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超聲引導(dǎo)下不同濃度羅哌卡因腰叢神經(jīng)阻滯在老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用

2021-10-08 06:18肖韋韋董紅啟李利敏
組織工程與重建外科雜志 2021年3期
關(guān)鍵詞:羅哌卡因全麻

肖韋韋 董紅啟 李利敏

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是常見術(shù)式,老年患者常合并基礎(chǔ)疾病,臟器功能出現(xiàn)不同程度減退,故關(guān)節(jié)置換風(fēng)險較高[1],而麻醉安全是確保手術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵[2]。研究顯示,腰叢神經(jīng)阻滯麻醉可完全阻滯某一單側(cè)下肢,對患者呼吸及循環(huán)影響較小,適合老年患者;且在超聲引導(dǎo)下的阻滯麻醉可較好地彌補(bǔ)傳統(tǒng)阻滯麻醉的一些弊端,具有成功率高、并發(fā)癥少等優(yōu)勢[3-4]。羅哌卡因是常用局麻藥物,具有藥物持續(xù)時間長、神經(jīng)毒性小等優(yōu)勢,可避免藥物積蓄導(dǎo)致中毒反應(yīng)發(fā)生[5]。雖然目前關(guān)于羅哌卡因腰叢神經(jīng)阻滯應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)手術(shù)中的效果有一定研究,但不同濃度羅哌卡因的安全性及有效性仍存在爭議。本研究旨在探索超聲引導(dǎo)下不同濃度羅哌卡因腰叢神經(jīng)阻滯在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用效果及安全性,具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年1月至2020年7月,我院收治的90例擇期接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A組、B組及C組,每組各30例。A組中男16例,女14例;年齡61~73歲,平均(68.79±3.26)歲;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)17.1~25.3 kg/m2,平均(22.11±1.16) kg/m2;美國麻醉師協(xié)會(ASA)[6]分級:Ⅱ級17例,Ⅲ級13例。B組中男18例,女12例;年齡63~75歲,平均(68.82±3.29)歲;BMI為16.6~25.7 kg/m2,平均(22.32±1.19) kg/m2;ASA分級:Ⅱ級16例,Ⅲ級14例。C組中男17例,女13例;年齡60~74歲,平均(68.99±3.36)歲;BMI 為16.8~25.7 kg/m2,平均(22.09±1.23) kg/m2;ASA分級:Ⅱ級18例,Ⅲ級12例。3組患者一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):①患者均完全符合《實用骨科學(xué)》[7]中髖關(guān)節(jié)骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn);②患者均為單側(cè)骨折,在本院接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療,且能配合完成隨訪;③患者年齡≥60周歲;④精神正常,溝通交流無障礙;⑤患者知情同意,簽署相關(guān)知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn):①合并心、肺、腎等重要臟器功能紊亂;②伴全身感染性疾??;③伴凝血功能異常,或周圍神經(jīng)病變者;④合并精神疾病者;⑤合并脊柱畸形或運動功能障礙。

1.3 方法

所有患者均在術(shù)前完善血常規(guī)、肝腎功能等檢查,術(shù)前常規(guī)禁食禁飲6 h;入手術(shù)室后常規(guī)連接麻醉監(jiān)護(hù),開放外周靜脈血管通路,監(jiān)測麻醉深度,超聲儀器為SonoSite Edge便攜式超聲儀(Sono Site公司,美國)。

1.3.1 全麻方法

靜脈滴注咪達(dá)唑侖注射液(HEXAL AG,批準(zhǔn)文號:H20160399,規(guī)格:1 mL:5 mg)0.05 mg/kg、瑞芬太尼注射劑(宜昌人福醫(yī)藥,批號:20171206、20190621,規(guī)格:1 mg/瓶)1 μg/kg、丙泊酚(四川國瑞醫(yī)藥公司,批號:201711123、20190702,規(guī)格:100 mg)2.0 mg/kg、順阿曲庫銨(成都嘉葉生物科技公司,批號:20171228、20190802,規(guī)格:5 mL:10 mg)0.15 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo);麻醉中維持:持續(xù)泵注丙泊酚、瑞芬太尼,間斷給予阿曲庫銨。術(shù)后給予患者靜脈鎮(zhèn)痛處理,并將患者送至麻醉恢復(fù)室觀察。

1.3.2 超聲引導(dǎo)下腰叢神經(jīng)阻滯法

患者取患側(cè)向上側(cè)臥位,選擇L3-L4間隙旁4 cm處作為穿刺點,在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行操作,仔細(xì)觀察L3、L4、L5橫突及腰大肌,進(jìn)行平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針,A組、B組及C組患者分別注入0.25%、0.30%、0.35%羅哌卡因注射液(石家莊四藥有限公司,批號:20171123、20190802,規(guī)格:10 mL:100 mg)5 mL,確認(rèn)患者無不良反應(yīng)后,再注入20 mL羅哌卡因完成腰叢神經(jīng)阻滯;然后改為平臥位,進(jìn)行全麻誘導(dǎo)插管。

1.4 評價指標(biāo)

①血流動力學(xué)比較:比較3組患者插管時(T0)、切皮時(T1)、縫合切口時(T2)、入麻醉恢復(fù)室30 min時(T3)的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)水平;②疼痛程度比較:于術(shù)后1 h、6 h、12 h、24 h,通過視覺模擬評分法(VAS)[8]評估,總分為10分,分?jǐn)?shù)越高,疼痛越重。③麻醉恢復(fù)指標(biāo)比較:記錄并比較3組患者蘇醒時間、拔管時間、下床活動時間等麻醉恢復(fù)指標(biāo);④不良事件發(fā)生率比較:記錄3組患者譫妄(參照譫妄分級量表[9]評估術(shù)后12 h譫妄發(fā)生情況,總分>17分或嚴(yán)重程度>14分即可判斷)、心動過緩(心率低于60次/min)、低血壓(血壓低于90/60 mmHg,1 mmHg=0.133 3 KPa)、尿潴留(彩超檢查發(fā)現(xiàn)殘余尿>100 mL)、胃腸道反應(yīng)(患者出現(xiàn)惡心嘔吐、腹痛腹瀉等情況)等發(fā)生情況。不良事件發(fā)生率=(不良事件發(fā)生例數(shù)/30)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 麻醉恢復(fù)指標(biāo)

如表1所示,3組患者的蘇醒時間、拔管時間、下床活動時間無明顯差異(P>0.05)。

表1 各組麻醉恢復(fù)指標(biāo)比較Table 1 Comparison of anesthetic recovery indicators in each group

2.2 血流動力學(xué)比較

表2顯示,T1、T2、T3時點,3組MAP、HR水平均較T0時點下降,但A組T1、T2、T3時間點的MAP、HR水平均高于B組、C組(P<0.05)。

表2 各組血流動力學(xué)指標(biāo)比較Table 2 Hemodynamic comparison in each group

2.3 疼痛程度比較

如表3所示,術(shù)后6 h、12 h、24 h,3組患者VAS評分均較術(shù)后1 h降低,但3組間比較差異不顯著(P>0.05)。

表3 各組各時點VAS評分比較Table 3 Comparison of VAS scores at different time points in each group

2.4 不良事件比較

表4顯示,A組不良事件發(fā)生率明顯低于B組、C組(P<0.05);但B、C兩組無明顯差異(P>0.05)。

表4 各組不良事件發(fā)生率比較Table 4 Comparison of the incidence of adverse events in each group

3 討論

全麻是髖關(guān)節(jié)手術(shù)中常用的麻醉方法,利于麻醉管理,但單純應(yīng)用全麻不利維持患者血流動力學(xué)的穩(wěn)定,在老年患者中應(yīng)用受限[10-11]。神經(jīng)阻滯可阻斷傷害性神經(jīng)的傳導(dǎo),使得機(jī)體感覺功能暫時喪失,對老年患者呼吸循環(huán)影響較小,利于患者術(shù)后恢復(fù)[12-13]。但單獨應(yīng)用神經(jīng)阻滯方案鎮(zhèn)痛效果一般,故將其與全麻聯(lián)合使用以進(jìn)一步提高麻醉安全性。

腰叢神經(jīng)阻滯對全身影響較小,無交感神經(jīng)阻滯,利于維持老年患者呼吸循環(huán)穩(wěn)定,并發(fā)癥發(fā)生率低[14]。此外,在超聲引導(dǎo)下實施神經(jīng)阻滯利于麻醉醫(yī)師直觀觀察神經(jīng)位置及局麻藥物擴(kuò)散情況,使藥液準(zhǔn)確進(jìn)入神經(jīng)鞘內(nèi),進(jìn)一步提高操作準(zhǔn)確性,縮短藥物起效時間,降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[15-16]。羅哌卡因不僅具有麻醉效果,還可起到較好鎮(zhèn)痛作用,且麻醉持續(xù)時間較長,對心臟及神經(jīng)毒性小[17]。但目前關(guān)于不同濃度羅哌卡因應(yīng)用在老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)中的安全性及有效性仍存較大爭議。部分研究顯示,實際使用時應(yīng)根據(jù)手術(shù)要求選擇適宜濃度的羅哌卡因,如若強(qiáng)調(diào)術(shù)后鎮(zhèn)痛則可選擇較低濃度羅派卡因,避免中毒反應(yīng)[18]。

本研究結(jié)果顯示,T1、T2、T3時點,3組MAP、HR水平均較T0時點下降,但A組各時間點MAP、HR水平均高于B組、C組,且A組不良事件發(fā)生率低于B、C組,提示低濃度羅派卡因應(yīng)用在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中,對患者血流動力學(xué)的影響較小,不良事件發(fā)生的概率低,安全性高。其原因可能為老年患者周圍神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)退行性變化,廣泛暴露髓鞘神經(jīng)纖維的陽離子受體位點,進(jìn)而增加患者對麻醉藥物敏感性,因此在神經(jīng)阻滯時,需適度降低羅哌卡因濃度[19-20]。本研究還發(fā)現(xiàn),3組患者麻醉恢復(fù)指標(biāo)、各時間點VAS評分比較并無明顯差異,提示0.25%羅哌卡因鎮(zhèn)痛效果及術(shù)后恢復(fù)情況與0.30%、0.35%羅哌卡因相似。這可能與本研究患者均給予相同術(shù)后陣痛處理有關(guān),具體機(jī)制尚未明確,此結(jié)論還需要加大樣本量進(jìn)一步證實。臨床可根據(jù)手術(shù)具體要求選擇適宜濃度局部麻醉藥物,以提高用藥安全性。

綜上所述,超聲引導(dǎo)下低濃度羅哌卡因腰叢神經(jīng)阻滯應(yīng)用在老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中,更利于維持患者呼吸及血流動力學(xué)穩(wěn)定,不良事件少,安全性高,具有較好的應(yīng)用價值。

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