盧海珍 黃燕林 李浩宇 吳一平 楊 震 王 涵 陳國(guó)偉

1.廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，廣西南寧 530007；2.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，廣西南寧 530021

腹膜透析是終末期腎病腎替代治療主要方式之一。一項(xiàng)全球腹膜透析發(fā)展趨勢(shì)研究顯示，接近20 萬(wàn)終末期腎病患者進(jìn)行腹膜透析治療[1]。截至2014 年底，我國(guó)血液凈化病例信息登記系統(tǒng)內(nèi)共登記維持性腹膜透析患者5.5 萬(wàn)人，平均每年增長(zhǎng)率為20.8%[2]。腹膜透析患者經(jīng)歷著多種癥狀困擾，且癥狀之間相互關(guān)聯(lián)、相互協(xié)同，構(gòu)成癥狀集群[3]。與單個(gè)癥狀比較，癥狀群對(duì)患者的功能狀態(tài)、生活質(zhì)量和生存期影響更大[4]。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于腹膜透析患者癥狀之間是否集群及其與透析充分性的相關(guān)性尚未見(jiàn)報(bào)道。因此，本研究旨在探討持續(xù)非臥床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD）患者癥狀群構(gòu)成，分析癥狀群與透析充分性之間的相關(guān)性，為今后CAPD 患者癥狀群管理提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用方便抽樣，選取2018 年10 月至2019 年12 月廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腹膜透析中心規(guī)律隨訪的180 例CAPD 患者為研究對(duì)象。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查與批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①CAPD 治療≥3 個(gè)月；②年齡≥18 周歲；③具有正常的聽(tīng)說(shuō)讀寫能力；④知情同意、自愿參與配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①同時(shí)行血液透析治療；②伴有其他嚴(yán)重的疾病或者急性病。

1.2 調(diào)查方法

問(wèn)卷的調(diào)查由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的腹膜透析門診護(hù)士負(fù)責(zé)。向患者解釋目的和要求，征得同意，使用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)指導(dǎo)填寫問(wèn)卷。疾病相關(guān)資料和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)從電子病歷獲取，其他內(nèi)容由患者自行填寫，問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)檢查無(wú)遺漏回收。共發(fā)放190 份，回收有效問(wèn)卷180 份，有效回收率為94.7%。

1.3 調(diào)查工具

1.3.1 一般資料調(diào)查表 根據(jù)研究目的自行設(shè)計(jì)，包括年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、醫(yī)療付費(fèi)方式、家庭人均月收入、原發(fā)病因、透析齡。

1.3.2 透析癥狀評(píng)估量表（dialysis symptom index，DSI）由Weisbord 等[5]研發(fā)，共30 個(gè)條目，評(píng)估過(guò)去7 d 內(nèi)癥狀發(fā)生率與嚴(yán)重程度?！笆恰薄胺瘛北硎景Y狀是否存在，癥狀嚴(yán)重程度依次采用1～4 分表示“輕微”至“非常重度”，總分120 分，得分越高表示癥狀嚴(yán)重程度越高。該量表平均內(nèi)容效度為0.900，重測(cè)信度為0.920，Cronbach’s α 系數(shù)為0.872，信效度良好[6]。

1.3.3 透析充分性指標(biāo) 血清白蛋白、血鈣、血磷、甲狀旁腺素、血尿素氮、血肌酐，收集并記錄24 h 尿量、24 h超濾量，記錄透析液、尿液的肌酐、血尿素氮，通過(guò)PD Adquest 軟件（百特公司提供）計(jì)算總尿素清除指數(shù)、總肌酐清除率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；癥狀群的提取采用探索性因子分析中的主成分分析與最大方差旋轉(zhuǎn)法進(jìn)行分析。發(fā)生率≥20.0%的癥狀納入癥狀群分析[7]，確定癥狀群種類，癥狀群與透析充分性的相關(guān)性采用Pearson 相關(guān)分析。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

被調(diào)查的180 例CAPD 患者中，男87 例，女93 例；平均年齡（47.00±12.49）歲；已婚153 例；小學(xué)及以下30 例，初中70 例，高中或中專58 例，大專及以上22 例；非在職135 例，在職45 例；職工醫(yī)保67 例，非職工醫(yī)保113 例；家庭人均月收入≤3000 元者118 例；平均透析齡（52.03±43.03）個(gè)月；原發(fā)病為腎小球腎炎130 例。

2.2 患者癥狀發(fā)生現(xiàn)狀

乏力、口干、皮膚干燥、入睡困難、瘙癢為CAPD患者癥狀發(fā)生率前5 位的癥狀，而瘙癢、入睡困難、頭痛、下肢水腫、皮膚干燥5 個(gè)癥狀為CAPD 患者嚴(yán)重程度較高的癥狀。見(jiàn)表1。

表1 患者癥狀發(fā)生現(xiàn)狀

2.3 患者癥狀群的提取

本研究中共納入22 個(gè)癥狀進(jìn)行癥狀群的提取。經(jīng)檢驗(yàn)，KMO=0.708，Bartlett 球形檢驗(yàn)P ＜0.01，適合做因子分析。提取特征根＞1 的因子，因子載荷≥0.4，且每個(gè)因子至少包含2 個(gè)癥狀；最終共提取5 個(gè)因子，方差累計(jì)貢獻(xiàn)率為49.99%，每個(gè)因子對(duì)應(yīng)的癥狀群分別命名為水電解質(zhì)癥狀群（因子1）、心理癥狀群（因子2）、能量癥狀群（因子3）、胃腸道癥狀群（因子4）、皮膚癥狀群（因子5）。見(jiàn)表2。

表2 患者癥狀群分析結(jié)果

2.4 患者癥狀群與透析充分性指標(biāo)之間的相關(guān)性

水電解質(zhì)癥狀群與甲狀旁腺素呈正相關(guān)（r=0.157，P ＜0.05），與24 h 超濾量呈負(fù)相關(guān)（r=-0.157，P ＜0.05）。心理癥狀群與血尿素氮呈正相關(guān)（r=0.168，P ＜0.05）；能量癥狀群與血磷、血尿素氮呈正相關(guān)（r=0.190、0.209，P ＜0.05 或P ＜0.01），與血清白蛋白、24 h 尿量呈負(fù)相關(guān)（r=-0.158、-0.263，P ＜0.05 或P ＜0.01）；胃腸道癥狀群與24 h 尿量、總肌酐清除率呈負(fù)相關(guān)（r=-0.242、-0.244，P ＜0.01）；皮膚癥狀群與血磷、血尿素氮、血肌酐、甲狀旁腺素呈正相關(guān)（r=0.256、0.169、0.222、0.172，P ＜0.05 或P ＜0.01），與24 h 尿量、總肌酐清除率呈負(fù)相關(guān)（r=-0.382、-0.275，P ＜0.01）。見(jiàn)表3。

表3 患者癥狀群與透析充分性指標(biāo)之間的相關(guān)性

3 討論

3.1 CAPD 患者經(jīng)歷多種癥狀且嚴(yán)重程度高

本研究結(jié)果顯示乏力、口干、皮膚干燥、入睡困難、瘙癢為CAPD 患者癥狀發(fā)生率前5 位的癥狀，與以往研究相類似[8]。提示CAPD 患者單個(gè)癥狀發(fā)生率較高，且種類繁多。癥狀嚴(yán)重程度前5 位的依次是瘙癢、入睡困難、頭痛、下肢水腫、皮膚干燥，結(jié)果略高于黎漸英等[9]的研究結(jié)果，分析可能是本研究中低學(xué)歷者比例較高，獲取知識(shí)渠道少。此外，本研究發(fā)現(xiàn)癥狀發(fā)生率最高是乏力，癥狀嚴(yán)重程度最大是瘙癢，提示針對(duì)頻繁出現(xiàn)、嚴(yán)重程度較大的癥狀醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給予重視。

3.2 CAPD 患者存在5 個(gè)癥狀群

肌肉酸痛、足部麻木刺痛、肌肉痙攣、下肢水腫、關(guān)節(jié)或骨疼痛共同構(gòu)成水電解質(zhì)癥狀群，與郝艷華[10]的研究結(jié)果類似。肌肉酸痛、關(guān)節(jié)或骨疼痛表現(xiàn)為活動(dòng)加重、行動(dòng)不便及臥床不起。液體攝入過(guò)多，患者出現(xiàn)下肢腫脹，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心力衰竭等并發(fā)癥。因此醫(yī)護(hù)人員需關(guān)注患者周圍神經(jīng)病變和控制液體攝入。焦慮、悲傷、煩躁、擔(dān)心、緊張構(gòu)成心理癥狀群，與周曉娟等[6]報(bào)道一致。患者承受巨大壓力，易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性心理[11]。易驚醒、入睡困難、不寧腿綜合征、乏力構(gòu)成能量癥狀群。睡眠障礙與乏力相互關(guān)聯(lián)與影響[12]，原因是睡眠障礙者白天易精力不足；相反，睡眠障礙與血漿白細(xì)胞介素-18 水平升高有關(guān)，產(chǎn)生疲乏[13]。不寧腿綜合征常夜間出現(xiàn)，影響睡眠質(zhì)量[14]。通過(guò)有氧運(yùn)動(dòng)可改善睡眠、疲乏和不寧腿綜合征[15-16]。惡心、嘔吐、食欲減退構(gòu)成消化道癥狀群。飲食控制、透析不充分等可引發(fā)患者惡心、嘔吐、食欲減退等，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)患者消化道癥狀管理。皮膚干燥、瘙癢、口干構(gòu)成皮膚癥狀群，Lee 等[17]研究驗(yàn)證了該結(jié)果。皮膚干燥與瘙癢密切相關(guān)[18]?？诟煽稍黾右后w攝入，導(dǎo)致容量超負(fù)荷，增加心血管事件和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)[19]。

3.3 CAPD 患者癥狀群與透析充分性指標(biāo)存在相關(guān)性

本研究顯示，僅能量癥狀群與血清白蛋白水平呈負(fù)相關(guān)，與Thong 等[20]研究結(jié)果不同，可能是透析方式和調(diào)查工具不同所致。血清白蛋白水平是評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)之一，營(yíng)養(yǎng)狀況與癥狀發(fā)生率及嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[21]。高血磷可加重皮膚瘙癢[22]，影響患者睡眠質(zhì)量[23]。本研究中，血磷與能量癥狀群、皮膚癥狀群呈正相關(guān)。本研究中，血鈣與癥狀群無(wú)相關(guān)性，與劉洋等[24]結(jié)果存在差異。可能原因是血鈣升高時(shí)改用低鈣腹膜透析液，有助于降低血鈣水平[25-26]。此外，本研究結(jié)果顯示，血尿素氮與心理癥狀群、能量癥狀群、皮膚癥狀群呈正相關(guān)，血肌酐與皮膚癥狀群呈正相關(guān)，24 h 超濾量與水電解質(zhì)癥狀群呈負(fù)相關(guān)，24 h 尿量、總肌酐清除率與能量癥狀群、胃腸道癥狀群和皮膚癥狀群呈負(fù)相關(guān)，總尿素清除指數(shù)與能量癥狀群呈負(fù)相關(guān)。提示干預(yù)不同癥狀群時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注透析充分性指標(biāo)水平的改變。

CAPD 患者經(jīng)歷多種癥狀，癥狀嚴(yán)重程度高，癥狀之間構(gòu)成癥狀群；癥狀群與透析充分性指標(biāo)存在相關(guān)性，但多數(shù)指標(biāo)處于弱相關(guān)性。分析可能是本研究樣本量局限，且僅涉及單中心。今后可擴(kuò)大樣本和開(kāi)展多中心調(diào)查，為證實(shí)癥狀群與透析充分性指標(biāo)相關(guān)性提供更為充分的理論依據(jù)。