朱 林 郭 飛 1 蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院放射科，安徽省蚌埠市 233004；2 蚌埠醫(yī)學(xué)院研究生院； 3 蚌埠醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)影像學(xué)院醫(yī)學(xué)影像診斷教研室

肝門靜脈積氣(Hepatic portal venous gas，HPVG)是指由于各種原因?qū)е職怏w在門靜脈及其肝內(nèi)門靜脈分支異常積聚形成的影像學(xué)征象[1]?，F(xiàn)收集了1例老年患者腸系膜動脈栓塞繼發(fā)的HPVG綜合征報道如下。

1 病例資料

患者女性，79歲，1d余前無明顯誘因突發(fā)上腹部疼痛，呈持續(xù)性劇痛，呈刀割樣，并迅速蔓延至全腹，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，含膽汁，不含鮮血，嘔吐后腹痛無明顯緩解，無畏寒發(fā)熱，無肩背部及會陰部放射性疼痛。有高血壓及“消化道穿孔”手術(shù)史，否認(rèn)冠心病、糖尿病等慢性病史。專科檢查發(fā)現(xiàn)腹膨隆，腹部正中可見一長約15cm陳舊性手術(shù)瘢痕，未見胃腸型及蠕動波，未見淺表靜脈曲張，全腹肌緊張，呈板狀，全腹明顯壓痛，以上腹部為著，明顯反跳痛，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陽性，腸鳴音減弱，約1次/min，雙側(cè)腹股溝無異常。

該患者血液動力學(xué)不穩(wěn)定，生命體征為血壓85/54mmHg(1mmHg=0.133kPa)，心率120次/min，呼吸頻率19次/min。腫瘤蛋白芯片提示神經(jīng)元特異性烯醇化酶值為16.62μg/L，細(xì)胞角蛋白19片段值為43.71μg/L，鱗狀細(xì)胞癌抗原值為5.20μg/L。當(dāng)天于他院腹部X線提示右膈下可見游離氣體影。在急救評估中，進(jìn)行了全腹部CT檢查，CT掃描顯示心包積液(圖1a，白色三角形)、胸腔積液(圖1a，白色箭頭)及膈下游離氣體(圖1b，白色箭頭),門靜脈系統(tǒng)及其肝內(nèi)分支有大量氣體積聚(圖1c，白色箭頭)和腸積氣(圖1d，白色星號)，腸系膜上動脈口存在動脈粥樣硬化不完全性阻塞(圖1d，白色箭頭)。

圖1 患者腹部CT圖像

考慮到臨床情況(感染性休克、腸系膜動脈栓塞伴腸壞死、小腸穿孔、彌漫性腹膜炎)，患者接受了緊急手術(shù)。在手術(shù)過程中，對腹部進(jìn)行了探查，術(shù)中見腹腔內(nèi)有暗褐色渾濁臭味液體約1 500ml，吸盡積液，探查見全部結(jié)腸呈蒼白暗灰色，全小腸呈發(fā)黑缺血表現(xiàn)，蠕動差，部分壞疽穿孔，考慮患者腸系膜血管栓塞伴腸管壞死，壞死范圍大，術(shù)中已出現(xiàn)休克癥狀，該患者無生還可能。

2 討論

HPVG首次描述由Wolfe等人于1955年的壞死性小腸結(jié)腸炎新生兒發(fā)現(xiàn)，是一種影像學(xué)征象，定義為肝周圍管狀區(qū)域衰減減少，標(biāo)志著嚴(yán)重的腹部疾病，其死亡率高達(dá)75%[2-4]，因此，早期診斷、手術(shù)的必要性和時機對HPVG來說是至關(guān)重要[1，5]，該病最常見原因是腸缺血和(或)壞死[5-7]。據(jù)文獻(xiàn)報道，由于腸系膜上動脈閉塞或非閉塞性腸系膜缺血引起的嚴(yán)重腸系膜缺血可導(dǎo)致腸壞死，并與高死亡率相關(guān)[8]。此次研究發(fā)現(xiàn)，該患者為腸系膜動脈非閉塞性栓塞伴腸壞死繼發(fā)肝門靜脈積氣。

據(jù)文獻(xiàn)報道，CT在HPVG診斷中被認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn)，因為其具有檢測相關(guān)病理的優(yōu)勢[3，5]。該疾病的發(fā)病機制為肝門靜脈中的氣體隨著血流被輸送到肝臟邊緣，CT成像上主要表現(xiàn)在Glisson囊2cm以內(nèi)的肝實質(zhì)內(nèi)，特別是在肝左葉[3，5]，同時，HPVG須與位于中央肝實質(zhì)的肝內(nèi)膽管積氣相區(qū)別[5]。Wang等人[3]報道，急診剖腹手術(shù)是確認(rèn)和治療腸壞死的一種可能選擇。本次研究中的1例患者年齡較大，CT檢查發(fā)現(xiàn)門靜脈系統(tǒng)及其肝內(nèi)分支具有大量氣體積聚、膈下游離氣體及腸積氣，同時伴有大量心包積液，考慮該患者發(fā)病急且血液動力學(xué)不穩(wěn)定，因此接受了緊急手術(shù)，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)全部結(jié)腸呈蒼白暗灰色、全小腸呈發(fā)黑缺血表現(xiàn)，蠕動差，壞死范圍大，患者一般情況不良。

總之，腸系膜動脈栓塞伴腸壞死是一種罕見的臨床急癥。在患者伴有危險因素及典型的腹部體征時，臨床對這種情況應(yīng)高度懷疑。HPVG是重要的影像學(xué)征象，通常表明存在腸系膜缺血和隨之而來的腸壞死。腹部體征及CT檢查有利于發(fā)現(xiàn)疾病和評估預(yù)后，該疾病影像學(xué)征象的普遍認(rèn)識可能有助于臨床醫(yī)生早期診斷和干預(yù)。