趙婷婷,蔣來(lái)，方政，彭影，彭程

中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)婦產(chǎn)科，合肥 230001

盆腔膿腫是盆腔炎性疾病(PID)最嚴(yán)重的類型，臨床表現(xiàn)差異較大，診斷準(zhǔn)確率不高(與腹腔鏡相比，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為65%～90%)[1]，臨床上常與急性闌尾炎、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫等急癥相混淆[2-3]。目前臨床上治療方法主要為抗菌治療及手術(shù)治療。盆腔膿腫常見(jiàn)于慢性盆腔炎、宮腔及盆腹腔術(shù)后，如治療不及時(shí)，可能導(dǎo)致膿腫破裂、腹膜炎、感染性休克等嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此，正確認(rèn)識(shí)并治療這一疾病亟待解決。本文整理分析了56例盆腔膿腫手術(shù)患者的臨床診療資料，探討盆腔膿腫患者的治療方式和效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011年1月至2021年4月中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的56例盆腔膿腫患者病歷資料，年齡范圍16～75歲,其中<30歲4例，30～39歲12例，40～49歲28例，≥50歲12例；無(wú)性生活2例，其余均有性生活史及生育史；絕經(jīng)者8例，圍絕經(jīng)期14例，其余月經(jīng)均正常來(lái)潮；入院癥狀：腹痛52例，發(fā)熱37，消化道癥狀5例，無(wú)明顯癥狀4；手術(shù)史：剖宮產(chǎn)13例，結(jié)扎10例，附件手術(shù)4例，膽囊手術(shù)1例，乳癌手術(shù)1例；使用避孕環(huán)宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)17例；入院診斷：盆腔包塊21例，巧克力囊腫2例，盆腔膿腫17例，發(fā)熱待查1例，卵巢癌1例。

1.2 方法 所有患者均行術(shù)前B超檢查，完善血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白(CRP)，降鈣素原(PCT)，糖類抗原125(CA125)、人附睪蛋白4(HE4)檢查；所有患者中，非手術(shù)組19例：均使用抗生素靜脈治療，手術(shù)組37例在使用抗生素基礎(chǔ)上采用腹腔鏡或者開(kāi)腹探查術(shù)，術(shù)后繼續(xù)使用抗菌藥物治療。2例患者因包塊巨大伴腹痛手術(shù)，5例患者擬診子宮內(nèi)膜異位囊腫、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)手術(shù)，4例患者因突發(fā)高熱伴腹痛手術(shù)，1例患者因未婚且CA125異常升高手術(shù)；其中經(jīng)腹手術(shù)12例，腹腔鏡手術(shù)25例，手術(shù)標(biāo)本均經(jīng)病理科醫(yī)生確診。

1.3 實(shí)驗(yàn)室陽(yáng)性指標(biāo)判斷標(biāo)準(zhǔn) 白細(xì)胞總數(shù)(WBC)參考值為(4.0～10.0)×109/L，>10.0×109/L為陽(yáng)性；女性血紅蛋白(Hb)參考值為(110～150)g/L，<110g/L為陽(yáng)性；HE4參考值為(0～150)pmol/L，>150pmol/L為陽(yáng)性；CA125參考值為(0～35) u/mL，>35u/mL為陽(yáng)性；CRP參考值為(0～10)mg/L，>10 mg/L為陽(yáng)性；PCT參考值為(0～0.50)ng/mL低風(fēng)險(xiǎn)，(0.50～2.00)ng/mL中風(fēng)險(xiǎn)，>2.00 ng/mL高風(fēng)險(xiǎn);比較非手術(shù)組與手術(shù)組的臨床效果,有效：患者癥狀、體溫、白細(xì)胞及包塊均顯著改善；無(wú)效：患者體征、包塊未縮小。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查分析 WBC為(12.74±3.93)×109/L；范圍(3.65～24.45)×109/L；<4×109/L為1例，(4～10)×109/L為9例，(>10～20)×109/L為42例，>20×109/L為4例。Hb為(106.14±15.13)g/L；范圍73～129 g/L；<90 g/L為8例，90～110 g/L為24例，>110 g/L為24例。CA125為(107.85±85.75)u/mL；范圍3.51～431.8 u/mL；0～35 u/mL為15例，>35～200 u/mL為37例，>200 u/mL為4例。CRP為(129.91±70.24)mg/L；范圍14.7～349.84 mg/L；10～100 mg/L為16例，>100 mg/L為40例。HE4為(57.72±36.35)pmol/L；范圍4～180.3 pmol/L；0～150 pmol/L為53例，>150 pmol/L為3例。PCT為(0.45±0.76)ng/mL；范圍0.02～5.02 ng/mL；0～0.5 ng/mL為46例，0.5～2 ng/mL為7例，>2 ng/mL為3例。

2.2 術(shù)前B超結(jié)果分析 所有患者術(shù)前均行B超檢查。盆腔膿腫<5 cm共4例，5～10 cm共45例，>10 cm共7例；范圍：?jiǎn)蝹?cè)26例，雙側(cè)30例；內(nèi)部回聲：混合為34例，低為22例；內(nèi)容物：密集點(diǎn)狀23例，帶狀分隔16例，不規(guī)則液性暗區(qū)6例；CDFI：未見(jiàn)明顯血流27例，點(diǎn)條狀血流25例，豐富血流4例；包塊邊界清為37例，包塊形態(tài)規(guī)則為39例。

2.3 手術(shù)基本情況 兩組患者的WBC、PCT、CRP相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組盆腔膿腫患者手術(shù)基本情況

12例患者行開(kāi)腹手術(shù)，25例患者行腹腔鏡手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹病例，均無(wú)手術(shù)并發(fā)癥。比較開(kāi)腹手術(shù)組及腔鏡手術(shù)組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 盆腔膿腫手術(shù)組的手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間的比較

2.4 術(shù)后情況 3例患者膿液培養(yǎng)為大腸埃希菌，1例患者為肺炎克雷伯菌；所有患者術(shù)后均予以廣譜抗生素治療，診斷臨床治愈，切口無(wú)紅腫滲出后予以出院；所有患者術(shù)后隨訪半年，無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

盆腔炎性疾病好發(fā)于生育年齡婦女，盆腔膿腫作為PID的最嚴(yán)重的類型，50%是由屢次急性發(fā)作或重復(fù)感染所致[4-5]，疾病過(guò)程較長(zhǎng)；文獻(xiàn)報(bào)道30%的盆腔膿腫患者有盆腔炎病史[6]，當(dāng)疾病進(jìn)入慢性期，盆腔組織機(jī)化包裹形成膿腫；在炎癥未得到控制時(shí)，膿液的產(chǎn)生超過(guò)機(jī)體自凈能力而使膿腫進(jìn)一步增大[4]。Fagotti[6]及De Seta[7]分別在2010及2012年報(bào)道盆腔膿腫患者常有腹部手術(shù)史，認(rèn)為既往黏膜上皮的損傷，導(dǎo)致局部防御機(jī)制障礙，使盆腔膿腫發(fā)病率高于無(wú)病史者近20倍。本研究平均年齡為42歲，51.8%(29/56)患者存在1次或多次手術(shù)史，30.3%患者行IUD避孕。而在手術(shù)史中剖宮產(chǎn)為81.3%，居首位；近年來(lái)我國(guó)已全面開(kāi)展控制剖宮產(chǎn)率，降低無(wú)指征剖宮產(chǎn)率，在孕期因加強(qiáng)宣教，告知自然分娩益處，可有效減少因剖宮產(chǎn)手術(shù)導(dǎo)致的盆腔炎性疾病，同時(shí)對(duì)于無(wú)生育要求或分娩、流產(chǎn)后的婦女，應(yīng)避免IUD的使用，可通過(guò)開(kāi)設(shè)PAC門(mén)診，選擇合理的避孕方式。

盆腔膿腫作為盆腔炎性疾病，白細(xì)胞總數(shù)、PCT及CRP作為炎癥指標(biāo)對(duì)其有很好的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值；本研究中上述數(shù)據(jù)均數(shù)皆為陽(yáng)性；同時(shí)發(fā)現(xiàn)，盆腔膿腫患者血紅蛋白均數(shù)為(106.14±15.13)g/L，存在貧血表現(xiàn)，但尚不能確定膿腫發(fā)生是由于患病前貧血導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，從而發(fā)生膿腫；還是由于膿腫的長(zhǎng)期慢性炎癥消耗所致貧血，其因果關(guān)系需進(jìn)一步研究。CA125及HE4作為常見(jiàn)的腫瘤標(biāo)志物，前者主要用于間皮細(xì)胞及苗勒管衍生物病變的診斷和監(jiān)測(cè)[8]，后者常用來(lái)鑒別卵巢良惡性腫瘤。目前的研究發(fā)現(xiàn)，盆腔膿腫患者存在CA125和HE4升高現(xiàn)象[9-11]；上述指標(biāo)結(jié)合2015年美國(guó)疾病預(yù)防和控制中心(CDC)推薦的盆腔炎性疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，可更好地診斷盆腔膿腫。

目前超聲對(duì)于盆腔炎性包塊誤診率為15.14%，由于盆腔膿腫表現(xiàn)多樣，形態(tài)隨時(shí)間的改變有不同變化，僅采用超聲檢查進(jìn)行診斷具有一定的困難[12]，B超常見(jiàn)表現(xiàn)為混合性回聲，多為囊性腫塊且腔中存在液性暗區(qū)并有弱點(diǎn)狀回聲影存在[13]，常與卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，畸胎瘤等疾病混淆；本研究中3名患者入院考慮卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，2例患者考慮卵巢子宮內(nèi)膜異位，1例患者考慮卵巢癌可能；原因?yàn)榧膊∵M(jìn)展程度與膿腫液化程度不同；膿液未充分液化、膿液吸收伴壞死組織殘存，膿液完全液化時(shí)分別可表現(xiàn)不同超聲圖像，需結(jié)合患者體征及實(shí)驗(yàn)室檢查避免誤診。

盆腔膿腫治療方式包括支持治療、抗生素治療及手術(shù)治療，手術(shù)治療指征為抗生素控制不滿意的患者[14]。目前越來(lái)越多的報(bào)道提示腹腔鏡治療盆腔膿腫安全、微創(chuàng)，效果同傳統(tǒng)手術(shù)[15]。腹腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，比傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)視野更清晰，切口更小，術(shù)后恢復(fù)更快，更容易被患者及家屬接受。治療同時(shí)可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感抗生素治療；或根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)用藥，選擇廣譜抗生素以及聯(lián)合用藥，用藥療程為10～14 d。本研究中，非手術(shù)組抗菌治療有效率達(dá)79%，抗菌藥物聯(lián)合手術(shù)治療的有效率達(dá)100%。手術(shù)聯(lián)合抗生素治療可直接清除膿腫，有效縮短治療時(shí)間，從而提高治療效果。盆腔膿腫現(xiàn)多首選腹腔鏡探查。

盆腔膿腫是最嚴(yán)重的盆腔炎性疾病，嚴(yán)重時(shí)危及生命。臨床上需提高對(duì)該疾病的重視，仔細(xì)詢問(wèn)病史，重視婦科檢查基本功，合理的運(yùn)用相關(guān)檢查[16-17]。防患于未然，做好孕期宣教，降低剖宮產(chǎn)率，對(duì)無(wú)生育要求育齡期婦女，選擇合適的避孕方式，保護(hù)女性生殖健康。