洪 恩 馬玉琴

廣州市黃埔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科 (廣東 廣州 510700)

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)主要指妊娠囊著床于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕處，該部位肌壁薄且存在較多纖維組織，一旦妊娠可引起子宮破裂、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，威脅患者生命安全[1]。目前，臨床治療CSP方法較多，如外科手術(shù)、藥物治療等，但前者創(chuàng)傷較大，且對(duì)生育功能造成一定影響，故對(duì)于陰道流血少、妊娠包塊未破裂等輕癥患者多推薦藥物治療。甲氨蝶呤屬于常用藥物之一，可抑制滋養(yǎng)細(xì)胞生長(zhǎng)，破壞絨毛組織，促使其壞死、脫落，從而終止妊娠[2]。但該藥單用起效慢，療效欠佳。米非司酮是常用抗早孕藥物，可加快絨毛、蛻膜組織壞死，并調(diào)節(jié)機(jī)體孕激素水平，促使孕酮喪失生理活性，抑制胚胎發(fā)育[3]。本研究旨在分析米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤治療CSP患者的臨床效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年11月至2019年11月于我院治療的76例CSP患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各38例。對(duì)照組年齡23～37歲，平均年齡(31.25±3.74)歲；孕次2～5次，平均孕次(3.34±0.35)次；停經(jīng)時(shí)間32～48d，平均停經(jīng)時(shí)間(41.36±2.59)d。觀察組年齡24～38歲，平均年齡(31.28±3.75)歲；孕次2～4次，平均孕次(3.31±0.32)次；停經(jīng)時(shí)間31～49d，平均停經(jīng)時(shí)間(41.38±2.61)d。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。兩組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：存在剖宮產(chǎn)史；超聲顯示瘢痕妊娠部位孕囊尚未破裂，無內(nèi)出血現(xiàn)象；孕周小于8周；患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴隨嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病；對(duì)本研究用藥過敏；肝腎功能障礙；合并惡性腫瘤；中途退出者。

1.2 方法對(duì)照組予以注射用甲氨蝶呤(輝瑞公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20140205)治療，于超聲引導(dǎo)下囊內(nèi)注射25mg/次，1次/d。觀察組加用米非司酮片(湖北葛店人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20033551)治療，50mg/次，2次/d。兩組均持續(xù)用藥14d，并隨訪3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)(1)臨床相關(guān)指標(biāo)：記錄兩組月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、包塊消失時(shí)間、血β-人絨毛促性腺激素(β-HCG)轉(zhuǎn)陰時(shí)間。(2)性激素水平：于隨訪3個(gè)月后，于患者經(jīng)期第3d，抽取空腹時(shí)靜脈血，離心10min，2500r/min，取得上清液后，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)雌二醇(E2)、卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)及抗苗勒氏管激素(AMH)水平。(3)不良反應(yīng)：惡心、腹瀉、口腔潰瘍。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以“±s”表示，用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床相關(guān)指標(biāo)觀察組血β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、包塊消失時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)對(duì)比(±s, d)

表1 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)對(duì)比(±s, d)

組別 血β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間 月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間 包塊消失時(shí)間觀察組(n=38) 35.34±5.19 53.47±6.29 38.46±4.57對(duì)照組(n=38) 43.76±6.85 61.18±7.56 45.82±5.63 t 6.040 4.833 6.257 P 0.000 0.000 0.000

2.2 性激素水平觀察組治療后E2、AMH水平低于對(duì)照組，F(xiàn)SH、LH水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組性激素水平對(duì)比(±s)

表2 兩組性激素水平對(duì)比(±s)

組別 E2(pmol/L) FSH(mIU/mL) LH(mIU/mL) AMH(ng/mL)觀察組(n=38) 104.69±20.73 9.18±2.19 9.57±2.34 3.28±0.73對(duì)照組(n=38) 125.34±22.85 7.04±2.04 5.98±2.17 3.94±0.85 t 4.126 4.408 6.935 3.631 P 0.000 0.000 0.000 0.001

2.3 不良反應(yīng)對(duì)照組出現(xiàn)3例惡心、1例腹瀉、1例口腔潰瘍，不良反應(yīng)發(fā)生率為13.16%(5/38)；觀察組出現(xiàn)1例腹瀉、2例口腔潰瘍，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.89%(3/38)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.140，P=0.455)。

3 討 論

剖宮產(chǎn)會(huì)對(duì)患者子宮肌層及內(nèi)膜造成一定損傷，在愈合過程中受多種因素影響，形成瘢痕組織。子宮瘢痕組織血管眾多、血流豐富，且易受人體絨毛侵襲，當(dāng)受精卵著床在該部位時(shí)則形成CSP，若不及時(shí)處理，隨著妊娠組織發(fā)育增大會(huì)侵入子宮血管，造成血管破裂，誘發(fā)陰道不規(guī)則出血等癥狀[4]。甲氨蝶呤屬于抗代謝藥物，可阻止二氫葉酸還原，減少四氫葉酸生成，從而干擾DNA、蛋白質(zhì)等合成，阻斷滋養(yǎng)細(xì)胞增殖[5]。同時(shí)，該藥可破壞絨毛組織，促使胚胎停止發(fā)育，并逐漸壞死、脫落，且經(jīng)囊內(nèi)注射進(jìn)一步提高局部藥物濃度，增強(qiáng)治療效果。但該藥單用起效較慢，大劑量使用則增大不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。

血β-HCG是一種糖蛋白，其由胎盤滋養(yǎng)組織分泌，當(dāng)受精卵著床后血清內(nèi)β-HCG水平迅速升高，常用于判斷是否妊娠，通過監(jiān)測(cè)其恢復(fù)正常時(shí)間，可了解終止妊娠狀況[6]。E2、AMH、FSH、LH屬于常見的性激素指標(biāo)，前兩者水平偏高提示卵巢儲(chǔ)備功能降低、排卵能力差，后兩者水平偏低可判斷卵巢發(fā)育欠佳。本研究結(jié)果顯示，觀察組血β-HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間及包塊消失時(shí)間短于對(duì)照組，E2、AMH水平低于對(duì)照組，F(xiàn)SH、LH水平高于對(duì)照組，兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，表明米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤治療CSP效果顯著，可加快月經(jīng)恢復(fù)，促進(jìn)β-HCG轉(zhuǎn)陰，并調(diào)節(jié)機(jī)體性激素水平，降低對(duì)生育功能的影響。阮璐璐[7]研究顯示，甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療CSP可加快血β-HCG轉(zhuǎn)陰，促進(jìn)體內(nèi)病灶消失，縮短月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間，安全可靠，與本研究結(jié)果相類似。米非司酮是一種孕激素受體拮抗藥物，可結(jié)合孕激素受體，抑制其發(fā)揮作用，促使高濃度孕激素受體的脫膜組織發(fā)生變性、壞死，從而阻斷絨毛血供，致使胚胎發(fā)育停止[8]。同時(shí)，該藥可破壞滋養(yǎng)細(xì)胞，將死胎引至宮外，加快妊娠終止。兩藥聯(lián)合后可通過不同機(jī)制發(fā)揮滋養(yǎng)細(xì)胞抑制作用，促使胚胎變性、壞死，增強(qiáng)終止妊娠效果。

綜上所述，米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤改善CSP患者終止妊娠效果，加快月經(jīng)恢復(fù)，促使血β-HCG快速轉(zhuǎn)陰，且利于改善性激素狀況，值得臨床積極推廣。