唐正華 丁法明 陳龍華 徐星星 王 巍

最大程度保留手指外形以及功能是目前臨床治療手部皮膚缺損伴骨外露以及肌腱缺損的主要目標(biāo)[1]。已有臨床報道顯示，采用游離帶肌腱的尺動脈腕上皮支皮瓣移植修復(fù)手指掌、背側(cè)軟組織合并肌腱缺損的復(fù)合傷，療效顯著[2]。對于合并指背骨皮質(zhì)缺損的復(fù)合傷，傳統(tǒng)修復(fù)方法通常選擇直接縮短患指后對應(yīng)吻合相關(guān)組織或取自體髂骨植骨，并單純?nèi)≌崎L肌腱等肌腱組織移植，再選取鄰指帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)位覆蓋創(chuàng)面，可能還需切取上肢局部斷層皮片覆蓋供區(qū)[3]。帶尺骨的復(fù)合皮瓣應(yīng)用廣泛有效，在修復(fù)手背皮膚合并掌骨缺損方面療效較為顯著[4]，而采取單一供區(qū)修復(fù)同時伴有骨、肌腱等復(fù)合組織缺損的方法，國內(nèi)外報道較少。本研究運(yùn)用帶尺骨及尺側(cè)屈腕肌腱的尺動脈腕上皮支上行支皮瓣修復(fù)術(shù)修復(fù)指背復(fù)合組織缺損的患者，觀察其臨床運(yùn)用效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取浙江省臺州骨傷醫(yī)院2014 年8 月—2019 年7 月因手指外傷導(dǎo)致指背復(fù)合組織缺損收治住院的患者92例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各46例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)備案，批準(zhǔn)號：2014S0150063。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）年齡19～55 歲；（2）損傷部位限于拇指近節(jié)指背及2～5 指近中節(jié)指背，組織缺損單指皮膚缺損且缺損面積4cm×7cm 以內(nèi)[5]；（3）缺損組織除皮膚軟組織外，須包括伸指肌腱、指背骨皮質(zhì)（骨缺損>0.5cm×0.5cm，骨缺損不跨關(guān)節(jié)，肌腱缺損長度不受限制）；（4）自愿參與本研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）患有骨質(zhì)疏松癥、骨腫瘤、肝病、甲亢等影響鈣磷代謝及骨源性堿性磷酸酶（BALP）指標(biāo)的患者；（2）患有心臟病、高血壓、高脂血癥、糖尿病等內(nèi)科疾病者；（3）患有風(fēng)濕免疫性疾病，應(yīng)用皮支類固醇激素治療者；（4）精神異常，無法配合治療者。

2 方 法

2.1 治療方法 對照組采用取髂骨植骨+帶尺側(cè)屈腕肌腱的尺動脈腕上皮支復(fù)合皮瓣移植。（1）移植受區(qū)準(zhǔn)備：術(shù)前完善患指X 線正側(cè)位片檢查，創(chuàng)面均Ⅰ期清創(chuàng)，術(shù)后抗炎對癥，待創(chuàng)面清潔，肉芽組織生長良好，除外感染后行Ⅱ期手術(shù)。Ⅱ期手術(shù)前C 型臂下透視，明確骨缺損范圍，術(shù)中徹底清創(chuàng)，解剖游離出指固有動脈、指背靜脈，固有神經(jīng)或指背神經(jīng)，修剪肌腱兩側(cè)斷端，刮除骨折斷面的肉芽組織，備用。術(shù)中測量并記錄缺損的骨質(zhì)、肌腱、軟組織創(chuàng)面的大小、范圍。（2）皮瓣設(shè)計：對尺動脈腕上皮支的走形以及其穿出點(diǎn)進(jìn)行定位并標(biāo)記，保持前臂中立，以豌豆骨內(nèi)后緣與肱骨內(nèi)上髁連線為軸線，根據(jù)手指缺損部位的面積大小，進(jìn)行皮瓣設(shè)計并做好標(biāo)記。皮瓣設(shè)計需保持盡可能多的血管穿插在內(nèi)。（3）皮瓣組織移植：修整游離髂骨塊移植于受區(qū)骨缺損處，用1～2 枚（直徑0.8～1.0mm）克氏針固定骨質(zhì)。復(fù)合皮瓣移至受區(qū)，改良“Kessler”法行肌腱端端吻合，顯微鏡下將皮瓣動脈與指固有動脈吻合，近端的淺靜脈或伴行靜脈與指背靜脈吻合，前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的后支與備用的指固有神經(jīng)或指背神經(jīng)吻合，供區(qū)寬度<4cm 可直接縫合，否則全厚皮片植皮覆蓋。

觀察組采用帶尺骨及尺側(cè)屈腕肌腱的尺動脈腕上皮支復(fù)合皮瓣移植術(shù)進(jìn)行手術(shù)治療。移植受區(qū)準(zhǔn)備及皮瓣設(shè)計方法同對照組，然后進(jìn)行如下兩步：（1）移植供區(qū)切取：沿皮瓣逐層切開皮膚、皮下組織、筋膜層，暴露尺側(cè)腕屈肌，沿深筋膜與尺側(cè)腕屈肌肌膜之間向尺側(cè)、后側(cè)解剖分離，達(dá)尺側(cè)腕屈肌與尺骨間隙之間，找出尺動脈腕上皮支的上行支與下行支及其穿出點(diǎn)，確認(rèn)上行支進(jìn)入皮瓣后，切斷結(jié)扎下行支及穿支點(diǎn)，再根據(jù)上行支分布情況，適當(dāng)調(diào)整皮瓣位置。再于皮瓣前緣，同一平面切取淺層1/2 厚度適當(dāng)長度（1.0～5.0cm）的尺側(cè)屈腕肌腱并保持其腱膜與皮瓣不分離，以保護(hù)移植肌腱的血供。然后，在皮瓣后緣切開皮膚、皮下組織至深筋膜，暴露尺側(cè)腕伸肌，在深筋膜與尺側(cè)腕伸肌肌膜之間向深部解剖分離，達(dá)尺骨尺背側(cè)緣，此時尺動脈腕上皮支上行支必在尺骨緣的掌前側(cè)皮瓣內(nèi)，用擺鋸切取部分掌尺側(cè)皮質(zhì)骨（長1.0～4.0cm，寬0.5～1.0cm），并保持掌尺側(cè)骨膜及筋膜組織于皮瓣一體，以保護(hù)骨膜血運(yùn)與皮瓣之間的交通支。切取皮瓣近端時，向前臂近側(cè)游離足夠長度的皮下淺靜脈及前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的后支備用。觀察皮瓣血運(yùn)后，切斷上行支，皮瓣連同部分尺側(cè)腕屈肌腱及尺骨皮質(zhì)一起游離切取。對照組患者加取自體髂骨上棘2cm 處沿髂骨翼向上做一長約2cm 的切口，逐層切開，暴露髂骨，骨鑿取適量髂骨，咬骨鉗咬碎備用，沖洗縫合。（2）皮瓣組織移植：具體步驟同對照組，復(fù)合皮瓣移至受區(qū)，改良“Kessler”法行肌腱端端吻合，然后直接縫合（供區(qū)寬度<4cm）或全厚皮片植皮覆蓋。

兩組術(shù)后予抗炎、抗凝、抗痙攣及擴(kuò)容等治療，在安靜環(huán)境中臥床休息1 周，室溫保持在26～28℃，予石膏固定屈腕伸指位。術(shù)后觀察皮瓣血運(yùn)情況，發(fā)現(xiàn)血管危象應(yīng)及時處理。定期復(fù)查患指X 線片，根據(jù)骨折愈合情況早期行關(guān)節(jié)被動屈曲、主動伸指功能鍛煉。骨折愈合后拔出克氏針，主動屈伸患指功能鍛煉。

2.2 觀察指標(biāo)（1）兩組皮瓣受區(qū)情況：術(shù)后進(jìn)行隨訪（時間點(diǎn)：2 周，1、3、6個月，1 年），觀察受區(qū)皮瓣外形、顏色及痛、溫、觸覺的變化。（2）血清BALP 測定：移植后5 天，抽取患者清晨空腹靜脈血送檢，采用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法檢測血清BALP 活性，試劑盒購自上海信裕生物科技有限公司，批號140756BD。（3）兩組骨性愈合時間：術(shù)后1、3、6個月及1 年行X線檢查，對比兩組骨性愈合時間。（4）兩組功能評價：術(shù)后隨訪1 年，采用肌腱總主動活動度系統(tǒng)[6]（TAM法）評定患指掌指關(guān)節(jié)、近側(cè)指間關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)主動屈曲及伸直受限活動度之和。優(yōu)：活動度之和達(dá)到健側(cè)100%，良：75%≤活動度之和＜100%，可：50%≤活動度之和＜75%，差：活動度之和＜50%，對比兩組患指功能優(yōu)良率。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，采用t 檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比描述，采用χ2檢驗；P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組指背復(fù)合組織缺損患者一般資料比較 兩組患者年齡、性別、Ⅰ期清創(chuàng)后至Ⅱ期手術(shù)時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P 均＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組指背復(fù)合組織缺損患者一般資料比較

3.2 兩組指背復(fù)合組織缺損患者皮瓣受區(qū)情況 兩組共92例患者，移植后2 周，1、3、6個月，1 年均進(jìn)行隨訪，皮瓣成活率100%，供區(qū)、受區(qū)切口均為Ⅰ期愈合。皮瓣外形、色澤滿意，無明顯腫脹，皮瓣兩點(diǎn)辨別感覺恢復(fù)至5～10mm，無明顯觸痛以及攣縮情況發(fā)生。

3.3 兩組指背復(fù)合組織缺損患者血清BALP 水平變化及骨性愈合時間比較 術(shù)后觀察組患者血清BALP 水平明顯高于對照組（P<0.05），兩組骨性愈合時間比較無明顯差異（P>0.05）。見表2。

表2 兩組指背復(fù)合組織缺損患者血清BALP 水平變化及骨性愈合時間比較（±s）

表2 兩組指背復(fù)合組織缺損患者血清BALP 水平變化及骨性愈合時間比較（±s）

注：對照組采用取髂骨植骨+帶尺側(cè)屈腕肌腱的尺動脈腕上皮支復(fù)合皮瓣移植治療；觀察組采用帶尺骨及尺側(cè)屈腕肌腱的尺動脈腕上皮支復(fù)合皮瓣移植術(shù)治療；BALP 為骨源性堿性磷酸酶

3.4 兩組指背復(fù)合組織缺損患者患指功能優(yōu)良率比較 經(jīng)TAM 法評定兩組患者肌腱總主動活動度，觀察組明顯高于對照組（P<0.05）。見表3。

表3 兩組指背復(fù)合組織缺損患者患指功能優(yōu)良率比較

4 討論

臨床手外傷多見，尤其伴有肌腱、骨皮質(zhì)缺損的創(chuàng)面，損傷嚴(yán)重，治療繁瑣，恢復(fù)欠佳[7]。對于骨瓣移植、肌骨瓣移植術(shù)，常見有帶旋前方肌的橈骨瓣、尺骨瓣治療舟骨陳舊骨折、游離腓骨瓣治療股骨頸骨折等，而對于近中節(jié)指骨缺損，傳統(tǒng)方法多為單純自體骨移植，但術(shù)后感染、壞死風(fēng)險較大[8]。

本研究觀察組采用帶尺骨及尺側(cè)屈腕肌腱的尺動脈腕上皮支復(fù)合皮瓣移植術(shù)對此類復(fù)合缺損的患指進(jìn)行移植修復(fù)。結(jié)果表明，觀察組患者患指功能優(yōu)良率明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。本研究方法設(shè)計的解剖學(xué)依據(jù)是基于帶骨質(zhì)的復(fù)合皮瓣中骨質(zhì)良好的血運(yùn)情況，骨間后動脈發(fā)自骨間總動脈，穿骨間膜后至前臂背側(cè)，行于尺側(cè)腕伸肌和小指伸肌之間，在尺骨莖突近側(cè)（2.5±0.5）cm 處與骨間前動脈腕背支形成恒定吻合，在尺骨莖突近側(cè)5cm 范圍內(nèi)，骨間后動脈向尺骨遠(yuǎn)段發(fā)出（3.0±0.8）cm 支骨膜支[9-10]。該設(shè)計既包括了部分尺骨，又?jǐn)y帶部分肌腱的復(fù)合游離皮瓣，具有單一供區(qū)、損傷小等優(yōu)勢。本研究隨訪結(jié)果顯示，皮瓣受區(qū)皮瓣外形、色澤滿意，無明顯腫脹，皮瓣兩點(diǎn)辨別感覺恢復(fù)至5～10mm，無明顯觸痛以及攣縮情況發(fā)生。這可能是因為尺動脈腕上皮支于尺側(cè)屈腕肌腱與尺骨間隙淺出后進(jìn)而分支，便于皮瓣同時包含部分尺骨及部分尺側(cè)屈腕肌腱，既未破壞屈腕功能，又不影響尺骨作為前臂旋轉(zhuǎn)軸的功能，且組織切取有限，未對前臂功能、負(fù)重產(chǎn)生決定性的影響。根據(jù)尺動脈腕上皮支穿出點(diǎn)為尺骨莖突水平的解剖特征，本研究術(shù)中皮瓣血管蒂選取尺動脈腕上皮支上行支，便于以尺骨干為骨質(zhì)供區(qū)。這樣，既可靈活設(shè)計皮瓣大小，又避免損傷尺骨莖突附近三角纖維軟骨復(fù)合體，避免腕關(guān)節(jié)副損傷[11]。皮瓣切取時需注意保護(hù)好攜帶的骨膜及腱膜，以免破壞血管交通支。

術(shù)后骨折愈合時，骨形成和骨吸收是兩個關(guān)鍵環(huán)節(jié)?；颊唧w內(nèi)BALP 活性可以較為直觀地反映骨骼的愈合能力[12]。BALP 處于較高水平，表明其成骨細(xì)胞處于活躍狀態(tài)，骨骼愈合能力相對較強(qiáng)[13]。本研究結(jié)果表明，觀察組患者血清BALP 水平明顯高于對照組（P<0.05），提示觀察組術(shù)后鈣吸收增強(qiáng)，骨骼愈合能力明顯更強(qiáng)。觀察組所用修復(fù)方式在很大程度上彌補(bǔ)了傳統(tǒng)修復(fù)方式的不足，其具有如下優(yōu)勢：其一，解剖上尺動脈腕上皮支比較恒定，變異較少，皮瓣設(shè)計時比較可靠，且皮瓣設(shè)計面積靈活，可制作微型皮瓣，適合修復(fù)手指組織缺損；其二，供區(qū)受區(qū)皮膚質(zhì)地、厚薄接近，術(shù)后外觀滿意；其三，必要時可同時切取前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)末支，既對前臂感覺影響有限，又可恢復(fù)患指感覺[14-15]。盡管改術(shù)式優(yōu)勢較多，但相對傳統(tǒng)術(shù)式，仍存在一定不足，如血管損傷、麻醉方式、皮瓣供區(qū)的選擇等。

總之，帶尺骨及尺側(cè)屈腕肌腱的尺動脈腕上皮支上行支皮瓣修復(fù)術(shù)為解決指背損傷同時伴有骨、肌腱、軟組織缺損的復(fù)合損傷提供了很好的解決辦法，為此類損傷患者臨床治療提供更好的選擇。