鄒琴，鮑超，李彥彩

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029

吳旭，江蘇省名中醫(yī)，從事針灸臨床工作近60年，先后榮獲三項(xiàng)國(guó)家專利，享受政府特殊津貼，為全國(guó)第四、五、六批名老中醫(yī)繼承工作的指導(dǎo)老師。吳旭教授診病造詣極高，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，對(duì)多種疾病均有獨(dú)特見(jiàn)解和治法。吳教授對(duì)頑固性面癱［1］和面癱后遺癥［2］治療經(jīng)驗(yàn)獨(dú)具特色，效果甚佳。

周圍性面癱（peripheral facial paralysis）又稱“特發(fā)性面神經(jīng)炎”或“周圍性面神經(jīng)麻痹”等，是最常見(jiàn)的急性單神經(jīng)病變，指莖乳孔附近的面神經(jīng)病變所引起的以病灶同側(cè)全部面肌癱瘓為特征的一種疾病，約占面癱全部類型的70%。國(guó)外報(bào)道該病發(fā)病率為（11.5～53.3）／10萬(wàn)［3］，我國(guó)年發(fā)病率高達(dá)42.5／10萬(wàn)［4］，并呈逐漸上升趨勢(shì)。盡管該病具有一定的自限性，但其表現(xiàn)出的眼瞼閉合困難、口腔功能障礙等，給患者日常生活帶來(lái)不便，尤其是面容上的改變所引起的社交恐懼，往往給患者帶來(lái)極大困擾，造成患者情緒低落等問(wèn)題，抑郁癥風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加［5－6］。部分嚴(yán)重患者還可能遺留諸如面肌痙攣、面部聯(lián)合運(yùn)動(dòng)及鱷魚(yú)淚等后遺癥，持續(xù)影響患者生活。因此，早期積極有效的治療對(duì)患者至關(guān)重要。

周圍性面癱治療方法多種多樣，針灸療法是世界衛(wèi)生組織推薦的治療周圍性面癱的首選方法［7］，對(duì)改善周圍性面癱預(yù)后療效顯著。已證實(shí)電針對(duì)于面癱不僅具有明確的治療作用，綠色、安全、有效、價(jià)廉，而且在早期還可預(yù)測(cè)其療效［8］。實(shí)際上，電針的應(yīng)用相當(dāng)考究，如電針干預(yù)的時(shí)機(jī)［9］、電針選穴［10］等均有一定要求。不同醫(yī)家應(yīng)用方法也有差異，除單用電針治療外［11］，電針聯(lián)合中藥［12］、電針聯(lián)合灸法［13］及電針聯(lián)合刺絡(luò)放血［14］等也較為常見(jiàn)。吳旭教授尤擅使用電針治療周圍性面癱，見(jiàn)解獨(dú)到，方特效佳。其面部電針取穴標(biāo)新立異，另涵深意，命為“四邊穴”，并由此逐漸形成了自己獨(dú)特的理論體系——“四邊五行”電針理論，該理論名稱主要源于“四邊穴”，涵蓋吳旭教授對(duì)周圍性面癱病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)及其選穴依據(jù)等，主要用于周圍性面癱的臨床診治。現(xiàn)將吳旭教授電針治療周圍性面癱的臨證經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)理論具體介紹如下。

1 二陽(yáng)筋急，邪正相引

基本病機(jī)為二陽(yáng)筋急，口目為僻。其中正邪交爭(zhēng)、引動(dòng)風(fēng)邪是發(fā)病的關(guān)鍵。初期，正尚可，邪未實(shí)，病易治?！鹅`樞·經(jīng)筋》云：“足陽(yáng)明之筋……卒口僻，急者目不合，熱則筋縱、目不開(kāi)。頰筋有寒則急，引頰移口；有熱則筋弛縱，緩不勝收，故僻……足少陽(yáng)之筋……從左至右，右目不開(kāi)，上過(guò)右角，并脈而行，左絡(luò)于右，故傷左角，右足不用，命曰維筋相交?！弊汴?yáng)明、足少陽(yáng)之筋，急則口目為僻，故曰：“二陽(yáng)筋急，口目為僻?！薄夺t(yī)學(xué)入門·丹溪朱先生雜病纂要·外感·風(fēng)》云：“風(fēng)邪初入反緩，正氣反急，牽引口眼僻，或左或右［16］。”

周圍性面癱的治療首先應(yīng)“從筋論治”，治療原則為祛邪扶正，側(cè)重驅(qū)風(fēng)。吳旭教授獨(dú)創(chuàng)“筋刺”，選取位于神經(jīng)走行上的穴位，如“四邊穴”的應(yīng)用，通過(guò)補(bǔ)瀉手法多向調(diào)節(jié)，量法有度?；謴?fù)期加以電針，通過(guò)電流產(chǎn)生的“場(chǎng)”促進(jìn)神經(jīng)蘇醒、恢復(fù)，從而用于治療經(jīng)筋病?！敖睢敝畬?shí)質(zhì)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)指出其可能就是神經(jīng)［17］，這一論據(jù)與吳旭教授的觀點(diǎn)不謀而合。吳旭教授認(rèn)為“風(fēng)”為百病之長(zhǎng)，易挾他邪，在周圍性面癱的發(fā)病過(guò)程中十分重要，臨床診療時(shí)要注意與驅(qū)風(fēng)穴位配合使用，以祛邪扶正療疾。

2 三肌聯(lián)動(dòng)，點(diǎn)面合胃

面部肌群分為上中下三組，統(tǒng)稱為“面三肌”。包括額肌、上眼輪匝肌等在內(nèi)的平眼以上的肌群稱為面上肌群；包括下眼輪匝肌、顴肌、上口輪匝肌等平眼以下至平口角以上的肌群稱為面中肌群；包括下口輪匝肌、下唇方肌等平口角以下的肌群稱為面下肌群。

吳旭教授“從筋論治”，聯(lián)系“三肌”，在面部選取了4個(gè)穴位作為面部電針取穴的部位，并將其稱為“四邊穴”，包含兩組共4個(gè)穴位，均取自患側(cè)：陽(yáng)白（GB 14）、迎香（LI 20）；下關(guān)（ST 7）、地倉(cāng)（ST 4）。其中迎香與下關(guān)承上啟下，為聯(lián)動(dòng)三肌之樞紐?！八倪呇ā钡膽?yīng)用是“筋刺”臨床應(yīng)用的典范。

“四邊穴”均位于面神經(jīng)走行部位。陽(yáng)白位于面神經(jīng)顳支；迎香與地倉(cāng)位于面神經(jīng)頰支；下關(guān)位于面神經(jīng)主干。聯(lián)系三肌，陽(yáng)白位于面上肌群，迎香、下關(guān)位于面中肌群，地倉(cāng)位于面下肌群。此四穴可使面三肌產(chǎn)生聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)，加之電針?biāo)a(chǎn)生的帶有能量、質(zhì)量、動(dòng)量的“場(chǎng)”，可充分刺激患側(cè)面肌，有利于預(yù)后。從經(jīng)絡(luò)臟腑角度分析，陽(yáng)白為足少陽(yáng)膽經(jīng)與足陽(yáng)明胃經(jīng)及手陽(yáng)明大腸經(jīng)等的交會(huì)穴；迎香為手陽(yáng)明大腸經(jīng)與足陽(yáng)明胃經(jīng)的交會(huì)穴；下關(guān)為足陽(yáng)明胃經(jīng)與足少陽(yáng)膽經(jīng)的交會(huì)穴；地倉(cāng)為足陽(yáng)明胃經(jīng)與手陽(yáng)明大腸經(jīng)等的交會(huì)穴。“四邊穴”均為陽(yáng)明、少陽(yáng)之穴，位于經(jīng)筋結(jié)聚之處，統(tǒng)匯于“胃”，共通“足陽(yáng)明胃”之經(jīng)氣，使脈氣順，經(jīng)筋調(diào)，疾病速愈。

3 法隨期變，穴由五行

吳旭教授指出根據(jù)周圍性面癱的發(fā)病過(guò)程，該病分為三期：急性期，發(fā)病7天內(nèi)；恢復(fù)期，發(fā)病1周至3個(gè)月；后遺癥期，發(fā)病3個(gè)月以上。在周圍性面癱的常規(guī)治療中，吳旭教授僅在恢復(fù)期使用電針。究其緣由，認(rèn)為急性期使用易加重局部水腫，加快疾病進(jìn)展，引起患者焦慮等不安情緒，影響治療效果及醫(yī)患關(guān)系。后遺癥期使用對(duì)局部面肌刺激大，更易造成“倒錯(cuò)”及面肌痙攣等?；謴?fù)期，面神經(jīng)缺血、水腫進(jìn)入平臺(tái)期，疾病向愈，此時(shí)應(yīng)用電針可興奮神經(jīng)，加強(qiáng)肌纖維收縮，促進(jìn)滲出吸收，縮短病程。因此，臨床對(duì)此類患者使用電針治療時(shí)首先應(yīng)掌握其恰當(dāng)?shù)慕槿霑r(shí)機(jī)。談及電針的具體應(yīng)用，則頗有講究，吳旭教授通常面體交替，四肢部電針取穴通常以合谷、太沖、足三里和三陰交為主，隨證選用。面部取穴則以“四邊穴”為主。

吳旭教授以五行理論描述“四邊穴”各穴之間的關(guān)系，并與周圍性面癱臨床分型相結(jié)合，用于周圍性面癱的針灸分型補(bǔ)瀉，指導(dǎo)臨床手法治療。陽(yáng)白為足少陽(yáng)膽經(jīng)經(jīng)穴，五行屬木；迎香為手陽(yáng)明大腸經(jīng)經(jīng)穴，五行屬金；下關(guān)是胃經(jīng)氣血分清泌濁的部位，與小腸之分清泌濁功能相似，足陽(yáng)明胃經(jīng)行經(jīng)此穴后上行到達(dá)頭維，故其五行屬火；地倉(cāng)位于口唇旁，顧名思義為倉(cāng)廩之官，分流胃經(jīng)地部經(jīng)水，主涎，足陽(yáng)明胃經(jīng)過(guò)此穴后繼續(xù)下行經(jīng)過(guò)大迎，故其五行屬水。四白為足陽(yáng)明胃經(jīng)穴，五行屬土，為四邊穴之中心，臨床應(yīng)用時(shí)不加電針，故此處不再贅述該穴。由此，以“四邊穴”為中心的“四邊五行”理論初具雛形（見(jiàn)圖1、圖2）。

圖1 “四邊穴”之五行

圖2 自然界之五行

4 補(bǔ)虛瀉實(shí)，先后有序

大多數(shù)針灸治療往往不同于中醫(yī)內(nèi)科診療，在疾病的分型論治上，多是通過(guò)隨證配穴實(shí)現(xiàn)。吳旭教授臨床診療過(guò)程中十分重視針刺補(bǔ)瀉，認(rèn)為針刺補(bǔ)瀉是針刺治病的重要環(huán)節(jié)之一，但臨床應(yīng)用時(shí)，須謹(jǐn)記針刺補(bǔ)瀉的原則，辨明補(bǔ)瀉先后，適度補(bǔ)瀉?！鹅`樞·終始》云：“凡刺之道，氣調(diào)而止，補(bǔ)陰瀉陽(yáng)，音氣益彰……陰盛而陽(yáng)虛，先補(bǔ)其陽(yáng)，后瀉其陰而和之；陰虛而陽(yáng)盛，先補(bǔ)其陰，后瀉其陽(yáng)而和之?！?/p>

談及“四邊五行”理論的具體應(yīng)用，吳旭教授除將其作為面部固定的電針取穴外，更推陳出新，以“四邊穴”為基礎(chǔ)，將五行理論與針灸補(bǔ)瀉手法相結(jié)合，對(duì)周圍性面癱進(jìn)行分型論治。吳旭教授從周圍性面癱的病因出發(fā)，根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)將其分為三型：風(fēng)邪阻絡(luò)型、肝腎陰虛型、肝氣郁結(jié)型。

脈絡(luò)空虛、風(fēng)邪外襲和肝腎陰虛皆為虛實(shí)夾雜型，本虛標(biāo)實(shí)，故而發(fā)病。脈絡(luò)空虛，風(fēng)邪外襲，既可為風(fēng)寒，也可為風(fēng)熱，邪盛正虛，但正氣尚可耐，當(dāng)先瀉后補(bǔ)。肝腎陰虛，復(fù)感外邪，正虛邪實(shí)，以正虛為主，當(dāng)先補(bǔ)后瀉。肝氣郁結(jié)型為邪實(shí)之證，治以瀉法為主。吳旭教授常強(qiáng)調(diào)臨床應(yīng)用針刺補(bǔ)瀉手法時(shí)有諸多注意事項(xiàng)及一定的臨床適用范圍，例如正確的補(bǔ)瀉一定要補(bǔ)中有瀉、瀉中有補(bǔ)，尤其是虛實(shí)相傾，陰陽(yáng)相移之時(shí)，更應(yīng)注意補(bǔ)瀉的先后。臨床診病，患者情況各異，急癥病情變化快，慢性病則病因病機(jī)復(fù)雜，因此，診療時(shí)一定要用心體會(huì)，不可妄用補(bǔ)瀉之法。

吳旭教授指出面部肌膚嬌嫩，總體來(lái)說(shuō)針刺補(bǔ)瀉手法宜輕。五行理論在治療中的應(yīng)用主要體現(xiàn)在根據(jù)五行生克決定針刺順序及針刺補(bǔ)瀉手法，均以“生木”或“克木”作為起始點(diǎn)，蓋肝主筋，與周圍性面癱關(guān)系密切。補(bǔ)法時(shí)針刺順序?yàn)椋旱貍}(cāng)、陽(yáng)白、下關(guān)、四白、迎香；瀉法時(shí)為：迎香、陽(yáng)白、四白、地倉(cāng)、下關(guān)。

補(bǔ)法針刺操作：常規(guī)消毒局部皮膚，取華佗牌0.30 mm×40.00 mm一次性針灸針。地倉(cāng)斜刺進(jìn)針，淺層得氣后，隨之緩慢進(jìn)針13～20 mm，再迅速退針至淺層，反復(fù)施行，以患者自覺(jué)局部酸麻熱脹或蟻行感為度。用押手提起患側(cè)額部皮膚，刺手持針將針平刺入陽(yáng)白穴內(nèi)13～20 mm，得氣后，重插輕提。刺手持針將針直刺入下關(guān)穴內(nèi)13～25 mm，得氣后，在針下得氣處，拇指用力向前捻轉(zhuǎn)，指力下沉，然后拇指輕輕向后還原。迎香徐徐進(jìn)針，略向內(nèi)上方斜刺8～13 mm。

瀉法針刺操作：常規(guī)消毒局部皮膚，取華佗牌0.30 mm×40.00 mm一次性針灸針。迎香徐徐進(jìn)針，略向內(nèi)上方斜刺13～20 mm。用押手提起患側(cè)額部皮膚，刺手持針將針平刺入陽(yáng)白穴內(nèi)13～20 mm，得氣后，輕插重提，將針退至淺層，再依次向攢竹和魚(yú)腰方向斜刺。地倉(cāng)快速斜刺進(jìn)針13～20 mm，得氣后，緩慢退針至淺層，反復(fù)施行，以患者自覺(jué)局部酸麻重脹為度，然后向頰車穴透刺留針。刺手持針將針直刺入下關(guān)穴內(nèi)13～25 mm，得氣后，在針下得氣處，拇指用力向后捻轉(zhuǎn)，指力上浮，然后拇指輕輕向前還原。

電針：選用華誼G－6805型電針儀，使用前檢查電針功能是否完好，旋鈕是否歸零等。毫針得氣后，連接電極。陽(yáng)白接負(fù)極，迎香接正極；下關(guān)接負(fù)極，地倉(cāng)接正極。選連續(xù)波，打開(kāi)電源開(kāi)關(guān)，從零開(kāi)始逐漸加大電流強(qiáng)度，以患者耐受為度，持續(xù)通電30 min。

5 驗(yàn)案舉隅

張某，男，32歲，因“左側(cè)口眼歪斜5天”于2018年1月11日至江蘇省中醫(yī)院針灸康復(fù)科就診?；颊?018年1月5日受涼后出現(xiàn)口角向右側(cè)歪斜，左側(cè)額紋消失，鼻唇溝變淺，喝水漏水，飲食物常滯于側(cè)口頰間，遂前往我院腦病中心就診，予鼠神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子治療3天，后予激素、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療。就診時(shí)：患者口角向右側(cè)歪斜，左側(cè)額紋消失，鼻唇溝變淺，納可，夜寐差，二便通調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈弦。診斷：中醫(yī)：面癱?。}絡(luò)空虛，風(fēng)寒外襲證）；西醫(yī)：周圍性面神經(jīng)麻痹（左側(cè)）。治法：祛風(fēng)散寒，舒筋活絡(luò)。針灸處方：面部患側(cè)：陽(yáng)白（電）、太陽(yáng)、四白、下關(guān)（電）、迎香（電）、頰車、地倉(cāng)（電）；體針：合谷（雙）、足三里（雙）、太沖（雙）。隔日針灸1次。首次電針治療宜輕，通電時(shí)間宜短，以患者耐受為度。療效：針刺3次后，靜止?fàn)顟B(tài)時(shí)，患者面部對(duì)稱，電針下見(jiàn)口周肌肉節(jié)律性跳動(dòng)，額肌稍弱，用力時(shí)閉眼完全。針刺9次后，電針時(shí)見(jiàn)患者額肌跳動(dòng)良好。針刺15次時(shí)，患者面容無(wú)異常，皺額、閉眼、齜牙、鼓氣正常，飲水不漏、食物無(wú)口內(nèi)殘留。隨訪患者痊愈、無(wú)復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：本例患者正值青壯年，平素情緒平和，受涼后出現(xiàn)口眼歪斜，屬面癱?。L(fēng)邪阻絡(luò)型），就診時(shí)已發(fā)病第6天，首日以遠(yuǎn)道取穴為主，可配合面部輕刺激，不加電針，穴選合谷（雙）、太沖（雙）、足三里（雙）。合谷為手陽(yáng)明大腸經(jīng)穴，屬陽(yáng)主表，可疏風(fēng)散表；太沖為足厥陰肝經(jīng)穴，可平降肝陽(yáng)，疏風(fēng)散邪。合谷、太沖穴均直刺15～20 mm，不強(qiáng)求針感，二者合為開(kāi)四關(guān)，祛風(fēng)力著；足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)穴，直刺25～50 mm，以麻電感向足背傳導(dǎo)為度，可調(diào)補(bǔ)氣血，帶動(dòng)全身血運(yùn)。第2天開(kāi)始加用面部電針，針刺操作按照上述瀉法操作進(jìn)行，初起以輕刺激為主，患者能耐受為度，后可逐漸加大刺激強(qiáng)度，隔日針灸、電針面體交替。吳旭教授指出具體應(yīng)用時(shí)不可過(guò)于拘泥，應(yīng)按照具體情況而定。

6 結(jié)語(yǔ)

吳旭教授“四邊五行”電針理論的提出十分嚴(yán)謹(jǐn)，例如早期對(duì)于穴位的選擇，曾使用翳風(fēng)穴，但從多年臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，選用翳風(fēng)穴主要存在以下問(wèn)題：①面癱患者是否出現(xiàn)耳后疼痛及耳后疼痛的時(shí)間長(zhǎng)短往往與預(yù)后明顯相關(guān)［18］，針刺翳風(fēng)穴可使耳后產(chǎn)生疼痛，掩蓋病情，影響預(yù)后判斷。②翳風(fēng)穴處于面神經(jīng)出莖乳孔處，在面癱急性期，局部水腫明顯，針刺易造成局部水腫加劇，加重面神經(jīng)損傷，影響預(yù)后。至于迎香穴，從文獻(xiàn)報(bào)道來(lái)看，很少有學(xué)者選用迎香作為電針穴位。吳旭教授認(rèn)為迎香穴作為面癱治療的主穴，為手陽(yáng)明大腸經(jīng)與足陽(yáng)明胃經(jīng)之交會(huì)穴，多氣多血，又處經(jīng)筋結(jié)聚之處，針刺此穴可調(diào)和氣血、通利經(jīng)筋，利于面癱預(yù)后；且可疏散風(fēng)邪、通利鼻竅，改善臨床癥狀；其淺層有上頜神經(jīng)的眶下神經(jīng)分支；深層有面動(dòng)、靜脈的分支或?qū)僦?，面神?jīng)頰支，可直接刺激面神經(jīng)，加強(qiáng)肌肉收縮，同時(shí)該穴位置在面部屬中，可最大程度聯(lián)動(dòng)三肌，療效顯著。此外，吳旭教授的“四邊五行”電針理論除可用于治療外，還可預(yù)測(cè)面癱的預(yù)后。