王潔　　朱姣娜　　陳公英　　劉靜　　龔玲　　施軍平

[關(guān)鍵詞] 慢性乙型肝炎;慢性乙型肝炎表面抗原;肝炎e抗原;恩替卡韋;預(yù)測價值

[中圖分類號] R512.62? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）16-0027-05

The predictive value of HBsAg concentration on the therapeutic effect of entecavir in HBeAg-positive chronic hepatitis B patients

WANG Jie1? ?ZHU Jiaona2? ?CHEN Gongying1? ?LIU Jing1? ?GONG Ling1? ?SHI Junping1

1.The Affiliated Hospital of Hangzhou Normal University， Hangzhou? ?310000， China; 2.Ningbo Yinzhou NO.2 Hospital，Ningbo? ?315000， China

[Abstract] Objective To dynamically monitor the hepatitis B surface antigen （HBsAg） level in patients with hepatitis B e antigen （HBeAg） positive chronic hepatitis B （CHB） receiving entecavir （ETV） treatment， and to explore the predictive value of the early HBsAg concentration for treatment effect. Methods A total of 62 HBeAg-positive patients with chronic hepatitis B received entecavir antiviral treatment for one year. The hepatitis B virus （HBV） serum markers， deoxyribonucleic acid quantification（HBV DNA）， and alanine aminotransferase （ALT） were detected at 0， 4， 8， 12， 24， and 48 weeks. T-test， Pearson correlation analysis， and receiver operating characteristic （ROC） curve were used for analysis. Results 50 CHB patients had a virological response （VR+）， and 12 CHB patients did not have a virological response （VR-）. There was no significant difference in baseline of gender， age， ALT， and HBV DNA load between the two groups （P>0.05）. The lg HBsAg concentration in the VR+ group was lower than that in the VR-group [（4.103±0.459） vs. （4.611±0.259）， P=0.000]. Both groups of HBV-DNA decreased with the prolonged treatment time. The HBV DNA load in VR+ group was significantly lower than that in VR-group after treatment for 4 weeks， 8 weeks， 12 weeks， 24 weeks， and 48 weeks （P<0.05）. The lg HBsAg of the two groups decreased with the prolonged treatment time. The lg HBsAg of VR+ group was significantly lower than that of VR- group after treatment for 4 weeks， 8 weeks， 12 weeks， 24 weeks， and 48 weeks （P<0.05）. The area under the ROC curve of lg HBsAg concentration was the largest at 8 weeks of treatment （AUC=0.992， P<0.05）. The Youden index of cut-off value 3.945 IU/mL was the largest（0.960）. Conclusion The lg HBsAg≤3.945 IU/mL at 8 weeks of ETV treatment can be used as an index to predict the virological response of ETV treatment for one year.

[Key words] Chronic hepatitis B; Chronic hepatitis B surface antigen; Hepatitis e antigen; Entecavir; Predictive value

乙型病毒性肝炎是由乙型肝炎病毒（Hepatitis B virus，HBV）引起的一類常見肝病，流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，全球約2.5億人為慢性HBV感染者[1]，有15%～40%發(fā)展為肝衰竭、肝硬化和肝細(xì)胞癌（Hepatocellular carcinoma，HCC）[2]。調(diào)查顯示，我國1～59歲一般人群乙型病毒性肝炎表面抗原（Hepatitis B surface antigen，HBsAg）攜帶率為7.18%[3-4]。據(jù)此推算，我國現(xiàn)有慢性HBV感染者約9300萬人，其中慢性乙型肝炎患者約2000萬例[5]。目前慢性乙型肝炎患者的治療以抗病毒為主，恩替卡韋已逐漸成為我國目前主要的一線抗病毒藥物，如何通過對早期治療反應(yīng)的觀察，從而進(jìn)一步優(yōu)化治療以提高遠(yuǎn)期療效，預(yù)防肝硬化、肝癌的發(fā)生成為新的研究熱點(diǎn)。據(jù)報(bào)道，HBsAg水平或治療期間HBsAg水平與機(jī)體的長期病毒學(xué)應(yīng)答、血清學(xué)應(yīng)答及HBsAg陰轉(zhuǎn)狀況有良好的相關(guān)性[6]。本研究對62例ETV治療的HBeAg陽性 CHB患者隨訪1年，動態(tài)監(jiān)測恩替卡韋（Entecavir，ETV）治療前后HBsAg濃度、乙肝脫氧核糖核酸（Hepatitis B deoxyribonucleic acid，HBV DNA）載量、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（Alanine aminotransferase，ALT）水平的變化，探討HBsAg濃度對HBeAg陽性的HBV患者恩替卡韋治療效果的預(yù)測價值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月至2017年11月在杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院肝病科住院及門診接受恩替卡韋初治（0.5 mg/d）的HBeAg陽性CHB患者62例，其中男47例，女15例，每例收集6個時間點(diǎn)（0、4、8、12、24、48周）的血清樣本。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2015年《慢性乙型肝炎防治指南》[7]者;②年齡18～65歲，有能力理解和簽署知情同意書者;③HBsAg陽性≥6個月，且HBeAg陽性者;④HBV DNA≥2×104 IU/mL者;⑤血清ALT>2倍正常值上限者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往使用過拉米夫定、阿德福韋、恩替卡韋、替比夫定、替諾福韋，或前6個月內(nèi)接受干擾素治療者;②6個月內(nèi)接受過免疫抑制劑或其他免疫調(diào)節(jié)劑治療者;③慢性甲型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎及原發(fā)性膽汁肝硬化、自身免疫性肝病等可能會引起肝臟損傷的疾病者;④妊娠或哺乳期婦女;⑤依從性差、失訪者。此研究經(jīng)杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有入組患者均簽署知情同意書。根據(jù)ETV治療1年后HBV DNA是否低于檢測值下限將納入病例分為病毒學(xué)應(yīng)答組（Virological response，VR+）50例和病毒學(xué)無應(yīng)答組（Virological nonresponse，VR-）12例。

1.2 方法

所有入選患者均給予口服恩替卡韋（正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20100019，YBH004，規(guī)格：0.5 mg，片劑）0.5 mg/d抗病毒治療，連續(xù)服用1年。

1.3 觀察指標(biāo)

在用藥治療前、治療4周、8周、12周、24周以及48周時采集血樣。①采用雅培ARCHITECT i2000型化學(xué)發(fā)光儀及其配套試劑（美國雅培公司）測定HBV標(biāo)志物（包括HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb）;②采用Anadas9850熒光定量PCR儀（廈門安普利公司）和HBV DNA定量檢測試劑盒（湖南圣湘公司）測定HBV DNA;③采用AU5800全自動生化分析儀（Beckman Coulter，美國）測定肝功能指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有統(tǒng)計(jì)分析均借助SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件完成，服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);非正態(tài)分布資料以[M（P25，P75）]表示，采用秩和檢驗(yàn)。HBV DNA與HBsAg的關(guān)聯(lián)性采用Pearson相關(guān)分析和線性擬合分析進(jìn)行相關(guān)性分析;采用受試者工作曲線（Receiver operator characteristic curve，ROC）分析血清HBsAg預(yù)測ETV抗病毒治療慢性乙型肝炎的有效性，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本組62例患者經(jīng)1年ETV抗病毒治療后，50例患者評定為病毒學(xué)應(yīng)答組（VR+），其中男39例，女11例，平均年齡（34.041±8.260）歲;12例為病毒學(xué)無應(yīng)答組（VR-），其中男8例，女4例，平均年齡（36.582±11.681）歲。兩組患者的性別、年齡、ALT、HBV DNA比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組HBsAg水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。見表1。

2.2 HBV DNA和HBsAg變化趨勢

服用ETV治療的1年內(nèi)，VR+組和VR-組HBV DNA水平及HBsAg均呈下降趨勢。VR+組和VR-組HBV DNA均隨治療時間延長而下降?；€時兩組HBV DNA載量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（7.783±1.074） vs.（7.902±0.817），P=0.722]，4周時兩組HBV DNA載量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[4.245（4.106， 4.560） vs. 5.000（4.430，5.483），P=0.002]，8周時VR+組HBV DNA載量低于VR-組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（3.431±0.483）vs.（4.329±0.634），P=0.000]，12周時VR+組HBV DNA載量明顯低于VR-組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（3.350±0.572） vs.（4.078±0.234），P=0.000]，24周時VR+組較VR-組HBV DNA載量明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（2.775±0.335） vs. （4.032±0.191），P=0.000]，48周時VR+組HBV DNA載量較VR-組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（2.730±0.356） vs. （3.894±0.236），P=0.000]。見表2。

兩組lg HBsAg均隨治療時間延長而下降。兩組各時間點(diǎn)比較，基線時VR+組lg HBsAg較VR-組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（4.103±0.459） vs. （4.611±0.259），P=0.000]，4周時VR+組lg HBsAg較VR-組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（3.528±0.472） vs.（4.598±0.356），P=0.000]，8周時VR+組lg HBsAg低于VR-組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（3.404±0.412） vs.（4.522±0.386），P=0.000]，12周時VR+組lg HBsAg明顯低于VR-組[（3.393±0.331） vs.（4.433±0.390），P=0.000]，24周時VR+組lg HBsAg較VR-組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（3.372±0.323） vs.（4.367±0.385），P=0.000]，48周時VR+組lg HBsAg較VR-組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（3.312±0.347） vs. （4.257±0.393），P=0.000]。見表3。

2.3 HBsAg和HBV DNA相關(guān)性分析

以HBV DNA水平為橫坐標(biāo)，HBsAg為縱坐標(biāo)，繪制散點(diǎn)圖，行直線回歸分析，二者呈顯著正相關(guān)（r=0.422，P<0.05）。見圖1。

2.4 HBsAg預(yù)測ETV抗病毒有效的ROC曲線

ETV治療前后各時間點(diǎn)lg HBsAg濃度預(yù)測1年病毒學(xué)應(yīng)答的ROC曲線分析結(jié)果見封三圖5、表4?；€、治療4周、8周、12周、24周、48周的ROC曲線下面積（Area under the CHIVe，AUC）分別為0.818、0.978、0.992、0.988、0.981、0.977;并在治療第8周時達(dá)到最大值（P<0.005）。ROC曲線的坐標(biāo)點(diǎn)提示，當(dāng)lgHBsAg為3.945 lgIU/mL時對應(yīng)的Youden指數(shù)達(dá)到最大（其值為0.960。注：Youden指數(shù)=敏感度+特異度-1），治療8周時lg HBsAg≤3.945 IU/mL可作為預(yù)測ETV治療1年病毒學(xué)應(yīng)答的指標(biāo)，Cut-off值見表4。

3 討論

我國是乙肝大國，對于乙肝抗病毒治療過程中療效的預(yù)測非常重要，目前關(guān)于CHB抗病毒治療效果的預(yù)測指標(biāo)尚不統(tǒng)一，HBV DNA載量是較為關(guān)注的預(yù)測指標(biāo)，包括治療前及治療過程中的變化情況均可在一定程度上預(yù)測遠(yuǎn)期的療效。然而有研究表明，在HBV DNA低于PCR檢測下限的CHB患者中仍可存在病毒活動，因此血清HBV DNA作為療效評價的指標(biāo)仍有一定的局限性?？共《局委煹淖罾硐肽繕?biāo)為HBsAg的清除甚至HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，這是接近臨床治愈的目標(biāo)，代表HBV感染者的免疫控制，可以實(shí)現(xiàn)安全停藥或停藥后不復(fù)發(fā)，并阻止其進(jìn)一步進(jìn)展為肝硬化、肝癌[8-9]。且隨著HBsAg定量臨床應(yīng)用價值的不斷研究發(fā)現(xiàn)，血清HBsAg濃度與血清HBV DNA載量及肝內(nèi)cccDNA水平相關(guān)[10-11]，可能是抗毒療效預(yù)測的良好指標(biāo)。HBsAg濃度與血清HBV DNA載量相結(jié)合反映HBV慢性感染者的病毒復(fù)制狀態(tài)，準(zhǔn)確評價抗病毒的治療效果。近年來的一系列研究發(fā)現(xiàn)，HBV DNA與血清HBsAg具有良好相關(guān)性[12];血清HBsAg水平及其動態(tài)變化可以預(yù)測HBsAg清除甚至血清學(xué)轉(zhuǎn)換，HBsAg可預(yù)測慢性乙型肝炎患者HBV感染不同階段的病毒學(xué)應(yīng)答情況[13]。本研究動態(tài)檢測ETV治療62例CHB患者的1年內(nèi)血清HBsAg、HBV DNA水平變化發(fā)現(xiàn)，HBsAg濃度對恩替卡韋治療的預(yù)后具有預(yù)測價值，與既往文獻(xiàn)報(bào)道相似[10，14-15]。

本研究結(jié)果顯示，抗病毒治療后，無論是VR+組還是VR-組，血清HBsAg、HBV DNA水平均下降，且VR+組的下降幅度大于VR-組，尤其是治療8周時VR+組HBsAg下降的幅度明顯大于VR-組。本研究進(jìn)一步從HBsAg與HBV DNA的相關(guān)性角度分析了其機(jī)制，發(fā)現(xiàn)HBsAg與HBV DNA呈明顯的正相關(guān)，即血清HBsAg隨著HBV DNA水平升高而升高，與既往的研究相一致[16]。且HBsAg的檢測更為簡單、經(jīng)濟(jì)、方便。因此，從實(shí)驗(yàn)室檢測、經(jīng)濟(jì)學(xué)而言，HBsAg預(yù)測慢性乙型肝炎病毒療效的價值均優(yōu)于HBV DNA。

HBsAg基線濃度及治療過程中的變化對NAs抗病毒療效預(yù)測作用目前仍有爭議。有研究認(rèn)為，基線HBsAg濃度對NAs抗病毒療效有較好的預(yù)測價值。也有研究顯示，治療期間HBsAg濃度變化的預(yù)測價值優(yōu)于其基線水平的預(yù)測價值[17-19]。本研究結(jié)果顯示，HBsAg濃度在ETV抗病毒治療8周時ROC曲線下面積達(dá)到最大，臨界值3.945 lgIU/mL時對應(yīng)的Youden指數(shù)最大，并有良好的敏感度和特異度。李德忠等[20]研究顯示，慢性乙型肝炎采用ETV治療的前3個月血清HBsAg濃度下降幅度較大，與本研究結(jié)果相符。并在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步證實(shí)，更早期即在治療8周時HBsAg濃度下降就可以很好地預(yù)測1年的病毒學(xué)應(yīng)答。

綜上所述，ETV治療8周時lg HBsAg≤3.945 IU/mL可作為預(yù)測ETV治療1年病毒學(xué)應(yīng)答的指標(biāo)，但目前樣本量有限，今后若能增加更多樣本量，進(jìn)一步明確其預(yù)測價值，可為臨床上更好地管理和及早優(yōu)化抗HBV治療提供可靠的循證學(xué)依據(jù)。

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（收稿日期：2020-11-03）