xié)商談判，協(xié)商一致的應(yīng)當(dāng)簽訂書面協(xié)議，無法協(xié)商解決的須向單位有關(guān)負(fù)責(zé)人報(bào)告，并按照合同約定的仲裁或訴訟等方式解決。對(duì)于合同訂立與履行過程中涉及的國家、單位和他人的涉密事項(xiàng)，應(yīng)當(dāng)專人負(fù)責(zé)，不得以任何形式泄露。

結(jié)語

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)當(dāng)根據(jù)《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》建立適合本單位實(shí)際情況的內(nèi)部控制體系，仔細(xì)梳理單位各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動(dòng)的操作規(guī)程，重點(diǎn)分析單位層面和業(yè)務(wù)層面的主要業(yè)務(wù)。定期對(duì)本單位的業(yè)務(wù)活動(dòng)進(jìn)行全面、系統(tǒng)和客觀的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，找準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，采取相應(yīng)的策略，通過行之有效的內(nèi)部控制工作來保障基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。