周永鋼 薛 鵬 張瑩坤

1.柘城中醫(yī)院影像科 (河南 柘城 476200)

2.鄭州市人民醫(yī)院影像科 (河南 鄭州 450000)

3.柘城中醫(yī)院內(nèi)科 (河南 柘城 476200)

子宮內(nèi)膜癌是婦科常見惡性腫瘤之一，目前該疾病發(fā)病率成穩(wěn)步上升趨勢(shì)，且其預(yù)后取決于總體分期、宮頸間質(zhì)、組織學(xué)分級(jí)等諸多因素[1]。故早期合理的診斷以盡早予以合理的手術(shù)方法是延長(zhǎng)生存期的關(guān)鍵。因病理組織學(xué)檢查創(chuàng)傷較大且重復(fù)性較差等缺陷而限制其作為診斷該疾病的首選方法，隨著影像技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，其因重復(fù)性好且創(chuàng)傷小的特點(diǎn)成為當(dāng)前疾病診斷不可或缺的檢查方式[2]。目前臨床多采用磁共振彌散加權(quán)成像(DWI)和MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描(DCEMRI)，其中DWI是以水分子運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)，以提供肌層浸潤(rùn)深度等信息參數(shù)[3]，但其組織結(jié)構(gòu)分辨率不高。DCE-MRI是通過(guò)觀察對(duì)比劑在血管內(nèi)分布量、分布時(shí)間及清除速度以獲取信息參數(shù)的方法[4]，但動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描影響因素復(fù)雜，易導(dǎo)致結(jié)合帶顯示缺失，以往兩種方式單獨(dú)應(yīng)用較多，聯(lián)合應(yīng)用相對(duì)較少，或許將兩者聯(lián)合可取長(zhǎng)補(bǔ)短?；诖耍狙芯繉⑻接慏WI聯(lián)合DCE-MRI在子宮內(nèi)膜癌中的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬同意，選取2017年1月至2019年12月我院收治的132例子宮內(nèi)膜病變患者為研究對(duì)象，以不規(guī)則陰道流血為主要表現(xiàn)，排除其他部位惡性腫瘤，近期服用過(guò)甾體類激素藥物。其中年齡38～70歲，平均年齡(56.85±5.69)歲；體質(zhì)量22～24kg/m2，平均體質(zhì)量(22.48±0.28)kg/m2；病程2～20個(gè)月，平均病程(7.28±2.69)個(gè)月。

1.2 方法MRI掃描儀(Philips Achieva 1.5T)及配套腹部相控陣表面線圈。檢查前1d患者半流質(zhì)飲食，檢查前12h服用緩瀉藥物，減少檢查過(guò)程中的偽影，檢查前適量飲水確保膀胱充盈。

DWI掃描：?jiǎn)未渭ぐl(fā)SE-EPI序列TR/TE為1500ms/63.2ms，層厚和層距分別為6、1.5mm；b值為800、1000s/mm2，掃描結(jié)束后自動(dòng)生成ADC圖。

DCE-MRI掃描：以3D-THRIVE序列行軸位DCE-MRI，TR/TE：5.32ms/1.85ms；矩陣：134×256；FOV：380mm×380mm；翻轉(zhuǎn)角：15°；NEX1：1mm ；層厚：1mm；層距：1mm。然后靜脈注射劑量0.1～0.2mL/kg體質(zhì)量Gd-DTPA，予以生理鹽水15mL沖管，進(jìn)行5個(gè)動(dòng)態(tài)掃描后注入對(duì)比劑，獲取動(dòng)態(tài)掃描數(shù)據(jù)發(fā)送值工作站，獲取圖像信息。

圖像采集均由2名高年資影像學(xué)醫(yī)師進(jìn)行，最終圖像結(jié)果由1名經(jīng)驗(yàn)高年資主治醫(yī)師綜合判定。

1.3 觀察指標(biāo)以病理結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，比較DWI、DCEMRI及兩者聯(lián)合在子宮內(nèi)膜癌診斷中的敏感性、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值以及子宮內(nèi)膜癌術(shù)前分期情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)全部錄入SPSS 22.0軟件中分析，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，與“金標(biāo)準(zhǔn)”一致性采用Kappa值，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病理結(jié)果以病理結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，132例子宮內(nèi)膜病變患者中，子宮內(nèi)膜癌108例，占108/132(81.82%)，子宮內(nèi)膜良性病變24例，占24/132(18.18%)。

2.2 單獨(dú)檢查與聯(lián)合檢查診斷結(jié)果對(duì)比以病理結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，108例子宮內(nèi)膜癌中，DWI掃描：102例陽(yáng)性，6例陰性；DCE-MRI掃描：101例陽(yáng)性，7例陰性；DWI聯(lián)合DCE-MRI：106例陽(yáng)性，2例陰性。24例子宮內(nèi)膜良性病變中，DWI掃描：4例陽(yáng)性，20例陰性；DCE-MRI掃描：3例陽(yáng)性，21例陰性；DWI聯(lián)合DCE-MRI：1例陽(yáng)性，23例陰性。見表1。

表1 單獨(dú)檢查與聯(lián)合檢查診斷結(jié)果對(duì)比(例)

2.3 單獨(dú)與聯(lián)合檢查診斷效能對(duì)比DWI聯(lián)合DCE-MRI敏感性(98.15%)、特異性(95.83%)、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(99.07%)及陰性預(yù)測(cè)值(92.00%)分別較DWI掃描(94.44%、83.33%、96.23%、73.92%)和DCE-MRI掃描(93.52%、87.50%、97.12%、75.00%)高(P＜0.05)，且與“金標(biāo)準(zhǔn)”的一致性好(Kappa值=0.925，P＜0.05)，見表2。

表2 單獨(dú)與聯(lián)合檢查診斷效能對(duì)比[%(n)]

2.4 單獨(dú)與聯(lián)合檢查對(duì)子宮內(nèi)膜癌術(shù)前分期診斷對(duì)比DWI聯(lián)合DCE-MRI對(duì)子宮內(nèi)膜癌術(shù)前分期診斷分期符合率較單獨(dú)檢查高(P＜0.05)，見表3。

表3 單獨(dú)與聯(lián)合檢查對(duì)子宮內(nèi)膜癌術(shù)前分期診斷對(duì)比[n(%)]

3 討 論

目前對(duì)于子宮內(nèi)膜癌發(fā)病原因尚未明確，其中主要高危因素包括內(nèi)源性因素(肥胖、絕經(jīng)延遲等)和外源性因素(放療、外源性雌激素應(yīng)用等)[5]。其早期無(wú)明顯癥狀，晚期可轉(zhuǎn)移至腹腔，長(zhǎng)期腫瘤消耗可導(dǎo)致全身衰竭表現(xiàn)。手術(shù)是治療該疾病的主要手段，但因患者的治療方法和預(yù)后情況與多種因素有關(guān)，除手術(shù)治療之外還需結(jié)合病情輔以放化療等[6]。診斷性刮宮活檢雖然可判斷病理類型，但其存在盲目性且無(wú)法準(zhǔn)確判斷腫瘤擴(kuò)散范圍、深度等高危因素，故影像學(xué)檢查在該疾病診斷中具有重要意義。

DCE-MRI是順磁性對(duì)比劑經(jīng)血管注入后組織T1時(shí)間縮短的MRI技術(shù)，是以各種組織血液供應(yīng)和供應(yīng)來(lái)源差異為原理，觀察對(duì)比劑在不同組織中的分布量、清除速度以及分布時(shí)間的差別，定量反映腫瘤血管微循環(huán)情況，以評(píng)價(jià)腫瘤的生物學(xué)特性。但由于動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描影響因素復(fù)雜，易導(dǎo)致結(jié)合帶顯示缺失，進(jìn)而無(wú)法準(zhǔn)確判斷腫瘤是否侵犯肌層等情況，而影響診斷價(jià)值。DWI是以活體水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)為原理的無(wú)創(chuàng)性影像學(xué)檢查方法，因不同病理狀態(tài)下，水分子運(yùn)動(dòng)受彌散系數(shù)影響，其可通過(guò)施加擴(kuò)散敏感梯度場(chǎng)前后組織發(fā)生分信號(hào)強(qiáng)度變化，精確檢測(cè)水分子運(yùn)動(dòng)微小變化情況，采集清晰圖像以定位病灶，能夠彌補(bǔ)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描時(shí)結(jié)合帶顯示缺失而對(duì)診斷效能造成的影響。同時(shí)DCE-MRI的高組織結(jié)構(gòu)分辨率又可彌補(bǔ)DWI組織結(jié)構(gòu)分辨率相對(duì)較差的特點(diǎn)。兩者聯(lián)合取長(zhǎng)補(bǔ)短，在準(zhǔn)確反映組織微循環(huán)血流灌注情況下，又能提供更加可靠的影像學(xué)圖像，進(jìn)而提高對(duì)子宮內(nèi)膜癌的診斷價(jià)值[7-8]。

本研究中，以病理結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，132例子宮內(nèi)膜病變患者中，子宮內(nèi)膜癌108例，占108/132(81.82%)，子宮內(nèi)膜良性病變24例，占24/132(18.18%)；且DWI聯(lián)合DCE-MRI敏感性(98.15%)、特異性(95.83%)、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(99.07%)及陰性預(yù)測(cè)值(92.00%)均較DWI掃描、DCE-MRI掃描單獨(dú)檢查高(P＜0.05)，提示與DWI、DCE-MRI單一檢測(cè)相比，兩者聯(lián)合檢測(cè)可提高對(duì)子宮內(nèi)膜癌的診斷效能。分析原因：DCE-MRI可通過(guò)任意角度斷層形成三維重建圖像，以準(zhǔn)確定位和直接觀察腫瘤病灶特點(diǎn)。同時(shí)因良惡性病變組織在間隙結(jié)構(gòu)、血管通透性、局部微循環(huán)等方面存在明顯差異，DCE-MRI可精確判斷病灶強(qiáng)化程度以提高其診斷效能。另外，在不同病理狀態(tài)下，彌散系數(shù)、生物膜等因素會(huì)對(duì)水分子運(yùn)動(dòng)造成不同程度的影響，其表現(xiàn)出的圖像也存在差異。子宮內(nèi)膜癌細(xì)胞密度高且排列緊密，進(jìn)而使細(xì)胞內(nèi)外水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)受到一定程度的限制，DWI正是以水分子布朗運(yùn)動(dòng)為基本原理，利用擴(kuò)散敏感梯度前后組織之間不同信號(hào)強(qiáng)度變化，檢測(cè)組織中水分子擴(kuò)散狀態(tài)，從細(xì)胞分子水平上反映微觀結(jié)構(gòu)特點(diǎn)和變化情況，獲取細(xì)胞形態(tài)、細(xì)胞通透性和不同信號(hào)的圖像，與DCE-MRI聯(lián)合不僅從形態(tài)上、大小等獲取三維重建圖像，還可通過(guò)細(xì)胞中水分子運(yùn)動(dòng)狀態(tài)反映腫瘤細(xì)胞內(nèi)部情況，進(jìn)而提高對(duì)子宮內(nèi)膜癌的診斷效能。且DWI聯(lián)合DCE-MRI診斷與“金標(biāo)準(zhǔn)”診斷結(jié)果一致性高(Kappa值=0.925，P＜0.05)，進(jìn)一步表明聯(lián)合診斷價(jià)值高，這與張梅芳等[9]的研究結(jié)果相符。

本研究中，DWI聯(lián)合DCE-MRI對(duì)子宮內(nèi)膜癌術(shù)前分期診斷分期符合率較單獨(dú)檢查高(P＜0.05)，說(shuō)明DWI聯(lián)合DCE-MRI可提高對(duì)子宮內(nèi)膜癌術(shù)前分期的診斷。分析原因：惡性腫瘤細(xì)胞繁殖速度相對(duì)良性腫瘤細(xì)胞的繁殖速度快，且單位體積內(nèi)細(xì)胞數(shù)量相對(duì)較多，進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞外容積變小，使得水分子彌散運(yùn)動(dòng)受到一定程度的限制，進(jìn)而在DWI圖像上表現(xiàn)為高信號(hào)，使腫瘤病灶和周圍組織形成明顯的對(duì)比，在廣義上的功能呈像可彌補(bǔ)DCE-MRI從形態(tài)學(xué)上觀察子宮內(nèi)膜分期的不足，但組織結(jié)構(gòu)分辨率相對(duì)較差。在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描中，因通過(guò)觀察癌組織和周圍肌層存在的血供差異，則在DCE-MRI圖像上癌組織和肌層的信號(hào)反差較大，其強(qiáng)化程度較周圍正常組織低，故延遲其較為明顯，進(jìn)而可清晰顯示范圍及邊緣，以提高組織結(jié)構(gòu)分辨率，兩者優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，以提高對(duì)子宮內(nèi)膜癌分期的判斷，這與張敏等[10]的研究結(jié)果相符。

綜上所述，DWI聯(lián)合DCE-MRI可提高對(duì)子宮內(nèi)膜癌的診斷價(jià)值，為術(shù)前癌癥分期提供依據(jù)，值得進(jìn)一步推廣。