武前福，劉毅，宋衛(wèi)東，程婧，沈睿，呂嶸

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，上海 201203；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院老年科；3.上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院急救中心；4.安徽中醫(yī)藥大學(xué)

心力衰竭是心臟功能或結(jié)構(gòu)異常所致的心臟射血功能受損、心排血量不足以維持組織代謝需要的一類臨床綜合征，慢性心力衰竭(CHF)是為大多數(shù)心血管疾病的病理生理的終末階段。CHF后5年的死亡率為52.6%[1]，甚至高于部分惡性腫瘤的死亡率。心力衰竭患者再入院率明顯高于其他心血管疾病，約50%的心力衰竭患者在出院后6個(gè)月內(nèi)需再次住院治療，具有高發(fā)病率、高死亡率、高住院率、并發(fā)癥多等特點(diǎn)[2]，已成為醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)與難點(diǎn)。研究顯示慢性心力衰竭病理生理過(guò)程中，炎癥反應(yīng)貫穿始終，因此降低慢性心力衰竭患者的炎癥因子負(fù)荷顯得尤為重要，白細(xì)胞介素6(IL-6)、同型半胱氨酸(Hcy)、血清淀粉樣蛋白A(SAA)、腦鈉肽(BNP)可作為心功能重要的指標(biāo)。目前最新慢性心力衰竭治療指南中的“黃金三角”總體療效差強(qiáng)人意，且因不良反應(yīng)發(fā)生率較高，多數(shù)患者不能耐受，預(yù)后不佳。目前血管緊張素受體拮抗劑(ARB)類藥物聯(lián)合其他西藥治療慢性心力衰竭的循證醫(yī)學(xué)研究偶見文獻(xiàn)報(bào)道，但療效仍需循證醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步深入研究。中醫(yī)藥治療疾病有數(shù)千年歷史，目前中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合越來(lái)越被廣大中老年患者所接受[3]。慢性心力衰竭在中醫(yī)屬于“喘證”范疇，臨床癥狀以心腎陽(yáng)虛多見，后期多有氣虛、血瘀、陽(yáng)虛、水腫等中醫(yī)證候，患者氣短、動(dòng)則喘甚、肢體浮腫或沉重，不僅威脅患者生命健康，還會(huì)降低其生活質(zhì)量[4-6]。根據(jù)中醫(yī)辨證分析理論，真武湯是中醫(yī)溫陽(yáng)補(bǔ)水理氣方劑，具有溫陽(yáng)利水之功效，主治陽(yáng)虛水泛證。復(fù)方真武湯是真武湯與附子湯復(fù)方合劑，可改善患者氣虛、血瘀、陽(yáng)虛、水腫等中醫(yī)證候，能通過(guò)多靶點(diǎn)和多途徑改善心力衰竭患者的臨床癥狀，并可改善和延緩心室重構(gòu)。本研究旨在探討復(fù)方真武湯治療老年CHF患者的臨床療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年1月至2020年12月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院老年科和浦東新區(qū)人民醫(yī)院急診中心收治的老年CHF患者86例，入組患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，每組43例。觀察組年齡范圍66～80歲，年齡(71.4±5.5)歲;其中風(fēng)濕性心臟病2例，高血壓性心臟病16例，冠心病14例，冠心病合并糖尿病11例;紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí):Ⅱ級(jí)28例，Ⅲ級(jí)15例。對(duì)照組年齡范圍65～79歲，年齡(70.9±5.2)歲;其中風(fēng)濕性心臟病3例，高血壓性心臟病17例，冠心病13例，冠心病合并糖尿病10例;心功能NYHA分級(jí):Ⅱ級(jí)30例，Ⅲ級(jí)13例。兩組間患者一般資料差異比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究所有患者入組前簽署知情同意書，并在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)備案通過(guò)。

1.2 慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》中關(guān)于CHF診斷,中醫(yī)證候辨證分析依據(jù)《慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)》[7]。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷符合慢性心力衰竭，心功能Ⅱ—Ⅲ級(jí)，無(wú)精神障礙、語(yǔ)言障礙、聽力障礙等影響研究進(jìn)程者;年齡>60歲；中醫(yī)辨證依據(jù)《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識(shí)》[8]中醫(yī)辨證屬陽(yáng)氣虧虛血瘀型。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性心力衰竭者，急性心肌梗死合并心力衰竭者，有精神類疾患者，嚴(yán)重肝腎功能不全者，凝血功能障礙者，心動(dòng)過(guò)緩者，惡性腫瘤患者，惡行腫瘤合并慢性心力衰竭等嚴(yán)重情況。

1.4 治療方法 常規(guī)治療藥物：硫酸氫氯吡格雷75 mg，1次/d；厄貝沙坦氫氯噻嗪片(厄貝沙坦150 mg/氫氯噻嗪片12.5 mg)，1次/d；螺內(nèi)酯片20 mg，2次/d；美托洛爾片23.75～47.50 mg，1次/d。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上采用復(fù)方真武湯口服治療。復(fù)方真武湯藥:白茯苓15 g、炒白術(shù)12 g、白芍10 g、熟附子12 g、人參9 g、干姜3 g，1劑/d，加水煎服，濃煎取汁200 mL，100 mL/次，2次/d。兩組均治療6周。

1.5 觀察指標(biāo) 分別計(jì)算兩組患者治療前后明尼蘇達(dá)州心功能不全生命質(zhì)量量表(MLHFQ)。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]判定中醫(yī)證候療效：顯效為主次癥基本或完全消失，治療前后證候積分減少≥70%;有效為治療前后證候積分減少≥30%;無(wú)效為治療前后證候積分減少不足30%。治療前后所有患者均行6 min步行實(shí)驗(yàn)(6MWT)評(píng)估。采用彩色多普勒超聲儀行心臟超聲檢查：左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、心排出量(CO)、心臟指數(shù)(CI)等心功能檢測(cè)。所有患者入組前和治療后，采集空腹靜脈血5 mL，離心處理后取上清液，檢測(cè)血清IL-6、Hcy、SAA、BNP水平。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較 治療后，觀察組的總有效率(90.70%)明顯優(yōu)于對(duì)照組(67.44%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的臨床療效比較

2.2 MLHFQ評(píng)分比較 兩組治療前明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量問(wèn)卷評(píng)分(MLHFQ)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療前后比較，觀察組與對(duì)照組MLHFQ評(píng)分差異明顯，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后MLHFQ評(píng)分比較分)

2.3 兩組血清Hcy、IL-6、SAA、BNP水平比較 兩組患者治療后的血清Hcy、IL-6、SAA、BNP數(shù)值均較治療前下降。對(duì)照組IL-6、SAA、BNP較治療前且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組Hcy、IL-6、SAA、BNP較治療前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；觀察組Hcy、IL-6、SAA、BNP均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表3。

表3 兩組治療前后血清IL-6、Hcy、SAA、BNP水平比較

2.4 兩組間患者的LVEF、CI、CO、6MWT比較 兩組患者治療后的LVEF、CI、CO、6-MWT數(shù)值均較治療前提高。對(duì)照組的CO、CI、6-MWT較治療前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組的LVEF、CI、CO、6-MWT較治療前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；觀察組改善明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表4。

表4 兩組治療前后LVEF、CO、CI、6MWT比較

3 討論

研究[10]顯示，IL-6、Hcy、SAA等參與心肌損傷和心室重塑的進(jìn)程，其水平與心力衰竭病情呈正相關(guān)。高IL-6、Hcy、SAA的CHF患者，心室重構(gòu)和心功能惡化速度加快[11]。炎癥反應(yīng)可促進(jìn)心肌纖維化，加速心肌細(xì)胞凋亡和纖維化，進(jìn)而加快心肌重構(gòu)，惡化心力衰竭進(jìn)程[12]。

中醫(yī)學(xué)無(wú)心力衰竭病名，根據(jù)慢性心力衰竭的疾病特點(diǎn)和臨床證候分析，中醫(yī)學(xué)將其辨證為“喘證、水腫”范疇，中醫(yī)典籍《內(nèi)經(jīng)》曰：“脈痹癥不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心……脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘”中醫(yī)病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，即陽(yáng)虛、氣虛為本，水濕、痰飲為實(shí)，病位在心，并與肺、脾、腎三臟關(guān)系密切，故治則當(dāng)溫陽(yáng)利水、益氣活血為主[13]。本研究所用的復(fù)方真武湯是由《傷寒論》經(jīng)典名方真武湯和附子湯的合方而成，方中附子溫陽(yáng)化氣，為君藥;白術(shù)、茯苓健脾利濕，有燥濕、健脾、利濕;生姜辛溫，助附子、白術(shù)、茯苓溫中健脾，溫陽(yáng)且行水功效;白芍可緩解姜、附辛燥，防耗傷真陰，斂陰且利水，聯(lián)用人參，具健脾利水、溫脾腎、散寒結(jié)、益氣化瘀之效。有臨床研究顯示[14-16],采用真武湯合血府逐瘀湯治CHF顯示出較好療效，可明顯減輕炎癥反應(yīng)。本研究證實(shí)，復(fù)方真武湯能明顯改善老年慢性心力衰竭患者的MLHFQ和臨床癥狀，提高生活和生存質(zhì)量，提高臨床療效。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者血清中的IL-6、Hcy、SAA、BNP數(shù)值比對(duì)照組下降顯著，說(shuō)明復(fù)方真武湯具有減輕炎癥反應(yīng)，和改善心功能。

CHF可導(dǎo)致心臟本身供血異常，病理基礎(chǔ)是使心室重構(gòu)，抑制左心室重構(gòu)是治療CHF的關(guān)鍵。何皓颋等研究發(fā)現(xiàn)CHF大鼠的心肌缺血狀態(tài)和左心室相關(guān)心功能指標(biāo)均得到顯著改善[16]。藥理研究顯示，真武湯通過(guò)提高心臟舒縮功能，改善CHF心功能，復(fù)方真武湯中藥材中含有多種生物堿，其中主要成分去甲烏頭堿是最重要的強(qiáng)心成分，其具有β受體部分激動(dòng)藥理作用，具有正性肌力的作用，通過(guò)增強(qiáng)心肌收縮力、增加心排血量起到治療CHF作用[17]。本研究顯示，觀察組治療后LVEF、CO、CI、6MWT較對(duì)照組改善明顯，LVEF顯著高于對(duì)照組，CO、CI、6MWT較治療前增加。復(fù)方真武湯聯(lián)合常規(guī)治療能更明顯改善心室重構(gòu)，心功能改善更明顯；且治療前后IL-6、Hcy、SAA等也顯著下降。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)復(fù)方真武湯聯(lián)合常規(guī)治療能進(jìn)一步降低CHF患者血清IL-6、Hcy、SAA水平，明顯提高LVEF、CO、CI、6MWT和增加MLHFQ等，能明顯改善患者心功能和生活質(zhì)量，可能與改善患者的慢性炎癥狀態(tài)和緩解心室重構(gòu)有關(guān)，臨床療效佳，未見明顯不良反應(yīng)。