馬富強(qiáng)，茍尕虎，張晶晶

1.甘肅省定西市通渭縣中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科，甘肅定西 743300；2.甘肅省定西市通渭縣人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，甘肅定西 743300

手足口病是我國(guó)法定丙類(lèi)傳染病，由腸道病毒(主要為腸道病毒71型、柯薩奇病毒A16型)感染引起的一種急性發(fā)熱出疹性疾病，該病自20世紀(jì)末開(kāi)始在亞太地區(qū)暴發(fā)流行，感染者以5歲以下嬰幼兒為主[1-2]?；純喊l(fā)病后手、足、口腔黏膜出現(xiàn)皰疹，呈離心性分布，并可伴有發(fā)熱、咽痛和口腔疼痛等癥狀，一般1～2周可自愈，少數(shù)患兒病程延長(zhǎng)且病毒侵入血液循環(huán)，隨血流播散至腦、心、肺等部位，引發(fā)播散部位病變(如并發(fā)腦膜炎、心肌炎、肺水腫等)，病情危重時(shí)常危及患兒生命[3]。加強(qiáng)早期預(yù)防和檢測(cè)是控制手足口病流行的關(guān)鍵，而對(duì)于輕癥的患兒，尋找判斷病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的靈敏度和特異度較高的指標(biāo)十分有必要。本文通過(guò)觀察手足口病患兒血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、前清蛋白(PA)水平變化情況，分析這3項(xiàng)指標(biāo)水平與疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后的關(guān)系。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取通渭縣中醫(yī)醫(yī)院2018年1月至2019年6月收治的96例手足口病患兒作為研究對(duì)象，按病情嚴(yán)重程度將患兒分為輕癥組(45例)、重癥組(32例)、危重組(19例)。其中男56例，女40例；年齡2～5歲，平均(3.71±1.06)歲；腸道病毒71型感染32例，柯薩奇病毒A16型感染21例，二者混合感染28例，其他腸道病毒感染15例；輕癥組均有發(fā)熱、出疹癥狀，伴咳嗽23例、食欲不振12例；重癥組均有精神差的癥狀，伴頭痛26例、嘔吐24例、嗜睡11例、肌無(wú)力10例；危重組均有心率和呼吸增快、出冷汗、血壓升高癥狀或體征，伴口唇發(fā)紺3例、咳粉紅色泡沫痰1例、抽搐1例。本研究經(jīng)通渭縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合手足口病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)通過(guò)咽拭子等腸道病毒核酸特異性檢測(cè)確診；(3)輕癥組僅表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹等，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，重癥組以中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害為主要表現(xiàn)(如精神萎靡、頭痛、淡漠、嗜睡)，危重組(心肺衰竭前期、衰竭期)表現(xiàn)為呼吸困難、反復(fù)抽搐或昏迷、血性泡沫痰等[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)營(yíng)養(yǎng)不良患兒；(2)病歷資料不完善患兒；(3)合并有其他感染性疾病患兒；(4)既往有先天性心臟病、肺病、顱內(nèi)疾病及免疫缺陷病的患兒；(5)腎上腺功能異?；蚪趹?yīng)用腎上腺激素的患兒。

1.3觀察指標(biāo) 收集患兒病歷資料，逐一檢查、核實(shí)原始記錄并由專(zhuān)人進(jìn)行整理和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。所有患兒分別在入院第2、4、7、10天早晨采集空腹靜脈血3 mL，以3 000 r/min離心10 min，分離血清放入聚乙烯塑料采血管中置于-20 ℃冰箱中保存待檢。采用熒光干式定量分析儀(酶速率法)檢測(cè)CK-MB，采用ELISA檢測(cè)IL-6水平，采用散射比濁法檢測(cè)PA。入組患兒隨訪2個(gè)月，按規(guī)定填寫(xiě)隨訪記錄登記表，隨訪方式主要有門(mén)診隨診、家訪隨診、電話隨診等，每月月中和月末各隨訪1次，記錄患兒的預(yù)后情況。

2 結(jié) 果

2.13組不同時(shí)間點(diǎn)CK-MB水平比較 3組第2、4、7、10天CK-MB水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且不同時(shí)間點(diǎn)危重組、重癥組高于輕癥組，危重組高于重癥組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 3組不同時(shí)間點(diǎn)CK-MB水平比較

2.23組不同時(shí)間點(diǎn)IL-6水平比較 3組第2、4、7、10天IL-6水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且不同時(shí)間點(diǎn)危重組、重癥組高于輕癥組，危重組高于重癥組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 3組不同時(shí)間點(diǎn)IL-6水平比較

2.33組不同時(shí)間點(diǎn)PA水平比較 3組第2、4、7、10天PA水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且不同時(shí)間點(diǎn)危重組、重癥組低于輕癥組，危重組低于重癥組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 3組不同時(shí)間點(diǎn)PA水平比較

2.4血清CK-MB、IL-6、PA水平與疾病嚴(yán)重程度的相關(guān)性 Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，CK-MB、IL-6水平與手足口病的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)(r=0.413、0.385，P<0.05)，而PA水平與手足口病的嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)(r=-0.367，P<0.05)。

2.5血清CK-MB、IL-6、PA水平與疾病后遺癥的關(guān)系 本研究中無(wú)患兒死亡，輕癥組痊愈后未遺留后遺癥，重癥組和危重組部分患兒留有不同程度的后遺癥(重癥組12例，危重組17例；其中急性遲緩性軟癱11例、肢體無(wú)力8例、肌萎縮5例、吞咽困難3例、面神經(jīng)麻痹2例)。根據(jù)預(yù)后情況將患兒分為后遺癥組(29例)和非后遺癥組(67例)，2組第10天血清CK-MB、IL-6、PA水平比較，后遺癥組CK-MB、IL-6水平明顯高于非后遺癥組，PA水平則明顯低于非后遺癥組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不同類(lèi)型后遺癥患兒CK-MB、IL-6、PA水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4、5。

表4 血清CK-MB、IL-6、PA水平與疾病后遺癥的關(guān)系

表5 不同類(lèi)型后遺癥患兒CK-MB、IL-6、PA水平比較

續(xù)表5 不同類(lèi)型后遺癥患兒CK-MB、IL-6、PA水平比較

2.7CK-MB、IL-6、PA對(duì)患兒后遺癥的預(yù)測(cè)價(jià)值 ROC曲線分析顯示，當(dāng)患兒CK-MB高于17.12 U/L、IL-6高于15.67 pg/mL或PA低于219.64 mg/L時(shí)易遺留后遺癥，見(jiàn)表6。

表6 CK-MB、IL-6、PA預(yù)測(cè)患兒后遺癥的ROC曲線分析結(jié)果

3 討 論

學(xué)齡前兒童為手足口病的高發(fā)人群，其聚集的場(chǎng)所(如托幼機(jī)構(gòu))呈流行趨勢(shì)，全年各地區(qū)均可發(fā)生，一般4-7月為高峰期，同一感染患兒可感染不同血清型腸道病毒而多次發(fā)病[6-7]。手足口病發(fā)病后多數(shù)患兒為輕癥、病程自限，1周左右可痊愈，少數(shù)患兒并發(fā)肺水腫、無(wú)菌性腦膜炎、心肌炎等危重疾病，是導(dǎo)致患兒死亡的主要原因。病毒侵入口腔黏膜及手足皮膚組織后增殖引起皰疹或潰瘍，隨著病情的發(fā)展，病毒大量繁殖侵入深層淋巴結(jié)、肝、脾、骨髓等部位，并通過(guò)血流進(jìn)入全身各靶器官進(jìn)一步繁殖導(dǎo)致組織器官病變，如侵入心臟則引起心肌炎，導(dǎo)致心肌損害[8]。病毒侵入機(jī)體細(xì)胞后，會(huì)與特異性受體結(jié)合，完成脫殼、內(nèi)吞的過(guò)程，如腸道病毒71型與P-選擇素糖蛋白配體-1結(jié)合可參與免疫細(xì)胞的早期炎癥應(yīng)答，并與選擇素相互作用，在炎性反應(yīng)中發(fā)揮關(guān)鍵性作用[9]。

本研究發(fā)現(xiàn)，不同時(shí)間點(diǎn)血清CK-MB、IL-6水平危重組高于重癥組，重癥組高于輕癥組，且與手足口病的病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)；而PA水平則是危重組低于重癥組，重癥組低于輕癥組，且與手足口病的病情嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)。此外，從本研究數(shù)據(jù)可以看出，入院第2天患兒血清CK-MB、IL-6、PA已發(fā)生明顯改變，病情越嚴(yán)重，這些指標(biāo)水平變化越明顯，提示血清CK-MB、IL-6、PA變化可以早期預(yù)測(cè)小兒手足口病的發(fā)生，并可以通過(guò)這些指標(biāo)的變化幅度評(píng)估其病情的嚴(yán)重程度。血清CK-MB是心肌酶譜中衡量心肌損害特異性最高的一種酶，CK-MB主要存在于心肌中，血液中含量較少。手足口病患兒病毒入侵感染心肌細(xì)胞引起病毒性心肌炎，導(dǎo)致心肌損傷并釋放心肌酶入血，患兒血清CK-MB水平明顯升高，其水平越高表明心肌損害越嚴(yán)重，患兒在住院治療后血清CK-MB水平逐漸降低，提示心肌損害得以控制和病情好轉(zhuǎn)，這與劉春艷等[10]、祁婧蕓等[11]的研究結(jié)果相似。IL-6增高是早期衡量感染的指標(biāo)之一，當(dāng)機(jī)體受到炎癥刺激時(shí)，IL-6會(huì)促使機(jī)體啟動(dòng)代償性抗炎反應(yīng)，刺激肝細(xì)胞分泌急性期蛋白，抑制病毒增殖，IL-6水平越高提示機(jī)體炎性反應(yīng)越重[12]。PA由肝細(xì)胞合成，是一種快速轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，主要用于評(píng)價(jià)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況。隨著病情加重，病毒侵入肝臟導(dǎo)致肝功能損害，PA分泌則會(huì)明顯減少，此外病毒感染后機(jī)體應(yīng)激和炎性反應(yīng)均會(huì)引起基礎(chǔ)代謝率增加，加快體內(nèi)蛋白的分解速度，最終導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)蛋白營(yíng)養(yǎng)不良，甚至出現(xiàn)低清蛋白血癥，因此PA水平可以作為衡量手足口病病情嚴(yán)重程度的一個(gè)指標(biāo)[13]。本研究中PA水平輕癥組降低幅度較小，重癥組和危重組降低幅度較大，病情越重PA水平降低越明顯，住院后隨著病情好轉(zhuǎn)，PA逐漸增高并恢復(fù)至正常水平，提示病情好轉(zhuǎn)，這與王丹丹[14]的研究結(jié)果一致。經(jīng)隨訪，輕癥組均痊愈無(wú)后遺癥，重癥組和危重組部分遺留后遺癥，后遺癥組和非后遺癥組患兒第10天血清CK-MB、IL-6、PA水平比較發(fā)現(xiàn)，血清CK-MB、IL-6水平越高或PA水平越低，患兒病情越重，越容易遺留后遺癥，且CK-MB高于17.12 U/L、IL-6高于15.67 pg/mL或PA低于219.64 mg/L時(shí)患兒更易遺留后遺癥。而不同類(lèi)型后遺癥間血清CK-MB、IL-6、PA水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與后遺癥患兒樣本量少有關(guān)。本研究隨訪時(shí)未對(duì)所有患兒進(jìn)行CK-MB等指標(biāo)檢測(cè)，不能評(píng)估這些指標(biāo)與器官損害是否具有一致性，但在任松等[15]的研究中表明血清CK-MB、IL-6水平與心肌損傷和神經(jīng)損傷呈正相關(guān)，這需要在未來(lái)做進(jìn)一步研究進(jìn)行分析。

綜上所述，血清CK-MB、IL-6、PA水平變化與小兒手足口病嚴(yán)重程度和預(yù)后密切相關(guān)，可將血清CK-MB、IL-6、PA作為預(yù)測(cè)小兒手足口病嚴(yán)重程度和預(yù)后的重要指標(biāo)。