孔評(píng)石，朱益敏，徐 飛

1．江蘇省第二中醫(yī)院：1.檢驗(yàn)科；2.肺病科，江蘇南京 210017；3.南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院檢驗(yàn)科，江蘇南京 210008

目前，全球支氣管哮喘(簡(jiǎn)稱哮喘)仍然呈現(xiàn)高發(fā)狀態(tài)。據(jù)中國(guó)肺部健康研究組的評(píng)估，中國(guó)哮喘疾病負(fù)擔(dān)嚴(yán)峻，約有4 570萬(wàn)成人患哮喘，近70%未能確診，患者控制管理方面亟待改善[1]。哮喘是一種異質(zhì)性疾病，具有不同的臨床表型，過(guò)敏性哮喘是其中最主要的表型，占成人哮喘一半以上[2]。過(guò)敏性哮喘是一種氣道變態(tài)反應(yīng)性慢性炎癥，過(guò)敏原作為重要的激發(fā)因子廣泛存在于周圍環(huán)境中，在過(guò)敏性哮喘的形成和發(fā)作中具有關(guān)鍵的觸發(fā)作用。我國(guó)呼吸系統(tǒng)過(guò)敏性疾病研究聯(lián)盟研究報(bào)道，成人哮喘患者中至少有一種過(guò)敏原陽(yáng)性的比例達(dá)到65.4%[2]。變態(tài)反應(yīng)性疾病是由IgE介導(dǎo)的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)性疾病，常伴有血清總IgE(tIgE)的增高，特定過(guò)敏原檢查可通過(guò)血清特異性IgE(sIgE)測(cè)定加以證實(shí)。sIgE聯(lián)合tIgE檢測(cè)可作為明確患者變態(tài)反應(yīng)狀態(tài)、分析過(guò)敏性哮喘發(fā)生和加重的危險(xiǎn)因素的依據(jù)，同時(shí)也能為臨床診斷和鑒別診斷、進(jìn)一步實(shí)施過(guò)敏性哮喘的免疫治療、減少和防控哮喘的發(fā)作提供支持[3]。變態(tài)反應(yīng)性疾病病因和誘因多樣，個(gè)體的變態(tài)反應(yīng)性也具有較大差異，呈現(xiàn)復(fù)雜的病理和臨床表現(xiàn)。本研究對(duì)江蘇省第二中醫(yī)院肺病科住院的694例呼吸道疾病患者的tIgE和sIgE檢測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析，以探討本地哮喘人群的sIgE分布特征和tIgE表達(dá)水平，為臨床診療提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

表1 2組性別和各年齡段人數(shù)構(gòu)成比較

1.2儀器與試劑 sIgE使用德國(guó)歐蒙公司(ERROIMMUN)吸入性及食物性過(guò)敏原特異性IgE抗體檢測(cè)試劑盒(EUROLINE Atopy China IgE)、EUROBlotMasterⅡ孵育器、EUROSCAN半自動(dòng)掃描分析儀進(jìn)行檢測(cè)；tIgE使用德國(guó)西門子(Siemens)公司IgE檢測(cè)試劑盒、BNⅡ全自動(dòng)特定蛋白分析儀進(jìn)行檢測(cè)。

1.3方法 患者空腹?fàn)顟B(tài)下抽靜脈血，分離血清。采用免疫印跡法檢測(cè)20種sIgE多價(jià)特異性混合性過(guò)敏原抗體，包括10種食物性過(guò)敏原sIgE：蟹、蝦、海魚(yú)組合、淡水魚(yú)組合、羊肉、牛肉、黃豆、花生、牛奶、雞蛋白；10種吸入性過(guò)敏原sIgE：葎草、真菌組合、蟑螂、狗上皮、貓毛、屋塵、塵螨組合、艾蒿、普通豚草、樹(shù)組合。按說(shuō)明書(shū)完成操作步驟，掃描檢測(cè)印記判定結(jié)果。tIgE檢測(cè)方法為散射比濁法，儀器自動(dòng)加樣檢測(cè)，參考范圍依據(jù)試劑盒(0～100 IU/mL)。

2 結(jié) 果

2.12組sIgE和tIgE檢測(cè)情況比較 694例患者sIgE總陽(yáng)性率為35.9%(249/694)。哮喘組sIgE總陽(yáng)性率(54.9%)高于非哮喘組(32.6%)，sIgE陽(yáng)性種數(shù)≥3種的sIgE陽(yáng)性率高于非哮喘組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。哮喘組中tIgE大于正常參考范圍(>100 IU/mL)的患者比例高于非哮喘組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組sIgE和tIgE檢測(cè)情況比較[n(%)]

2.2不同過(guò)敏原類型sIgE陽(yáng)性患者在2組間的分布情況比較 按照過(guò)敏原種數(shù)分為單一陽(yáng)性與多重陽(yáng)性，按照接觸過(guò)敏原的類型分為食物性、吸入性和混合性。在全部sIgE陽(yáng)性患者中，單一陽(yáng)性構(gòu)成比為53.4%(133/249)，多重陽(yáng)性為46.6%(116/249)，二者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；哮喘組sIgE多重陽(yáng)性構(gòu)成比為67.9%(38/56)，高于單一陽(yáng)性的32.1%(18/56)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。哮喘組sIgE多重陽(yáng)性構(gòu)成比高于非哮喘組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。食物性、吸入性和混合性sIgE陽(yáng)性構(gòu)成比在2組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 不同過(guò)敏原類型sIgE陽(yáng)性在2組間構(gòu)成比比較[n(%)]

2.320種過(guò)敏原sIgE陽(yáng)性頻數(shù)分布情況及2組間sIgE陽(yáng)性率比較 全部患者中20種過(guò)敏原sIgE陽(yáng)性累積頻數(shù)為523，吸入性過(guò)敏原sIgE陽(yáng)性頻數(shù)構(gòu)成比為63.9%(334/523)，高于食物性的36.1%(189/523)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；哮喘組過(guò)敏原sIgE陽(yáng)性累積頻數(shù)為161，吸入性過(guò)敏原sIgE陽(yáng)性頻數(shù)構(gòu)成比為64.0%(103/161)，高于食物性的36.0%(58/161)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；所有患者中食物性過(guò)敏原sIgE陽(yáng)性頻數(shù)構(gòu)成比前3位依次為蟹(9.4%)、海魚(yú)組合(6.7%)、雞蛋白(5.2%)，吸入性過(guò)敏原前3位依次為塵螨組合(26.6%)、蟑螂(7.1%)、貓毛(6.9%)。哮喘組中食物性過(guò)敏原sIgE陽(yáng)性率前3位依次為蟹(13.7%)、雞蛋白(8.8%)、海魚(yú)組合(6.9%)，吸入性過(guò)敏原前3位依次為塵螨組合(39.2%)、貓毛(14.7%)、屋塵(11.8%)。2組不同類型過(guò)敏原sIgE陽(yáng)性率比較，哮喘組食物性過(guò)敏原蟹、羊肉、黃豆、雞蛋白和吸入性過(guò)敏原狗上皮、貓毛、屋塵、塵螨組合的sIgE陽(yáng)性率均高于非哮喘組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 不同過(guò)敏原sIgE陽(yáng)性頻數(shù)分布情況及2組間sIgE陽(yáng)性率比較[n(%)]

2.42組tIgE水平比較 經(jīng)Mann-WhitneyU檢驗(yàn)顯示，哮喘組tIgE水平高于非哮喘組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.5不同過(guò)敏原種數(shù)sIgE檢測(cè)結(jié)果患者的tIgE水平比較 694例患者中，采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)對(duì)過(guò)敏原sIgE陰性、單一陽(yáng)性、多重陽(yáng)性患者間的tIgE水平進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，sIgE陰性、單一陽(yáng)性、多重陽(yáng)性患者間的tIgE水平兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.6不同接觸類型sIgE檢測(cè)結(jié)果患者的tIgE水平比較 采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)對(duì)食物性、吸入性、混合性過(guò)敏原sIgE陽(yáng)性患者的tIgE水平進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，食物性與吸入性過(guò)敏原sIgE陽(yáng)性患者的tIgE水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；食物性與混合性、吸入性與混合性過(guò)敏原sIgE陽(yáng)性患者間的tIgE水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.7哮喘組不同過(guò)敏原種數(shù)sIgE陽(yáng)性患者的tIgE水平比較 采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)對(duì)哮喘組sIgE陰性、單一陽(yáng)性、多重陽(yáng)性患者的tIgE水平進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，sIgE陰性與單一陽(yáng)性、sIgE陰性與多重陽(yáng)性患者的tIgE水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；sIgE單一陽(yáng)性與多重陽(yáng)性患者間的tIgE水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.8sIgE陽(yáng)性種數(shù)與tIgE水平的相關(guān)性分析 對(duì)哮喘組和全部患者過(guò)敏原sIgE陽(yáng)性種數(shù)與tIgE水平進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果表明，在哮喘組中過(guò)敏原sIgE陽(yáng)性種數(shù)與tIgE水平呈正相關(guān)(r=0.563，P<0.05)，在全部患者中亦呈正相關(guān)(r=0.502，P<0.05)。

2.9sIgE陽(yáng)性和tIgE水平與哮喘風(fēng)險(xiǎn)比值比(OR)分析 分析sIgE陽(yáng)性率和tIgE大于參考范圍的陽(yáng)性率與患哮喘的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度，計(jì)算暴露風(fēng)險(xiǎn)OR，結(jié)果表明，過(guò)敏原sIgE陽(yáng)性者患哮喘風(fēng)險(xiǎn)為sIgE陰性的2.517倍，而tIgE≥100 IU/mL者患哮喘的風(fēng)險(xiǎn)為tIgE<100 IU/mL的3.417倍。見(jiàn)表5。

表5 sIgE陽(yáng)性和tIgE水平與哮喘風(fēng)險(xiǎn)OR分析

3 討 論

哮喘是由多種炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子參與的氣道可逆受限性疾病，根據(jù)不同誘因哮喘分為過(guò)敏性哮喘、感染性哮喘、運(yùn)動(dòng)性哮喘、藥物性哮喘、職業(yè)性哮喘、心因性哮喘及某些特殊類型的哮喘等，臨床主要表現(xiàn)為發(fā)作性胸悶、喘息、咳嗽、咳痰，夜間和清晨發(fā)作或加重。過(guò)敏性哮喘是哮喘中最主要的類型，全球的流行病學(xué)調(diào)查顯示過(guò)敏性哮喘的發(fā)病率高于非過(guò)敏性哮喘。美國(guó)的研究顯示過(guò)敏性哮喘占哮喘的62.1%～78.8%，國(guó)內(nèi)也高達(dá)65.4%[2]，超過(guò)50%的重癥哮喘也是由過(guò)敏引起的[5]。因此，明確過(guò)敏原種類，避免接觸相關(guān)物質(zhì)對(duì)過(guò)敏性哮喘預(yù)防及減少發(fā)作意義重大。

過(guò)敏原多為吸入性和食入性。吸入性過(guò)敏原借助空氣傳播進(jìn)入氣道后黏附于氣道黏膜，通過(guò)局部及全身免疫反應(yīng)——主要受輔助性T細(xì)胞2(Th2)型免疫反應(yīng)驅(qū)動(dòng)，最終引起氣道變應(yīng)性炎性反應(yīng)。本研究結(jié)果表明，在哮喘患者中吸入性過(guò)敏原sIgE陽(yáng)性頻數(shù)構(gòu)成比(63.9%)高于食物性(36.1%)，表明通過(guò)呼吸道的激發(fā)仍然是哮喘發(fā)作的主要誘發(fā)方式。哮喘組吸入性過(guò)敏原sIgE陽(yáng)性率最高的是塵螨組合，高達(dá)39.2%。塵螨主要引起哮喘、過(guò)敏性鼻炎、特應(yīng)性皮炎等[6-7]。作為目前最重要的過(guò)敏原，塵螨與哮喘發(fā)生的相關(guān)性已得到全球性公認(rèn)。避免塵螨接觸，控制鼻炎及反復(fù)呼吸道感染是哮喘防治中的重要環(huán)節(jié)。本研究結(jié)果顯示，貓毛(14.7%)、屋塵(11.8%)和狗上皮(8.8%)也是哮喘組sIgE陽(yáng)性率較高的吸入性過(guò)敏原，反映了當(dāng)前飼養(yǎng)寵物等生活方式與過(guò)敏原風(fēng)險(xiǎn)暴露的密切關(guān)聯(lián)。食物過(guò)敏誘發(fā)的哮喘是由直接接觸食物導(dǎo)致的過(guò)激的體液和(或)細(xì)胞反應(yīng)引起，臨床上多表現(xiàn)為伴有全身過(guò)敏癥狀的急性哮喘發(fā)作，也可表現(xiàn)為慢性哮喘。哮喘患者食入性過(guò)敏原sIgE陽(yáng)性率前3位依次為蟹(13.7%)、雞蛋白(8.8%)、海魚(yú)組合(6.9%)，提示食物在哮喘風(fēng)險(xiǎn)暴露管控方面需要重點(diǎn)關(guān)注。

本研究結(jié)果還表明，哮喘組中混合性過(guò)敏原sIgE陽(yáng)性患者構(gòu)成比為35.7%；同時(shí)sIgE多重陽(yáng)性患者構(gòu)成比為67.9%，遠(yuǎn)大于單一陽(yáng)性的32.1%(P<0.05)，提示哮喘患者多種過(guò)敏原暴露風(fēng)險(xiǎn)程度較高。通過(guò)分析還發(fā)現(xiàn)，哮喘組sIgE的總陽(yáng)性率為54.9%，高于非哮喘組sIgE的32.6%，sIgE陽(yáng)性種數(shù)≥3種的sIgE陽(yáng)性率均高于非哮喘組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示廣譜的sIgE篩查對(duì)于過(guò)敏原的判斷和過(guò)敏性哮喘的確診具有重要意義，從而避免過(guò)敏原暴露，針對(duì)性進(jìn)行過(guò)敏性哮喘治療和預(yù)防。

過(guò)敏性哮喘由于其病因眾多，病理變化復(fù)雜，病程遷延和反復(fù)發(fā)作加大了預(yù)防及治療難度。臨床上存在如咳嗽變異性哮喘、胸悶變異性哮喘、隱匿性哮喘等無(wú)典型的喘息和氣道癥狀者，若不能確認(rèn)過(guò)敏狀態(tài)，容易造成誤診和漏診[8]。中老年哮喘多以喘息為首發(fā)癥狀，同時(shí)多伴有咳嗽、咳痰，肺通氣功能明顯降低；而慢性阻塞性肺疾病與哮喘均為阻塞性氣道炎癥性疾病，隨著病情的遷延在一定條件下會(huì)發(fā)生相互轉(zhuǎn)變[9]；臨床上晚發(fā)老年哮喘也常被誤診為慢性支氣管炎。通過(guò)tIgE和過(guò)敏原sIgE的檢測(cè)可以為相關(guān)癥候人群的過(guò)敏狀態(tài)提供判斷依據(jù)，并為治療提供監(jiān)測(cè)依據(jù)。本研究分析結(jié)果顯示，過(guò)敏原sIgE陽(yáng)性者患哮喘風(fēng)險(xiǎn)為sIgE陰性的2.517倍，而tIgE≥100 IU/mL者患哮喘的風(fēng)險(xiǎn)為tIgE<100 IU/mL的3.417倍，表明sIgE和tIgE都是過(guò)敏性哮喘輔助診斷的敏感指標(biāo)。因此，除根據(jù)典型病史作為哮喘臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)外，進(jìn)行tIgE和特異性過(guò)敏原檢測(cè)可為尋找病因和實(shí)施干預(yù)措施的提供依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，哮喘組64.7%的患者tIgE大于正常參考范圍，與國(guó)內(nèi)類似的研究結(jié)果較接近[10]，表明通過(guò)tIgE進(jìn)行過(guò)敏/非過(guò)敏性哮喘的初步鑒別具有一定的價(jià)值。而哮喘組中54.9%的患者出現(xiàn)過(guò)敏原sIgE陽(yáng)性，低于前述國(guó)內(nèi)的評(píng)估結(jié)果[2]，靈敏度尚存在不足，提示更廣譜的過(guò)敏原sIgE篩查手段可能有助于提高確診率。此外，本研究還顯示tIgE大于參考范圍的哮喘患者比例(64.7%)高于非哮喘患者(35.0%)，尚有35.3%的哮喘患者tIgE并不升高，這可能歸因于個(gè)體過(guò)敏體質(zhì)的不同導(dǎo)致的免疫反應(yīng)強(qiáng)度的不同，也可能提示哮喘中的非特應(yīng)性誘因的其他臨床類型。另外，本研究結(jié)果還顯示，全部患者和哮喘組的過(guò)敏原sIgE陽(yáng)性種數(shù)與tIgE水平均呈正相關(guān)(r=0.502、0.563，P<0.05)。sIgE陰性與單一陽(yáng)性、sIgE陰性與多重陽(yáng)性患者的tIgE水平比較，食物性與混合性、吸入性與混合性過(guò)敏原sIgE陽(yáng)性患者間的tIgE水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，均表明tIgE對(duì)變態(tài)反應(yīng)程度的評(píng)估有較高的價(jià)值。

當(dāng)前過(guò)敏性哮喘的免疫治療正在逐漸開(kāi)展，包括抗IgE治療和過(guò)敏原特異性免疫療法(AIT)等，在一定范圍內(nèi)顯示出較好的治療前景?？笽gE單克隆抗體主要用于經(jīng)吸入性糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效β2-受體激動(dòng)劑聯(lián)合治療后癥狀仍未控制且血清IgE水平升高的嚴(yán)重哮喘患者。AIT療法是通過(guò)皮下或舌下給予過(guò)敏原提取液(如塵螨等)，可減輕哮喘癥狀和降低氣道高反應(yīng)性，適用于過(guò)敏原明確但難以避免接觸的哮喘患者，其遠(yuǎn)期療效與安全性有待進(jìn)一步觀察驗(yàn)證。免疫治療適應(yīng)人群的選擇、過(guò)敏原的制備驗(yàn)證、治療監(jiān)測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)化均對(duì)臨床tIgE和sIgE檢測(cè)提出了更高的要求，需要對(duì)過(guò)敏性哮喘臨床和實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)更廣泛地采集和深入的研究以適應(yīng)新療法的開(kāi)展[11]。

綜上所述，過(guò)敏原sIgE和tIgE的檢測(cè)有助于患者過(guò)敏原的甄別和過(guò)敏狀態(tài)的判斷，對(duì)過(guò)敏性哮喘的診斷、預(yù)防發(fā)作和治療有重要指導(dǎo)意義。