李中華，樸奇彥，周秀明，王 征

吉林省前衛(wèi)醫(yī)院心血管內(nèi)科，吉林長春 130000

冠心病是由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起的嚴(yán)重心血管疾病，病死率位居所有心血管疾病之首[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)可有效緩解患者心絞痛、心悸等癥狀，降低病死率，是冠心病的主要治療方案。但PCI屬于有創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后患者需長期臥床，若機(jī)體免疫功能低下，則易發(fā)生術(shù)后感染，其中最常見的是肺部感染[2-3]。有學(xué)者指出，感染可加重冠狀動(dòng)脈炎性反應(yīng)，降低冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性，并認(rèn)為這也是導(dǎo)致患者預(yù)后不良的因素之一[4]。

肺部感染尤其是重癥肺部感染可繼發(fā)急性多器官功能損害，甚至導(dǎo)致多臟器功能衰竭(MODS)，嚴(yán)重影響患者預(yù)后，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，而凝血和纖溶系統(tǒng)在MODS的發(fā)生、發(fā)展中起著重要作用[5]。多項(xiàng)研究均顯示，血常規(guī)中多項(xiàng)指標(biāo)如白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)等均可在一定程度上反映機(jī)體炎性反應(yīng)狀態(tài)，且血常規(guī)作為一項(xiàng)常規(guī)檢測(cè)，取樣方便，操作簡便，成本較低，其在臨床感染的輔助診斷價(jià)值已得到廣泛認(rèn)可[6-8]。紅細(xì)胞分布寬度(RDW)屬于血常規(guī)檢測(cè)指標(biāo)，中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞比值(NLR)是一種簡便快速反映機(jī)體炎癥狀態(tài)的指標(biāo)，通過血常規(guī)檢測(cè)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(NeuC)與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(LyC)即可計(jì)算得出。目前，對(duì)冠心病PCI術(shù)后合并肺部感染患者RDW、NLR及凝血纖溶因子水平與患者預(yù)后相關(guān)性的研究鮮見報(bào)道，故本研究主要探討冠心病PCI術(shù)后合并肺部感染患者RDW、NLR及凝血纖溶因子水平變化，并分析其與患者預(yù)后的相關(guān)性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2018年1月至2020年3月在本院行PCI的78例冠心病患者臨床資料，所有患者臨床資料均由本院電子病例系統(tǒng)導(dǎo)出。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡40～75歲者；(2)首次行PCI的冠心病患者；(3)臨床資料齊全者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)曾接受過心臟手術(shù)者；(2)術(shù)前伴有急慢性全身或局部感染者；(3)合并嚴(yán)重肝腎等重要臟器功能不全或衰竭者；(4)臨床資料不全者。根據(jù)其術(shù)后是否發(fā)生肺部感染分為感染組(35例)和非感染組(43例)，肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]：(1)咳嗽、膿痰；(2)體溫>38.0 ℃；(3)WBC>15×109/L；(4)肺部可聞及濕啰音；(5)胸部X線片示肺部浸潤性改變或肺部炎性病灶；(6)痰細(xì)菌培養(yǎng)(+)；同時(shí)滿足3項(xiàng)以上即可確診。感染組中男19例，女16例；平均年齡(60.60±5.50)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(22.37±2.99)kg/m2；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?7例，糖尿病5例，高血脂8例；手術(shù)時(shí)間(60.99±8.60)min。非感染組中男20例，女23例；平均年齡(61.18±5.33)歲；平均BMI(22.65±2.58)kg/m2；基礎(chǔ)疾病：高血壓13例，糖尿病4例，高血脂4例；手術(shù)時(shí)間(61.65±9.30)min。兩組患者性別、年齡、BMI、基礎(chǔ)疾病及手術(shù)時(shí)間等資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法 (1)采集患者靜脈血約10 mL(感染組患者于出現(xiàn)發(fā)熱后2 d內(nèi)采集，同時(shí)采集非感染組患者靜脈血)，其中2 mL采用全自動(dòng)血液分析儀(法國ABX公司，型號(hào)：MICROS60，法國)檢測(cè)血常規(guī)，記錄RDW，計(jì)算NLR。

(2)另取4 mL經(jīng)乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝處理，3 000 r/min離心10 min，分離血漿，采用全自動(dòng)凝血分析儀(購于德國美創(chuàng)公司，型號(hào)：Coatron 3000)檢測(cè)血漿凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(D-D)、抗凝血酶-Ⅲ(AT-Ⅲ)、纖溶酶原(PLG)、組織纖溶酶原激活物(t-PA)、組織纖溶酶原抑制物(PAI)水平。檢測(cè)方法：凝血4項(xiàng)及AT-Ⅲ采用酶聯(lián)免疫吸附法(試劑盒購于上海酶聯(lián)生物科技有限公司，中國)檢測(cè)；PLG、t-PA、PAI采用發(fā)色底物法(試劑盒購于上海太陽生物技術(shù)有限公司，中國)檢測(cè)。

(3)剩余4 mL經(jīng)EDTA抗凝后，1 000 r/min離心8 min，吸取上清液(富含血小板血漿)，3 000 r/min離心10 min，分離血小板沉淀，使用核素標(biāo)記法(試劑盒購于上海煊翎生物科技有限公司，中國)檢測(cè)血小板中L-精氨酸(L-Arg)轉(zhuǎn)運(yùn)量，采用化學(xué)比色法(試劑盒購于南京建成生物工程研究所，中國)檢測(cè)一氧化氮合酶(NOS)活性，采用一氧化氮硝酸酶還原法(試劑盒購于南京建成生物工程研究所，中國)測(cè)定血小板中一氧化氮(NO)水平。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者外周血RDW、NeuC、LyC、NLR比較 感染組患者外周血RDW、NeuC及NLR均高于未感染組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，但兩組LyC比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者RDW、NeuC、LyC、NLR比較

2.2兩組患者凝血纖溶系統(tǒng)指標(biāo)水平比較 與非感染組比較，感染組患者PT、APTT明顯延長，F(xiàn)IB、D-D及t-PA、PAI水平均明顯升高，AT-Ⅲ活性及PLG水平均明顯降低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者凝血纖溶系統(tǒng)指標(biāo)水平比較

2.3兩組患者血小板中L-Arg、NOS、NO水平比較 感染組患者血小板中L-Arg轉(zhuǎn)運(yùn)量、NOS活性及NO水平均明顯低于非感染組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者血小板中L-Arg、NOS、NO表達(dá)情況比較

2.4RDW、NLR及凝血纖溶因子水平與患者預(yù)后的相關(guān)性

2.4.1預(yù)后良好組和預(yù)后不良組患者一般資料比較 依據(jù)患者預(yù)后情況將其冠心病PCI術(shù)后合并肺部感染的35例患者分為預(yù)后良好組(22例)和預(yù)后不良組(13例)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示，兩組患者在是否合并高血壓、外周血RDW、NLR、PT、APTT及FIB、D-D、t-PA、PAI水平方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 預(yù)后良好組和預(yù)后不良組患者一般資料比較或n)

2.4.2Logistic回歸分析 Logistic回歸分析結(jié)果顯示，外周血RDW、NLR、PT、APTT及FIB、D-D、t-PA、PAI水平均是冠心病PCI術(shù)后合并肺部感染患者預(yù)后不良的影響因素(P<0.05)。見表5。

表5 Logistic回歸分析結(jié)果

2.4.3ROC曲線結(jié)果 ROC曲線結(jié)果顯示，外周血RDW、NLR、PT、APTT及FIB、D-D、t-PA、PAI水平在評(píng)估冠心病PCI術(shù)后合并肺部感染患者預(yù)后方面均具有一定的臨床價(jià)值(P<0.05)。見表6。

表6 ROC曲線結(jié)果

3 討 論

RDW是血常規(guī)檢測(cè)的指標(biāo)，通常用于貧血病因的鑒別診斷，近些年發(fā)現(xiàn)，RDW可預(yù)測(cè)充血性心力衰竭[10]、冠心病[11]、肺癌[12]、慢性阻塞性肺疾病(COPD)[13]等多種心肺疾病嚴(yán)重程度，對(duì)評(píng)估患者預(yù)后也有一定的參考價(jià)值。炎性因子可有效抑制紅細(xì)胞的成熟，促使大量未成熟紅細(xì)胞進(jìn)入機(jī)體血液循環(huán)，進(jìn)而引起外周血RDW異常升高[14]。NLR雖不可直接檢測(cè)得出，但通過計(jì)算血常規(guī)中NeuC、LyC的比值即可得出，是近些年發(fā)現(xiàn)的可反映機(jī)體炎癥狀態(tài)的指標(biāo)，對(duì)細(xì)菌感染引起的機(jī)體炎性反應(yīng)的預(yù)測(cè)價(jià)值較高，其值越高提示機(jī)體炎性反應(yīng)越明顯[15]。研究發(fā)現(xiàn)，NLR可反映冠心病[16]、惡性腫瘤[17]等患者的預(yù)后。YANG等[18]研究指出感染患者NLR異常升高，且升高趨勢(shì)與C反應(yīng)蛋白(CRP)具有一致性。本研究觀察到，感染組患者NeuC高于非感染組，但兩組LyC差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但由NeuC和LyC計(jì)算得出的NLR，在感染組中卻異常升高，此外，感染組患者RDW也明顯高于非感染組，說明單純通過NeuC或LyC并不能有效區(qū)分PCI術(shù)后是否發(fā)生肺部感染，而對(duì)于行PCI術(shù)后發(fā)生肺部感染的患者，RDW及NLR異常升高，臨床可根據(jù)血常規(guī)檢測(cè)中RDW及NLR的高低，評(píng)估患者術(shù)后發(fā)生肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)。

肺部感染是PCI術(shù)后患者死亡的主要因素之一，而肺部感染引發(fā)的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)及MODS則是導(dǎo)致患者死亡的直接因素[19]。凝血纖溶系統(tǒng)在機(jī)體炎性反應(yīng)過程中也扮演重要角色，機(jī)體發(fā)生感染后可釋放多種細(xì)胞因子，后者可激活凝血系統(tǒng)、抑制纖溶系統(tǒng)，抗凝物質(zhì)合成減少、活性下降，大量纖維蛋白沉積于血管床，容易誘發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)[20]。KATO等[21]研究也指出，肺部感染患者機(jī)體凝血系統(tǒng)功能亢進(jìn)、纖溶系統(tǒng)功能下降，且這種改變隨著病情的加重而進(jìn)一步惡化。本研究中也有相似的研究結(jié)果，與非感染組比較，感染組患者PT、APTT明顯延長，F(xiàn)IB、D-D及t-PA、PAI水平均明顯升高，AT-Ⅲ活性及PLG水平均明顯降低，提示PCI術(shù)后發(fā)生肺部感染的患者凝血系統(tǒng)被激活，抗凝系統(tǒng)明顯受到抑制，血液處于高凝狀態(tài)，這或許也是冠心病PCI術(shù)后合并肺部感染患者死亡的病理基礎(chǔ)。本研究采用Logistic回歸分析了冠心病PCI術(shù)后合并肺部感染患者預(yù)后不良的影響因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，外周血RDW、NLR、PT、APTT及FIB、D-D、t-PA、PAI水平均為冠心病PCI術(shù)后合并肺部感染患者預(yù)后不良的影響因素，且在患者預(yù)后方面均具有一定的臨床價(jià)值(P<0.05)。呂燁輝等[22]研究指出，冠心病PCI術(shù)后合并肺部感染患者血管內(nèi)皮功能下降，并認(rèn)為這種改變與血小板中L-Arg/NOS/NO信號(hào)通路的激活有關(guān)。本研究也對(duì)比了兩組患者血小板中L-Arg/NOS/NO信號(hào)通路的表達(dá)情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，感染組患者血小板中L-Arg轉(zhuǎn)運(yùn)量、NOS活性及NO水平均明顯低于非感染組，提示冠心病PCI術(shù)后合并肺部感染患者可下調(diào)血小板中L-Arg/NOS/NO信號(hào)通路的表達(dá)，然而這種下調(diào)究竟與微生物的直接作用有關(guān)，還是與炎性介質(zhì)的刺激有關(guān)卻尚不清楚，這需要后期進(jìn)行基礎(chǔ)性的研究加以證實(shí)。

綜上所述，冠心病PCI術(shù)后合并肺部感染患者RDW及NLR異常升高，凝血纖溶系統(tǒng)功能異常，且在評(píng)估患者預(yù)后方面均有一定的臨床診斷價(jià)值，這或許與肺部感染下調(diào)血小板中L-Arg/NOS/NO信號(hào)通路的表達(dá)有關(guān)。