馬祝悅 顧婕 袁紅宇

中圖分類號(hào) R95 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號(hào) 1001-0408（2021）18-2271-06

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2021.18.16

摘 要 目的：為優(yōu)化合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（PASS）審核規(guī)則、提高我院合理用藥水平提供參考。方法：以鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（CNI）的處方審核為例。我院審方藥師在日常工作中收集PASS系統(tǒng)的不適宜規(guī)則，并進(jìn)行修改和完善。隨機(jī)抽取我院2019年第4季度（規(guī)則修改前）和2020年第4季度（規(guī)則修改后）含CNI的門診處方和住院醫(yī)囑各3 000份，對(duì)比規(guī)則修改前后PASS系統(tǒng)的審核警示情況以及假陽(yáng)性、假陰性情況。結(jié)果：我院PASS系統(tǒng)存在超說(shuō)明書(shū)用藥判斷過(guò)于嚴(yán)苛、審核規(guī)則不嚴(yán)格、禁忌證審核存在假陽(yáng)性情況、藥物相互作用未按嚴(yán)重程度分級(jí)警示、患者肝腎功能判斷不準(zhǔn)確、問(wèn)題描述冗長(zhǎng)、系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)信息不全面或存在錯(cuò)誤、食物和中藥對(duì)CNI的影響信息缺失等問(wèn)題。針對(duì)這些不適宜規(guī)則，我院藥學(xué)部通過(guò)制定超說(shuō)明書(shū)用藥的規(guī)范化管理流程、合理啟用PASS系統(tǒng)攔截功能、修改藥物禁忌證的假陽(yáng)性規(guī)則、分級(jí)警示藥物相互作用、結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告進(jìn)行審核、完善問(wèn)題描述內(nèi)容、及時(shí)更新維護(hù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)信息以及增加患者教育內(nèi)容等措施來(lái)提高PASS系統(tǒng)審核規(guī)則的質(zhì)量。經(jīng)過(guò)1年的規(guī)則優(yōu)化，PASS系統(tǒng)審核的警示數(shù)量從規(guī)則修改前的182份減少至規(guī)則修改后105份，假陰性、假陽(yáng)性審核結(jié)果占比從25.03%降至0.43%。結(jié)論：對(duì)審核規(guī)則進(jìn)行優(yōu)化，可以提高PASS系統(tǒng)的適用性，有利于前置審核工作的順利推進(jìn)，促進(jìn)臨床的合理用藥。

關(guān)鍵詞 合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng);前置審核;鈣調(diào)磷酸酶抑制劑;審核規(guī)則;合理用藥

Discussion on the Optimization of Pre-review Rules for PASS System in Our Hospital：Taking Calcineurin Inhibitor as an Example

MA Zhuyue，GU Jie，YUAN Hongyu（Dept. of Pharmacy， the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University， Nanjing 210029， China）

ABSTRACT? ?OBJECTIVE： To provide reference for optimizing the review rules of PASS system and improving rational drug use in our hospital. METHODS： The prescription review of Calcineurin inhibitor （CNI） was taken as an example. The pharmacists of our hospital collected the inappropriate rules in PASS system in their daily work， and modified and improved them. Three thousands outpatient prescriptions and inpatient orders containing CNI in the fourth quarter of 2019 （before the rule modification） and the fourth quarter of 2020 （after the rule modification） were randomly selected for our hospital. The warnings， false positives and false negatives of PASS system review were compared before and after rule modification. RESULTS： There were some problems in the PASS system of our hospital， such as too strict judgement on off-label use， lax review rules， false positive in the audit of contraindications， failure to grade warnings according to the severity of drug interactions， inaccurate judgment of patients liver and kidney function， lengthy problem description， incomplete or wrong information in the system database， lack of effects information of food and traditional Chinese medicine on CNI， etc. In view of these inappropriate rules， the pharmacy department of our hospital improved the quality of PASS system review rules through formulating the standardized management process of off-label use， reasonably enabling the interception function of PASS system， modifying the false-positive rules of drug contraindications， warning drug interaction by grade， reviewing in combination with laboratory test reports， and real-time maintenance of system database information and adding patient education content. The number of warning had decreased from 182 to 105， and the proportion of false-negative and false-positive review results from 25.03% to 0.43% after a year of optimization. CONCLUSIONS： The optimization of CNI review rules can enhance the applicability of the PASS system， facilitate the advance of the prescription pre-review， and promote clinical rational drug use.

KEYWORDS? ?PASS system; Pre-review; Calcineurin inhibitor; Review rules; Rational drug use

借助合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（PASS）對(duì)潛在的用藥風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行警示，可幫助醫(yī)師選擇安全、合理、有效的治療方案，防控用藥風(fēng)險(xiǎn)，避免臨床不良結(jié)局[1]。我院根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》的規(guī)定[2]，于2019年3月引進(jìn)PASS系統(tǒng)，采用“前置審核系統(tǒng)+審核藥師”的模式對(duì)我院的用藥情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。PASS系統(tǒng)審核效率高，可實(shí)現(xiàn)24 h在線審核，且規(guī)則設(shè)置靈活，然而實(shí)踐發(fā)現(xiàn)該系統(tǒng)尚存在系統(tǒng)兼容性、審核規(guī)則適宜性等問(wèn)題，導(dǎo)致臨床接受度不高。鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（calcineurin inhibitor，CNI）是通過(guò)抑制鈣調(diào)磷酸酶參與T細(xì)胞活化過(guò)程從而發(fā)揮免疫抑制作用的一類藥物，主要包括他克莫司和環(huán)孢素，被廣泛用于移植術(shù)后抗排異反應(yīng)，能顯著改善患者的生活質(zhì)量和長(zhǎng)期存活率[3-4]。但是CNI藥物治療窗窄、個(gè)體差異大，約83%的患者會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)，影響患者用藥安全[5]，因此如何規(guī)避用藥風(fēng)險(xiǎn)是臨床關(guān)注的重點(diǎn)之一[6]?；诖?，本研究以CNI為例，對(duì)PASS系統(tǒng)在審核含CNI藥物處方時(shí)的規(guī)則問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)，并進(jìn)行修改和完善，以期提高我院的合理用藥水平。

1 我院處方審核模式介紹

我院使用的是四川美康醫(yī)藥軟件公司開(kāi)發(fā)的PASS系統(tǒng)，其內(nèi)置數(shù)萬(wàn)條通用審核規(guī)則。醫(yī)師開(kāi)具的處方按二審制進(jìn)行審核，即首先通過(guò)PASS系統(tǒng)內(nèi)置通用規(guī)則進(jìn)行審核，審核通過(guò)的處方用藍(lán)燈表示，可進(jìn)入打印繳費(fèi)環(huán)節(jié)。審核不通過(guò)的處方按嚴(yán)重級(jí)別由高到低分別用黑燈、紅燈、橙燈區(qū)分，當(dāng)藥師登錄審方工作系統(tǒng)（我院審方藥師周一至周五8：00-11：30和14：00-17：30在線）時(shí)，該類處方會(huì)傳遞至審方藥師端進(jìn)行人工二次審核，藥師根據(jù)處方內(nèi)容和PASS系統(tǒng)提示的不合理問(wèn)題進(jìn)行判斷，予以“修改處方”“雙簽字后可執(zhí)行”“通過(guò)”等3種操作。其中，醫(yī)師修改后的處方需要再次經(jīng)PASS系統(tǒng)審核，直至判定合理，方可打印繳費(fèi)。當(dāng)藥師未登錄審方工作系統(tǒng)時(shí)，PASS系統(tǒng)會(huì)將該類處方返回至醫(yī)師端，醫(yī)師可選擇修改處方或者雙簽字后強(qiáng)制進(jìn)入打印繳費(fèi)環(huán)節(jié)。

2 PASS系統(tǒng)審核存在的問(wèn)題

我院審方藥師在日常人工審核處方、查看PASS系統(tǒng)審核CNI處方的不合理問(wèn)題描述、處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)等工作中發(fā)現(xiàn)PASS系統(tǒng)存在如下問(wèn)題：

2.1 對(duì)不合理處方的判斷過(guò)于嚴(yán)苛

如患者診斷為“再生障礙性貧血”，PASS系統(tǒng)給予紅燈警示——“他克莫司適應(yīng)證與患者診斷（再生障礙性貧血）不相關(guān)，可能存在超適應(yīng)證用藥”。目前，已有專家共識(shí)和文獻(xiàn)證實(shí)他克莫司可以用于治療再生障礙性貧血，且效果較為理想，不良反應(yīng)較少[7-8]，但是他克莫司藥品說(shuō)明書(shū)的適應(yīng)證中尚未添加再生障礙性貧血，而PASS系統(tǒng)內(nèi)置的審核規(guī)則主要參考藥品說(shuō)明書(shū)，因藥品說(shuō)明書(shū)存在局限性與滯后性，故以藥品說(shuō)明書(shū)為準(zhǔn)判斷不合理處方可能過(guò)于嚴(yán)苛，導(dǎo)致系統(tǒng)警報(bào)過(guò)多，給臨床用藥帶來(lái)不便[9-11]。

2.2 審核規(guī)則不嚴(yán)格

一些用法用量和給藥途徑不合理的處方未被PASS系統(tǒng)審核攔截：例如，“他克莫司膠囊100 mg，bid，po”這一處方中他克莫司的劑量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)腎移植術(shù)后規(guī)定治療用劑量0.15～0.3 mg/kg;再如，“環(huán)孢素軟膠囊200 mg，bid，靜脈滴注”這一處方中環(huán)孢素是膠囊劑，禁止用于靜脈給藥，故其給藥途徑有誤。但上述處方經(jīng)PASS系統(tǒng)審核后并未被攔截，僅以紅燈或黑燈警示，審方藥師在線時(shí)可以攔截此類不合理處方，但是藥師不在線時(shí)醫(yī)師可雙簽字后強(qiáng)制執(zhí)行該醫(yī)囑，若患者按上述不合理處方用藥后可能出現(xiàn)肝、腎、血液系統(tǒng)損害等不良反應(yīng)，甚至造成致死性不良結(jié)局，嚴(yán)重危及患者安全[12-13]。

2.3 禁忌證審核存在假陽(yáng)性情況

由于PASS系統(tǒng)不能對(duì)多個(gè)診斷進(jìn)行綜合識(shí)別，當(dāng)診斷中既有適應(yīng)證又有禁忌證時(shí)，會(huì)警示禁忌證，導(dǎo)致假陽(yáng)性審核結(jié)果。如患者診斷為“急性白血病伴緩解、骨髓移植術(shù)后”或“尿毒癥、腎移植狀態(tài)”，系統(tǒng)警示該處方存在用藥禁忌，即“惡性腫瘤/腎功能異常時(shí)不推薦使用環(huán)孢素”。然而，環(huán)孢素的適應(yīng)證即“用于移植物抗排異反應(yīng)的治療”[14-15]，該處方實(shí)際為合理處方。

2.4 藥物相互作用未按嚴(yán)重程度分級(jí)警示

他克莫司經(jīng)細(xì)胞色素P450（CYP）中的CYP3A代謝，而伊曲康唑是CYP強(qiáng)抑制劑，會(huì)使他克莫司的血藥濃度平均升高83%[16];他克莫司和螺內(nèi)酯均有升高血鉀的不良反應(yīng)，但相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)患者血鉀升高多與他克莫司高劑量有關(guān)，而與螺內(nèi)酯協(xié)同保鉀作用的相關(guān)性較小[17]。由此可見(jiàn)，他克莫司與上述兩種藥物的相互作用關(guān)系及程度并不相同，而PASS系統(tǒng)將他克莫司與伊曲康唑、螺內(nèi)酯的相互作用均給予紅燈警示，易導(dǎo)致醫(yī)師對(duì)警示信息產(chǎn)生視覺(jué)疲勞而忽略重要內(nèi)容[18]。

2.5 患者肝腎功能判斷不準(zhǔn)確

PASS系統(tǒng)主要通過(guò)提取診斷中的關(guān)鍵詞判斷患者肝腎功能，若診斷中含“肝功能不全”“慢性腎功能不全”等，PASS系統(tǒng)雖會(huì)判定患者肝腎功能異常，但不能明確其肝腎功能損害的程度，或者并非患者實(shí)時(shí)的肝腎功能狀態(tài)，故無(wú)法根據(jù)患者最新的肝腎功能檢查結(jié)果進(jìn)行給藥劑量提示。

2.6 問(wèn)題描述冗長(zhǎng)

PASS系統(tǒng)對(duì)部分問(wèn)題的描述內(nèi)容過(guò)于冗長(zhǎng)、不簡(jiǎn)練，且無(wú)具體臨床建議，易導(dǎo)致醫(yī)師視覺(jué)疲勞，對(duì)PASS系統(tǒng)審核意見(jiàn)的信任度下降。如他克莫司與伏立康唑聯(lián)用時(shí)，系統(tǒng)警示內(nèi)容為“伏立康唑?yàn)镃YP3A抑制藥，可抑制他克莫司經(jīng)CYP3A4代謝，故合用可使他克莫司血藥濃度升高、藥理作用和相關(guān)毒副反應(yīng)增強(qiáng)，應(yīng)避免合用，若必須合用應(yīng)密切監(jiān)測(cè)他克莫司的血藥濃度，并根據(jù)需要減少他克莫司的劑量”。上述警示內(nèi)容較多，信息量太大，但此類患者具體應(yīng)減少多少劑量，系統(tǒng)卻未給出建議。

2.7 系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)信息不全面或存在錯(cuò)誤

PASS系統(tǒng)還存在藥品信息不全面或錄入藥品信息錯(cuò)誤等問(wèn)題，導(dǎo)致給予錯(cuò)誤警示或無(wú)法對(duì)該藥品進(jìn)行合理性審查。如某9歲患兒診斷為“復(fù)發(fā)性葡萄膜炎”，醫(yī)師開(kāi)具環(huán)孢素，系統(tǒng)警示“環(huán)孢素不推薦用于非移植性適應(yīng)證（內(nèi)源性葡萄膜炎、銀屑病、異位性皮炎）的兒童”。然而，藥品說(shuō)明書(shū)和指南均明確環(huán)孢素可用于7～70歲腎功能正常的復(fù)發(fā)性葡萄膜炎患者的治療[19-20]，以上情況均屬于藥品適應(yīng)證信息維護(hù)不及時(shí)而導(dǎo)致的審核規(guī)則錯(cuò)誤。

2.8 食物和中藥對(duì)CNI的影響信息缺失

目前，我院PASS系統(tǒng)僅包含化學(xué)藥之間的相互作用，但已有研究證實(shí)，部分食物和中藥會(huì)影響CNI的體內(nèi)過(guò)程，進(jìn)而影響后者的臨床療效，如葡萄柚、銀杏、五味子等，但PASS系統(tǒng)并未就食物及中藥對(duì)藥物體內(nèi)過(guò)程的影響進(jìn)行提示。

3 前置審核規(guī)則修改

針對(duì)上述問(wèn)題，我院對(duì)PASS審核規(guī)則作出了如下修改：

3.1 制定超說(shuō)明書(shū)用藥的規(guī)范化管理流程

醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于超說(shuō)明書(shū)用藥的管理應(yīng)有明確的制度，以減少因超說(shuō)明書(shū)用藥導(dǎo)致的醫(yī)患矛盾，保護(hù)患者用藥安全，降低醫(yī)師執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)[21-22]。我院藥師根據(jù)PASS系統(tǒng)警示的CNI超說(shuō)明書(shū)用藥內(nèi)容，先查閱原研藥或國(guó)外藥品說(shuō)明書(shū)，若說(shuō)明書(shū)記載有相關(guān)內(nèi)容，則對(duì)PASS的審核規(guī)則進(jìn)行補(bǔ)充完善;若說(shuō)明書(shū)中未記載相關(guān)內(nèi)容，則通過(guò)查詢Micromedex數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)其有效性和安全性證據(jù)進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)Thomson分級(jí)，若該項(xiàng)超說(shuō)明書(shū)用藥的有效性及推薦等級(jí)在Ⅱb級(jí)、證據(jù)等級(jí)在B級(jí)及以上時(shí)，可在我院醫(yī)務(wù)處和藥學(xué)部備案后修改PASS系統(tǒng)中的審核規(guī)則，相關(guān)處方即可通過(guò)PASS系統(tǒng)審核，但同時(shí)PASS系統(tǒng)會(huì)在醫(yī)師端提醒處方醫(yī)師需完善病程記錄并取得患者知情同意;證據(jù)級(jí)別不夠上述標(biāo)準(zhǔn)的，則在PASS系統(tǒng)中設(shè)置為橙燈警示。若Micromedex數(shù)據(jù)庫(kù)中未收錄相關(guān)信息，則可組織相關(guān)人員對(duì)現(xiàn)有證據(jù)進(jìn)行快速衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估，形成結(jié)論。同樣的，推薦的、合理的超說(shuō)明書(shū)用藥可在醫(yī)務(wù)處和藥學(xué)部備案后修改PASS系統(tǒng)中的審核規(guī)則，不推薦的、不合理的超說(shuō)明書(shū)用藥則在PASS系統(tǒng)中設(shè)置為橙燈警示。超說(shuō)明書(shū)用藥審核規(guī)則制定流程見(jiàn)圖1。

3.2 合理啟用系統(tǒng)攔截功能

在臨床治療中，CNI常使用低于初始劑量的維持劑量，但是考慮到患者的體質(zhì)量過(guò)大或基因型為快代謝型等可能性，我院依據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)及文獻(xiàn)[23-24]設(shè)置了遠(yuǎn)高于維持劑量的劑量：他克莫司單次最大劑量為10 mg（參考藥品說(shuō)明書(shū)“初始最大劑量每次0.15 mg/kg”而定）、環(huán)孢素為500 mg（參考藥品說(shuō)明書(shū)“初始最大劑量每次7.5 mg/kg”而定），單日給藥頻次≤2次，給藥途徑為口服或鼻飼。當(dāng)劑量超量或給藥頻次、給藥途徑不符合上述規(guī)則時(shí)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)攔截使處方無(wú)法開(kāi)出，需經(jīng)醫(yī)師修改正確后方可成功開(kāi)具。修改后的系統(tǒng)流程不僅能發(fā)揮其攔截不合理處方、規(guī)避用藥風(fēng)險(xiǎn)的作用，同時(shí)還有助于減少藥師人工審核的工作量。

3.3 修改系統(tǒng)假陽(yáng)性規(guī)則

對(duì)于患者診斷中同時(shí)出現(xiàn)CNI藥物使用禁忌證和適應(yīng)證的問(wèn)題，我院通過(guò)繪制樹(shù)狀圖修改了系統(tǒng)假陽(yáng)性規(guī)則，制定了藥物禁忌證白名單，以減少PASS系統(tǒng)的無(wú)效警示：例如，對(duì)于接受骨髓移植的白血病患者服用他克莫司，是符合藥物適應(yīng)證的，系統(tǒng)可以審核通過(guò)，不再予以警示;而對(duì)于沒(méi)有進(jìn)行骨髓移植的白血病患者服用他克莫司，系統(tǒng)仍給出紅燈警示，詳見(jiàn)圖2。

3.4 分級(jí)警示藥物相互作用

我院參考Lexicomp醫(yī)藥信息數(shù)據(jù)庫(kù)、Micromedex數(shù)據(jù)庫(kù)、www.drugs.com網(wǎng)站、用藥助手應(yīng)用程序（APP）、《藥物相互作用基礎(chǔ)與臨床》等藥學(xué)工具中記載的藥物相互作用的嚴(yán)重程度、循證證據(jù)以及臨床意義，在PASS系統(tǒng)中設(shè)置藥物相互作用的警示級(jí)別。當(dāng)不同的參考標(biāo)準(zhǔn)對(duì)藥物相互作用嚴(yán)重程度級(jí)別劃分不一致時(shí)，需要對(duì)其參考文獻(xiàn)進(jìn)行回溯，重新評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量，同時(shí)參考醫(yī)師的意見(jiàn)綜合評(píng)估，以最終確定相互作用等級(jí)。如，他克莫司與伊曲康唑的相互作用，Lexicomp醫(yī)藥信息數(shù)據(jù)庫(kù)中分級(jí)為D級(jí)（考慮修改治療方案），《藥相互作用基礎(chǔ)與臨床》中分級(jí)為P級(jí)（謹(jǐn)慎聯(lián)用），用藥助手APP中分級(jí)為“禁用”;他克莫司與螺內(nèi)酯的相互作用，Lexicomp醫(yī)藥信息數(shù)據(jù)庫(kù)中分級(jí)是C級(jí)（需監(jiān)護(hù)治療），用藥助手APP中分級(jí)是“嚴(yán)重”。但是用藥助手APP中的參考文獻(xiàn)質(zhì)量較低，故綜合考慮各項(xiàng)證據(jù)級(jí)別，我院最終將他克莫司與伊曲康唑的相互作用繼續(xù)采用紅燈警示，即不推薦合用;若必須合用時(shí)，他克莫司劑量應(yīng)減少30%～50%，并密切監(jiān)測(cè)患者的血藥濃度和肝腎功能。將與螺內(nèi)酯的相互作用降級(jí)為橙燈提醒，不再提交至藥師端審核，僅在醫(yī)師端提醒治療中需注意監(jiān)測(cè)。

3.5 結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告進(jìn)行審核

檢驗(yàn)信息系統(tǒng)會(huì)實(shí)時(shí)傳送結(jié)果至PASS系統(tǒng)，方便PASS系統(tǒng)獲取最新的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果以判斷患者的肝腎功能，給出藥物遴選和劑量調(diào)整的審核建議。如，除腎移植和透析治療的患者外，若成人患者（>18歲）血肌酐>200 μmol/L、兒童（≤18歲）血肌酐>140 μmol/L，PASS系統(tǒng)將給出CNI劑量調(diào)整建議，即劑量減少25%～50%;若患者肝功能輕中度異常，即丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）或天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）<3倍正常上限值（ULN），PASS系統(tǒng)則建議臨床需監(jiān)測(cè)CNI血藥濃度，適時(shí)開(kāi)啟保肝治療;若重度異常（ALT或AST≥3 ULN），PASS系統(tǒng)將給出“減少劑量，同時(shí)進(jìn)行保肝治療，必要時(shí)停藥”的建議[25-26]，詳見(jiàn)圖3。

3.6 完善問(wèn)題描述內(nèi)容

針對(duì)他克莫司與伏立康唑聯(lián)合用藥紅燈提示的問(wèn)題內(nèi)容描述，可按照“作用機(jī)制+臨床后果+臨床建議”的模板，修改為：“伏立康唑可抑制他克莫司經(jīng)CYP3A4代謝，使兩者血藥濃度均升高，藥效、毒性均增強(qiáng)，聯(lián)用時(shí)需將他克莫司的劑量減少50%～80%，并監(jiān)測(cè)患者血藥濃度和肝腎功能”[27]。此描述可簡(jiǎn)潔、清晰地傳達(dá)處方中存在的不合理問(wèn)題并給出審核建議，由被動(dòng)地輔助醫(yī)師修改處方，改為主動(dòng)地向醫(yī)師提供參考建議，既增強(qiáng)了醫(yī)師對(duì)前置審核工作的信任感與執(zhí)行力度，又保障了患者的安全用藥[28]。

3.7 及時(shí)更新維護(hù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)

為及時(shí)維護(hù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)，我院藥學(xué)部特增設(shè)了信息藥師崗位，負(fù)責(zé)藥品目錄與相關(guān)信息的收集、整理、藥品再評(píng)價(jià)以及系統(tǒng)審核規(guī)則的維護(hù)和更新[29]。2019年12月起，我院開(kāi)始執(zhí)行國(guó)家組織的藥品集中采購(gòu)，對(duì)于集中采購(gòu)的藥品，需要及時(shí)在PASS系統(tǒng)中導(dǎo)入藥品信息并建立審核規(guī)則，避免因信息缺失導(dǎo)致審查疏漏引發(fā)醫(yī)療事故[30]。準(zhǔn)確、完善的藥品信息庫(kù)是建立審核規(guī)則庫(kù)的基礎(chǔ)和前提，而審核規(guī)則的準(zhǔn)確性是系統(tǒng)審核功能正常運(yùn)行的保障，也是PASS系統(tǒng)能夠提高臨床用藥合理性的核心所在[31]。

3.8 增加患者教育內(nèi)容

有研究表明，除化學(xué)藥外，葡萄柚、柚子中的呋喃香豆素，石榴、銀杏中的槲皮素以及五味子、黃連中的小檗堿等成分均會(huì)抑制CYP3A4、P糖蛋白（P-gp）活性，增加環(huán)孢素的血漿暴露量[32];貫葉連翹（國(guó)外又名“圣約翰草”）中的貫葉金絲桃素等成分可夠誘導(dǎo)CYP酶，使CNI血藥濃度降低[33]。可將以上食物和中藥設(shè)置成患者教育內(nèi)容，提醒醫(yī)師告知患者服用CNI時(shí)不宜同時(shí)服用以上食物和中藥。

綜上所述，通過(guò)對(duì)CNI審核規(guī)則的使用、修改和完善，我院藥學(xué)部總結(jié)出PASS系統(tǒng)中CNI藥物的審核規(guī)則和審方要點(diǎn)，詳見(jiàn)表1。

4 規(guī)則修改前后PASS系統(tǒng)審核警示情況比較

隨機(jī)抽取2019年第4季度（規(guī)則修改前）和2020年第4季度（規(guī)則修改后）含CNI的門診處方和住院醫(yī)囑各3 000份，對(duì)比規(guī)則修改前后PASS系統(tǒng)的審核警示情況以及假陽(yáng)性情況。采用Excel 2019進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，結(jié)果見(jiàn)表2。由表2可知，PASS系統(tǒng)審核的不合理醫(yī)囑提示（即橙燈、紅燈、黑燈）從規(guī)則修改前的182份降低至規(guī)則修改后的105份;為進(jìn)一步評(píng)估PASS審核結(jié)果的準(zhǔn)確性，筆者對(duì)上述6 000份處方/醫(yī)囑進(jìn)行了人工復(fù)審，結(jié)果發(fā)現(xiàn)假陰性、假陽(yáng)性結(jié)果占比從修改前的25.03%降低至0.43%。可見(jiàn)，經(jīng)過(guò)1年的修改、更新和調(diào)整，我院PASS系統(tǒng)中錯(cuò)誤的、不適宜的審核規(guī)則逐漸減少，處方/醫(yī)囑的合格率逐漸提高，但仍有13份處方存在假陰性、假陽(yáng)性等情況。

5 討論

前置審核可彌補(bǔ)醫(yī)師在藥學(xué)知識(shí)方面的不足，從源頭上對(duì)不合理處方進(jìn)行有效攔截和干預(yù)，從而提高患者用藥的安全性。審方藥師需要加強(qiáng)文獻(xiàn)和指南的學(xué)習(xí)，提升自身專業(yè)素養(yǎng)，重視臨床的反饋意見(jiàn)，將循證藥學(xué)與臨床應(yīng)用相結(jié)合，完善審核規(guī)則，以提高PASS系統(tǒng)的適用性，提升臨床對(duì)審核意見(jiàn)的接受度和滿意度，促進(jìn)臨床用藥的規(guī)范、科學(xué)、合理和安全，提高醫(yī)療質(zhì)量水平[34-35]。可見(jiàn)，準(zhǔn)確完善的數(shù)據(jù)庫(kù)，“以患者為中心”的審方思維，精細(xì)化、個(gè)性化的審核規(guī)則，“剛”“柔”并濟(jì)的干預(yù)模式以及層層把關(guān)的閉環(huán)管理是提高PASS系統(tǒng)適用性的重要著力點(diǎn)。

5.1 準(zhǔn)確完善的數(shù)據(jù)庫(kù)

數(shù)據(jù)庫(kù)是前置審核系統(tǒng)的核心，數(shù)據(jù)庫(kù)中信息的可靠性、準(zhǔn)確性以及完整性決定了審核規(guī)則的科學(xué)性和適宜性，即前置審核系統(tǒng)的適用性，這將直接影響醫(yī)師的診療過(guò)程和審方藥師的工作量。因此，藥師需要重點(diǎn)對(duì)本院在用藥品的信息進(jìn)行不斷復(fù)查、更新和維護(hù)，避免出現(xiàn)藥品信息未錄入、錄入不全或錯(cuò)誤的情況，使前置審核系統(tǒng)更具科學(xué)性和實(shí)用性，切實(shí)成為醫(yī)師診療過(guò)程中規(guī)范化用藥的可靠參考依據(jù)。

5.2 “以患者為中心”的審方思維

前置審核工作立足于藥物，服務(wù)于臨床，其目的是為醫(yī)師提供合理用藥建議。這要求審方藥師和審方系統(tǒng)從傳統(tǒng)“以處方為中心”的審查思維轉(zhuǎn)換成“以患者為中心”的審方思維，需要基于患者診斷、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和個(gè)體情況對(duì)治療用藥進(jìn)行個(gè)體化的用藥合理性評(píng)價(jià)，將臨床應(yīng)用和風(fēng)險(xiǎn)防控相結(jié)合，形成“患者個(gè)體情況-適應(yīng)證-用法用量-禁忌證和不良反應(yīng)”的審方思維模式[36]，避免因藥品片面化審核而導(dǎo)致的誤判影響醫(yī)師的臨床診療。

5.3 精細(xì)化、個(gè)性化的審核規(guī)則

PASS系統(tǒng)中原有的通用規(guī)則類型已經(jīng)較為全面，但是未將審核規(guī)則做到精細(xì)化、個(gè)性化[37]。當(dāng)該系統(tǒng)在醫(yī)院試行時(shí)，需要針對(duì)本院藥品、臨床治療習(xí)慣及醫(yī)院管理制度等方面制定更為精細(xì)化的規(guī)則;同時(shí)，審方藥師也應(yīng)加強(qiáng)對(duì)最新研究進(jìn)展、指南以及循證證據(jù)的學(xué)習(xí)，根據(jù)患者病情、診斷設(shè)置個(gè)性化規(guī)則，構(gòu)建“通用型+個(gè)體化”的智能規(guī)則庫(kù)，提高PASS系統(tǒng)規(guī)則庫(kù)的適用性，而規(guī)則庫(kù)與臨床實(shí)際的契合程度將直接決定PASS系統(tǒng)的審核質(zhì)量和醫(yī)師的滿意度[31]。但是所有的規(guī)則制定不單是為了滿足醫(yī)師的開(kāi)囑需求，同時(shí)也是出于對(duì)證據(jù)級(jí)別和患者病情的考量，應(yīng)做到規(guī)則修改有據(jù)可依、前置審核有標(biāo)準(zhǔn)可查，從而保障前置審核結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化。

5.4 “剛”“柔”并濟(jì)的干預(yù)模式

采用“剛”性攔截與“柔”性雙簽結(jié)合的審核干預(yù)方式，可減少藥師的工作量，使藥師更多地關(guān)注個(gè)性化審核規(guī)則。對(duì)于有爭(zhēng)議或存在注意事項(xiàng)的醫(yī)囑，系統(tǒng)可以允許醫(yī)師雙簽字后執(zhí)行，但需提醒醫(yī)師相關(guān)用藥注意事項(xiàng);而對(duì)于存在用法用量、給藥途徑、重復(fù)用藥、配伍禁忌等原則性錯(cuò)誤的醫(yī)囑，系統(tǒng)可進(jìn)行剛性攔截并拒絕調(diào)劑，使審核過(guò)程前移，將用藥風(fēng)險(xiǎn)及時(shí)有效地?cái)r截在處方執(zhí)行前，發(fā)揮前置審核系統(tǒng)輔助審方的功能。

5.5 層層把關(guān)的閉環(huán)管理

藥學(xué)部門應(yīng)積極與醫(yī)師溝通，并就有異議的審核結(jié)果進(jìn)行交流，達(dá)成一致;同時(shí)定期向調(diào)劑藥師收集PASS系統(tǒng)遺漏的、影響調(diào)劑的問(wèn)題，將其修改優(yōu)化后制定成新的審核規(guī)則。此外，藥學(xué)部門應(yīng)成立處方點(diǎn)評(píng)小組，對(duì)PASS系統(tǒng)的審核質(zhì)量進(jìn)行二次評(píng)價(jià)，將系統(tǒng)審核、藥師審核以及事后點(diǎn)評(píng)分析三者結(jié)合，從不同角度對(duì)處方的合理性進(jìn)行判定，做到事前預(yù)防、事中管控、事后點(diǎn)評(píng)，以形成良性循環(huán)的閉環(huán)式管理[38]。此外，可借助戴明環(huán)（PDCA循環(huán)）法不斷完善、維護(hù)系統(tǒng)規(guī)則庫(kù)[39]，提高其適用性，確保臨床用藥的合理性和安全性。

綜上所述，對(duì)審核規(guī)則進(jìn)行優(yōu)化，可以提高PASS系統(tǒng)的適用性，有利于前置審核工作的順利推進(jìn)，促進(jìn)臨床的合理用藥。

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（收稿日期：2021-02-05 修回日期：2021-08-08）

（編輯：孫 冰）