高嘉蔓 徐梁 姜陶然 俞哲元 曹德君

鼻是面部立體感的最佳表現(xiàn)，創(chuàng)傷導致的鼻畸形常表現(xiàn)為鼻根低、鼻背扁平、鼻翼基底過寬或鼻翼缺損，會造成明顯的外觀缺陷，嚴重影響患者的心理健康。由于外傷造成鼻的骨性結構缺損、外部及內(nèi)部軟組織塌陷、瘢痕形成及攣縮，不僅會導致鼻形態(tài)異常，還可阻塞鼻氣道。針對此類患者，應充分考慮鼻的解剖結構重建、美學和功能，重建鼻部骨性支架。本研究利用肋硬骨-軟骨移植重建鼻部支撐支架修復創(chuàng)傷后鼻畸形，探討該方法的術后效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2016年1月至2018年1月，共收治16例因重度外傷導致鼻畸形的患者。其中，男性7例、女性9例，年齡17～40歲，平均年齡27.6歲；車禍8例、摔傷3例、暴力擊傷5例。所有患者術前完善相關檢查，拍攝標準照片并行頭顱三維CT掃描，給予肋硬骨-軟骨聯(lián)合隆鼻修復術。術后隨訪12～24個月。

1.2 手術方法

患者仰臥位，沿右側乳頭向下，于第7肋骨處美藍標記，沿肋骨走向自鎖骨中線位置向外設計4 cm長的切口，取第7肋骨及軟骨約6 cm，肋硬骨5 cm ，軟骨1 cm(圖1)。

圖1 肋硬骨-軟骨移植物Fig.1 Rib osseocartilaginous graft

鼻前庭設計飛鳥形切口，鼻小柱基底V型切開并沿兩側向上剝離，掀起鼻小柱皮瓣，分離鼻尖組織并向上至軟硬骨交界處，骨膜剝離子分離至鼻根點，組織剪擴大腔隙，注意保持兩側腔隙對稱。

雕刻肋骨至滿意后植入鼻部腔隙，鼻部外形滿意后，無張力縫合鼻尖、鼻小柱處切口。5-0可吸收線縫合皮內(nèi)，6-0普利靈線縫合皮膚。

1.3 評價指標

所有患者術后隨訪12～24個月。通過頭顱三維CT重建測量患者鼻翼寬度、鼻背長度、鼻小柱高度以及鼻軟組織三角的角度的變化；評價術后鼻部通氣效果、鼻外形滿意度；記錄不良反應發(fā)生情況。

以Mimics 18.0軟件，將患者術前及術后1年的三維CT數(shù)據(jù)進行頭顱三維CT重建，測量患者鼻翼寬度、鼻背長度、鼻小柱高度以及鼻軟組織三角的角度。鼻翼寬度：患者雙側鼻翼最寬處；鼻小柱高度：鼻尖到上唇人中點；鼻背長度：鼻背最低點到鼻尖；鼻軟組織三角角度：雙側鼻翼低點與鼻尖形成三角(圖2)。

A：鼻翼寬度；B：鼻小柱高度；C：鼻背長度；D：鼻軟組織三角角度。A: Width of nasal alar; B: Height of nasal columella; C: Length of nasal dorsum; D: Triangle of nasal soft tissue.圖2 測量示意圖Fig.2 Schematic diagram of measurement

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

三維CT重建測量結果顯示：①鼻底寬度均值術前為42.17 mm，術后為40.34 mm，差異顯著(P<0.01)；②鼻小柱高度術前中位數(shù)15.88 mm，術后20.19 mm，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；③鼻背長度術前均值81.69 mm，術后為82.80 mm，差異沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05)；④鼻軟組織三角的角度，術前均值為40.34度，術后39.17度，差異沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

本組16例患者均順利完成手術，傷口一期愈合，鼻通氣功能得到明顯改善?；颊邔πg后效果滿意，胸部肋骨供區(qū)無明顯并發(fā)癥，鼻部移植物無明顯彎曲、吸收，無二次手術修復者。

3 典型案例

患者，女性，45歲，因車禍致右面部、鼻部外傷13年?；颊哂覀缺强仔。橇和嵝?，鼻根塌陷，左側眶內(nèi)側壁陳舊骨折形成臺階。全麻下行肋硬骨-軟骨隆鼻術，鼻部外形較前有明顯改善，鼻部通氣功能明顯改善，隨訪期間未發(fā)現(xiàn)鼻部以及胸部肋骨供區(qū)明顯并發(fā)癥(圖3，4)。

圖3 術前Fig.3 Before operation

圖4 術后1年Fig.4 One year after operation

3 討論

鼻部為面部最突出的立體部位，也是面中部最易受創(chuàng)的部位。創(chuàng)傷導致的鼻畸形，因解剖結構受損嚴重，伴有骨性結構缺陷、軟組織張力增加、血液循環(huán)不良和通氣功能阻塞等問題。鼻部支撐結構的重建，應根據(jù)患者鼻畸形的嚴重程度以及隆鼻材料本身的特性來選擇適宜的材料[1-2]。

目前，臨床上重建材料包括自體軟骨、同種異體植入物和異體植入物[3-4]。異體植入物中，硅膠、聚四氟乙烯(GORE-TEX)和多孔聚乙烯(Medpor)等都是常見的隆鼻材料。硅膠假體因雕刻工藝簡單、耐用、價格低廉，是最常用的材料，但其并發(fā)癥發(fā)生率最高，包括假體移位偏離、引起慢性感染、穿破組織潰瘍、形成生物包膜和假體暴露等，手術效果較差，甚至可能加重患者原有的鼻部畸形[5-8]。

GORE-TEX和Medpor都具有微孔結構，可允許周圍組織生長以穩(wěn)定移植物。雖然組織向內(nèi)生長可以減少植入物的移動和生物包膜的形成，但增加了感染的風險。當術后效果不佳或因感染等不良并發(fā)癥發(fā)生需取出假體時會對軟組織造成嚴重的損傷。對于創(chuàng)傷后鼻畸形患者，鼻內(nèi)部血運貧瘠，組織失去原有活力，若使用GORE-TEX和Medpor則會增加術后感染風險，使得手術失敗幾率增加[6]，并增加再次修復的難度。

用于隆鼻的自體材料包括肋硬骨、肋軟骨、鼻中隔軟骨、耳軟骨、髂骨、顱骨等。創(chuàng)傷導致的鼻畸形修復需要足夠量的骨性移植物來重建骨性支撐結構，因此肋硬骨和軟骨是主要的移植材料。肋軟骨因具有可塑性好、牢固可靠、無免疫排斥反應、取材豐富等優(yōu)點，一直是近年來自體移植隆鼻的主要材料，但肋軟骨的變形彎曲是非常重大的缺陷。肋軟骨彎曲率變化很大，從0%～26.1%不等[9-11]，盡管針對這一特性的多種移植處理技術可減輕肋軟骨的彎曲程度，提高其穩(wěn)定性和耐久性[12-15]，但仍不能完全避免肋軟骨的彎曲和吸收，所以用肋軟骨修復創(chuàng)傷后皮膚張力巨大的鼻部畸形并不可取。

我們利用肋硬骨作為堅固的鼻背支撐支架，肋軟骨精細雕刻鼻尖，防止對鼻尖皮膚組織的擠壓，達到良好的支撐重建效果。本組病例術后隨訪12～24個月，未發(fā)現(xiàn)移植物有明顯的吸收、彎曲和術區(qū)破潰穿孔現(xiàn)象，鼻外形及通氣功能均得到明顯改善。

綜上所述，肋硬骨-軟骨聯(lián)合隆鼻修復創(chuàng)傷后鼻畸形具有較高的臨床應用價值，可顯著改善患者鼻部通氣功能并塑造良好外形，并發(fā)癥少，是一種安全、有效的創(chuàng)傷后鼻畸形的修復方法，值得臨床推廣應用。